Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 13. mars 2013 tilsyn med Bergen ungdomssenter (BUS). Tilsynet omfatta gjennomgang av styringssystemet ved Bergen ungdomssenter, jf. forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barnevernsinstitusjonar §§ 10 og 12.

Rapporten gjer greie for dei funn og vurderingar som Fylkesmannen har gjort i perioden frå november 2011 og fram til februar 2013.

Konklusjonen er at styringa og leiinga ved Bergen ungdomssenter har fleire alvorlege manglar. Dette fører til stor risiko for svikt i behandlingstilbodet, omsorgstilbodet og rettstryggleiken til bebuarane. Vi set eit stort spørsmålsteikn ved om institusjonen blir driven etter dei faglege prinsippa som er forventa i høve målgruppa på institusjonen. Vi stiller og spørsmål om kva kultur som pregar BUS.

Det er gitt 7 avvik ved tilsynet.

Avvik 1

Det faglege ansvar for avgjerd og gjennomføring av tvang er uklart for fleire tilsette.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 12a.

Avvik 2

Institusjonen har ikkje alltid nok personell med tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheter innanfor fagområdet (MultifunC) slik institusjonen er forventa å ha i høve til målgruppe og målsetting.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 5 som gjeld krav til bemanning og kompetanse og § 12c og kvalitetsforskrifta § 5 som gjeld krav til bemanning og dei tilsette sin kompetanse.

Behovet må ein også sjå i samanheng med institusjonen sine oppgåver og målgruppe, målsetting og metodikk jf. internkontrollforskrifta § 12a.

Avvik 3

Leiinga legg ikkje til rette for at tilsette og bebuarane får medverke.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 9 som gjeld bebuars medverknad og § 12d og e.

Avvik 4

Institusjonen har ikkje gjennomført risikovurderingar og skaffa seg oversikt over kor det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av lovkrav, sjølv om det ligg føre ein svært vanskeleg situasjon ved institusjonen.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 12 f.

Avvik 5

Leiinga har ikkje i tilstrekkeleg grad brukt eigen kunnskap, klagar, tilbakemelding frå tilsette og bebuarar og tilbakemelding frå tilsynsmyndigheita til å justere eigen verksemd. Dette fører til at rettstryggleiken til bebuarane ikkje blir ivareteke på ein tilfredsstillande måte og at institusjonen ikkje blir drifta etter dei faglege prinsippa som er forventa i høve målgruppa.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 12f.

Avvik 6

Institusjonen sikrar ikkje i alle situasjonar at teieplikta blir ivareteke.

Avvik frå: Lov om barneverntenester § 6-7 og internkontrollforskrifta § 12g.

Avvik 7

Praksis for utarbeiding av tvangsprotokollar er ikkje i samsvar med lovkrav og institusjonen sine skriftlege rutinar.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 12g

Frist for tilbakemelding om plan for å rette avvika blir sett til 21. mai 2013.

Helga Arianson
Fylkeslege
Vibeke Herskedal
seniorrådgjevar

 

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor inga underskrift.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Bergen ungdomssenter 13. mars 2013. Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn etter barnevernlova § 2-3 fjerde ledd, jf. § 2-3b. Formålet med tilsynet er å vurdere om leiinga ved Bergen ungdomssenter tek hand om krav i lovgjevinga gjennom si styring (internkontroll).

Tilsynet vart utført på bakgrunn av

  • Anonymt brev frå tilsette ved institusjonen datert 4.2.13
  • Gjennomgang av 297 tvangsprotokollar i 2012
  • 5 klagar motteke frå ungdom på institusjonen i 2012
  • Gjennomgang av 60 tvangsprotokollar i 2013
  • 8 klager motteke frå ungdom på institusjonen i 2013
  • Informasjon motteke etter individtilsyn november 2011, 4 individtilsyn i 2012 og ein systemrevisjon
  • Informasjon motteke etter 1 individtilsyn i 2013
  • Samtalar med ungdom på telefon og ved tilsynsbesøk
  • Telefon frå pårørande
  • Bufetat, region vest sin rapport frå oppfølging av statleg barnevernsinstitusjon 2012

2. Omtale av verksemda

Bergen ungdomssenter er ein regional institusjon med til saman 6 døgnplassar og 6 heimebaserte plassar. Det er Bufetat som eig institusjonen. Målgruppa er ungdom i alderen 14-18 år med alvorlege åtferdsvanskar og høg risiko for negativ utvikling og åtferd, plassert etter §§ 4-24 eller 4-26. Institusjonen arbeidar etter modellen Multifunksjonell behandling i institusjon og nærmiljø (MultifunC). Behandlinga er tidsavgrensa og femnar både om opphald på institusjon og ein oppfølgingsperiode etter utflyttinga.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt den 6.2.2013 og innkalling til møte blei sendt 7. mars 2013 på epost. Brev med same innhald blei ettersendt den 8. mars 2013.

Tilsynsmøte blei gjennomført på Statens hus den 13. mars 2013.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfattar gjennomgang av styringssystemet ved Bergen ungdomssenter, jf. forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barnevernsinstitusjonar §§ 10 (krav til internkontroll) og 12 (innhald i internkontrollen). Vi såg spesielt etter at

  • ansvar for avgjerd og gjennomføring av tvang var klart
  • institusjonen har nok personell med tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheter
  • ivaretaking og kunnskap om teieplikta
  • det er lagt til rette for at tilsette og bebuarane medverkar
  • det er gjennomført risikovurderingar og skaffa seg oversikt over kor det er fare for svikt
  • kunnskap om eigen institusjon, tilbakemelding frå tilsette og bebuarar og tilbakemelding frå tilsynsmyndigheit blir brukt til å justere eigen verksemd
  • praksis og rutinar på viktige områder er kjent og blir følgde

5. Funn, vurderingar og konklusjonar

Den direkte årsaka til tilsynet var brevet frå dei tilsette om kritikkverdige forhold ved institusjonen. Dette førte til at Fylkesmannen gjorde val om gjennomgang av all informasjon og kunnskap som vi hadde om institusjonen frå 2012 og til no. Gjennomgangen av tvangsprotokollane, klagane, tidlegare tilsyn og anna informasjon var gjort i forkant av møtet (jf. kap.1). Formålet med møtet var å gjera greie for dei funn og vurderingar som Fylkesmannen har gjort og forsikre oss om at faktagrunnlaget er rett.

Ansvar og mynde ved bruk av tvang

I tvangsprotokollane er det til saman over 50 personar som har skrive under vedtaka. Leiar har ikkje alltid signert. Dette, saman med samtalar med dei tilsette, gjer at ansvaret for kven som har mynde til å fatta ulike typar vedtak er uklart.

Teieplikt

I brevet frå tilsette er det mange situasjonar som er så konkret gjort greie for, at dei blir vurdert som truverdige. Fordi postkassa blei øydelagt for fleire månader sidan, har posten vore handtert på ein måte som ikkje sikra teieplikta. Ungdom har fått tilgang til informasjon om andre ungdommar som dei ikkje skulle hatt.

Ved samtalar og i klagar går det fram at fleire har fått utlevert informasjon frå tilsette om andre ungdommar ved institusjonen

Tilstrekkeleg kompetanse

BUS har ansvaret for barn og unge med særleg alvorlege åtferdsvanskar. Institusjonen skal arbeide etter metoden Multifunksjonell behandling (MultifunC). Dette føreset personell med særskilt kompetanse. I samtale med ungdom, tilhøve som kjem fram av tvangsprotokollane og opplysningar i brev frå tilsette og telefon frå føresette får vi vite om ein svært utrygg situasjon der dei vaksne ikkje har kontroll. Vi har fått konkret informasjon om situasjonar der tilsette ikkje har autoritet og at ungdommen har tatt over kontrollen.

Vi har derfor grunn til å tro at personellsituasjonen ved institusjonen i periodar ikkje har vore forsvarleg ved at det ikkje alltid har vore tilstrekkelig kompetanse og stabil bemanning på institusjonen. Dette gjeld særleg siste del av 2012 og starten av 2013. Dette gjeld både kompetansen til den enkelte tilsette som har vore på jobb og på tal tilsette. Institusjonen sin behandlingsmetode MultifunC saman med ei krevjande ungdomsgruppe stiller krav til nettopp dette.

Medverknad frå tilsette, ungdom og pårørande

I klagar og samtalar med ungdom fortel dei om ei leiing som er fjern og vanskeleg å kome i kontakt med.

Tilsette har gjeve opplysningar om at dei ikkje når fram med sine synspunkt og at leiinga vert opplevd lite til stades. Tilsette melder og at leiinga ikkje har tatt det ansvaret som er forventa, og dei har gjeve uttrykk for manglande kommunikasjon.

Sett i samanheng og over tid blir dette tydeleg og svært alvorleg.

Risiko for svikt

På tross av ein vedvarande vanskeleg situasjon (over fleire månader) har leiinga ikkje gjennomført ei vurdering av område det er risiko for at svikt kan oppstå og kva kompenserande tiltak som burde vore sett i verk ved BUS.

Praksis er ikkje i samsvar med skriftlege rutinar og lovkrav Tvangsprotokollane blir ferdigstilt lang tid etter hendinga har skjedd. Tvangsprotokollane blir ikkje lagt fram for bebuarane. Tvangsprotokollane manglar underskrifter frå tilsette/leiar.

Tvangsprotokollane manglar grunngjevingar (for eksempel urinprøver) og det fører til at det ikkje går fram om tvangen er naudsynt eller i samsvar med regelverket.

Manglande samtykke ved urinprøvetaking for bebuar plassert etter § 4-26. Manglande delegasjon ved kroppsvisitasjon.

Klagar frå ungdom

Fylkesmannen registrerar eit aukande tal klager frå bebuarane. I fem av klagene frå 2013 er det konkludert med lovbrot.

Fylkesmannen har fleire gonger purra på institusjonen for å få sendt over klage frå ungdommane.

Eksempel på kva klagene inneheld:

  • Opplysningar etter samtale med bebuaren om at tilsette snakkar nedlatande til dei
  • Det er fleire eksempel på uakseptabel språkbruk frå tilsette som fleire ungdommar har tatt opp.
  • Ungdommar opplever leiinga som fråverande i avdelingane og i forhold til kontakt med bebuarane
  • Ungdommane gjev uttrykk for at tilsette behandlar dei ulikt der situasjonen tilseier at dei kan handsamast likt
  • Tilsette hindrar ungdomane i å kontakte Fylkesmannen
  • Ungdom har gitt uttrykk for usikkerhet om institusjonen sine reglar og system for belønning.

Leiinga si gjennomgang

Leiinga har ikkje i tilstrekkeleg grad brukt eigen kunnskap, tilbakemelding frå tilsette og bebuarar, klagar og tilbakemelding frå tilsynsmyndigheita til å justere eigen verksemd.

Fylkesmannen har sett at institusjonen ikkje klarer å følgje opp dei meldingane som vert gjeve i tilsynsrapportane. Vi opplever å ha ein god dialog med institusjonen, – våre konklusjonar er det gjeve tilslutning til, men brot på rettigheitsforskrifta har institusjonen likevel ikkje klart å rette opp.

Samla vurdering

Den samla informasjonen som Fylkesmannen har om institusjonen er av ein slik karakter at

vi meiner at styringa og leiinga ved Bergen ungdomssenter har fleire alvorlege manglar. Dette gjer at vi meiner at det er for stor risiko for svikt i behandlingstilbodet, omsorgstilbodet og rettstryggleiken til bebuarane. Vi stiller spørsmål ved om institusjonen blir driven etter dei faglege prinsippa som er forventa i høve målgruppa på institusjonen. Vi stiller og spørsmål

om kva kultur som pregar BUS.

Konklusjonar

På bakgrunn av det som kjem fram over har vi konkludert med følgjande avvik:

Avvik 1

Det faglege ansvar for avgjerd og gjennomføring av tvang er uklart for fleire tilsette.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 12a.

Avvik 2

Institusjonen har ikkje alltid nok personell med tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheter innanfor fagområdet (MultifunC) slik institusjonen er forventa å ha i høve til målgruppe og målsetting.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 5 som gjeld krav til bemanning og kompetanse og § 12c og kvalitetsforskrifta § 5 som gjeld krav til bemanning og dei tilsette sin kompetanse.

Behovet må ein også sjå i samanheng med institusjonen sine oppgåver og målgruppe, målsetting og metodikk jf. internkontrollforskrifta § 12a.

Avvik 3

Leiinga legg ikkje til rette for at tilsette og bebuarane får medverke.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 9 som gjeld bebuars medverknad og § 12d og e.

Avvik 4

Institusjonen har ikkje gjennomført risikovurderingar og skaffa seg oversikt over kor det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av lovkrav, sjølv om det ligg føre ein svært vanskeleg situasjon ved institusjonen.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 12 f.

Avvik 5

Leiinga har ikkje i tilstrekkeleg grad brukt eigen kunnskap, klagar, tilbakemelding frå tilsette og bebuarar og tilbakemelding frå tilsynsmyndigheita til å justere eigen verksemd. Dette fører til at rettstryggleiken til bebuarane ikkje blir ivareteke på ein tilfredsstillande måte og at institusjonen blir ikkje drifta etter dei faglege prinsippa som er forventa i høve målgruppa.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 12f.

Avvik 6

Institusjonen sikrar ikkje i alle situasjonar at teieplikta blir ivareteke.

Avvik frå: Lov om barneverntenester § 6-7 og internkontrollforskrifta § 12g.

 

Avvik 7

Praksis for utarbeiding av tvangsprotokollar er ikkje i samsvar med lovkrav og institusjonen sine skriftlege rutinar.

Avvik frå: Internkontrollforskrifta § 12g

6. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barns rettar av 20. november 1989
  • Lov om barneverntenester av 17. juli 1992 nr. 100
  • Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjonar
  • Forskrift om rettar og bruk av tvang under opphald i barnevernsinstitusjon
  • Forskrift om krav til kvalitet i barnevernsinstitusjonar
  • Forskrift om tilsyn med barn i barnevernsinstitusjonar for omsorg og behandling

7. Dokumentunderlag

  • Tvangsprotokollar – 297 for 2012
  • Tvangsprotokollar – alle innkomne tvangsprotokollar for 2013, ca. 60
  • Mottatte klager i 2012 – 5
  • Mottatte klager i 2013 – 8
  • Individtilsyn i 2012 – 4
  • Individtilsyn i 2012 – 1
  • Gjennomgang av bebuarane sine mapper under individtilsyn
  • Fylkesmannen sine tilsynsrapportar etter individtilsyn – 2012 og 2013
  • Tilbakemelding frå institusjonen etter individtilsyn
  • Samtalar med bebuarar under tilsyn og pr. telefon
  • Samtalar med tilsette
  • Anonymt brev frå tilsette
  • Anonyme telefonar frå tilsette og føresette
  • Bufetat, region vest sin rapport frå oppfølging av statleg barnevernsinstitusjon 2012

8. Deltakarar ved tilsynet

Frå Bergen Ungdomssenter møtte leiar Beate Dyrøy og stedfortredar for leiar Helle Hagness.

Frå Bufetat region vest møtte fungerande regionsdirektør Jonny Berg og Hilde Baardsen, fungerande avdelingsdirektør.

Frå Fylkesmannen deltok fylkeslege Helga Arianson, rådgjevar Ivar Skjolden, seniorrådgjevar Randi Alme Flataker og seniorrådgjevar Vibeke Herskedal.