Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Fjell kommune 2.-3. oktober 2013. Rapporten gjer greie for funn innan dei områda tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Fjell kommune ved systematisk styring og leiing sørgjer for forsvarlege helsestasjonstenester til barn 0-6 år.

Vurdering av styringssystemet går fram av kapittel 6.

Ved tilsynet blei det avdekt eitt avvik frå krav i helselovgjevinga. Avviket er:

Fjell kommune, helsestasjonstenesta, opprettar ikkje alltid eigen journal for mor i samband med EPDS-screening.

Fjell kommune har sett i verk tiltak for å rette avviket.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak som er sette i verk fungerer som venta, er sett til 1. februar 2014.

Anne Grete Robøle
Revisjonsleiar 

Silje Haaskjold Sætre
Revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Fjell kommune, Straume helsestasjon, i perioden 28. juni – 3. oktober 2013. Tilsynet er ein del av det landsomfattande tilsynet med helsestasjonstenester for barn 0-6 år som blir utført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn. Tilsynet går og inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Pr. 1. januar 2013 var det om lag 23300 innbyggjarar i Fjell kommune. Barn i aldersgruppa 0-5 år utgjer om lag 8,7 % av folketalet. 6,9 % av barn i aldersgruppa 0-5 år har innvandrarbakgrunn. I 2012 blei det født 312  barn i kommunen.

Helsesjef er leiar for helseavdelinga som omfattar: Helsestasjonstenesta, kommuneoverlege og legetenesta, ergo- og fysioterapitenesta, Sotra legevakt, psykiatribustader og psykiatrisk team.

Leiande helsesøster er leiar for alt personell ved helsestasjons- og skulehelsetenesta, helsestasjon for ungdom, jordmortenesta og flyktningehelsetenesta.

Det er to helsestasjonar i kommunen. Ved Straume helsestasjon er det 2,75 stillingar for helsesøster og ved Ågotnes helsestasjon er det 1,65 stillingar. I tillegg er ei stilling for helsesøster knytt til modellkommuneforsøket.

Prosjekt Modellkommuneforsøket blir avslutta ved utgangen av 2014. "Trygg start "er eit delprosjekt under modellkommunesatsinga i Fjell kommune 2007-2014; heilskapleg og systematisk oppfølging av barn i sårbare familiar. Tiltaka vil halde fram i kommunal regi etter prosjektperioden.

Helsestasjonstenesta har starta arbeidet for å bli sertifisert som ammekyndig helsestasjon.

Kommuneoverlege er medisinsk fagleg rådgjevar for helsestasjonstenesta. Fem legar arbeider som helsestasjonslegar i til saman ½  stilling.

Helsestasjonstenesta har utstrekt samarbeid med andre kommunale tenester og utdannings- institusjonar for helsepersonell. Fleire av dei tilsette i helsestasjonstenesta har brei erfaring og tilleggsutdanning. Kommunen prioriterer og legg til rette for kompetanseheving av tilsette.

Skulestartundersøkinga er ein del av skulehelsetenesta.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 28. juni 2013.

Opningsmøte blei halde 2. oktober 2013.

Intervju:
12 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 3. oktober 2013.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Fylkesmannen i Hordaland har undersøkt om Fjell kommune ved systematisk styring og leiing har lagt til rette for, tilbyr, følgjer med og om nødvendig, forbetrar tenestetilbod slik at barn i alderen 0-6 år får forsvarlege helsestasjonstenester.

Tilsynet omfatta følgjande:

  • Om alle barn i aldersgruppa 0-6 år får forsvarlege helsekontrollar i samsvar med faglege normer som følgjer av nasjonale faglege retningsliner og rettleiarar
  • Om helsestasjonstenesta medverkar til at barn og familiar med spesielle behov får eit koordinert tenestetilbod.
  • Om helsestasjonstenesta tilbyr tenester som er tilpassa språkbakgrunn til barn og foreldre og brukar tolk når det er nødvendig
  • Om helsestasjonstenesta gir fagleg forsvarleg rettleiing om kosthald for å førebyggje feilernæring.

5. Funn

Avvik:

Fjell kommune, helsestasjonstenesta, opprettar ikkje alltid eigen journal for mor i samband med EPDS-kartlegging.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 g, lov om helsepersonell §§ 39 og 43 og forskrift om pasientjournal § 5.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Resultatet og den faglege vurderinga av EPDS- kartlegging blir ikkje alltid ført i journalen til mor.
  • EPDS-skjema blir makulert i tilfelle det blir vurdert at oppfølging ikkje er nødvendig og etter at oppfølging ved helsestasjonen er avslutta.
  • Det er opplyst at det rutinemessig skal førast i journalen til barnet at EPDS-kartlegging er gjennomført.

Kommentar: Edinburgh Postnatal depresjonsskår (EPDS) er eit spørjeskjema for å identifisere depresjon hos kvinner etter fødsel. Konsekvensen av ikkje å føre opplysningar om kartlegging og vurdering i journalen til mor er at opplysningar som kan vere aktuelle på seinare tidspunkt, ikkje er tilgjengelege. Det er berre dei opplysningane om mors helsestilstand som er relevante og nødvendige for å følgje opp helsetilstanden til barnet, som skal førast inn i barnets pasientjournal.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Styring med tenestene (internkontroll) føreset at leiarar følgjer med på eige verksemd og set i verk førebyggjande og korrigerande tiltak når dette er nødvendig. Eigar og leiarar har ansvaret for rammer og organisatoriske løysingar som gjer det mogleg å oppfylle krav i helselovgjevinga.

Styrande dokument for helsestasjonstenesta, opplysningar i intervju og stikkprøver i pasientjournalar tilseier at Fjell kommune i all hovudsak har styring og fører kontroll med at helsestasjonstenesta oppfyller lovpålagte krav. Nasjonale faglege retningsliner som er aktuelle ved dette tilsynet, er kjende og innarbeidde  i praksis. Slik det går fram i kapittel 5 er det manglar ved rutinane for å dokumentere helseopplysningar om mor i hennar journal.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 3. april 2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forbyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1255 om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket
  • Forskrift av 16. desember 2011 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Kommunen har en plikt til å tilby helsestasjonstenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 nr.1b til alle barn i kommunen, jf. pasient- og brukarrettslova § 6-1 om barns rett til nødvendig helsehjelp, også i form av helsekontrollar. I forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten er det meir utførleg omtale av krav til helsestasjons- og skulehelsetenesta.

Helsedirektoratet har utarbeidd følgjande program og retningsliner for helsestasjonstenesta:

  • Rettleiar til forskrift av 3. april 2003 nr. 459, Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, IS-1154. Rettleiaren er halden for å vere ei nasjonal fagleg retningsline.
  • Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419
  • Nasjonale faglige retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn, IS- 1235
  • Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, IS-1736
  • Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge, IS-1734
  • Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene, IS-1924

Folkehelseinstituttet

  • Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge

Rettleiaren, IS-1154, seier kva tid og kva helseundersøkingar kommunen skal tilby. Rettleiaren og dei nasjonale faglege retningslinene seier kva som er god praksis på området og er svært sentrale for vurderinga av om tenestene er  forsvarlege, jf. krav om forsvarleg verksemd og systematisk arbeid for kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenestelova §§ 4-1 og 4-2.

Nasjonale faglege retningsliner som er utgitt etter rettleiar IS-1154 erstattar tilrådingar i denne rettleiaren. Å avvike frå sist oppdaterte kunnskap på området kan vere eit så vesentleg avvik at det er i strid med krav til fagleg forsvarleg verksemd. Dersom helsepersonell eller institusjonar vel å fråvike tilrådingar i ei nasjonal fagleg retningsline, skal dette dokumenterast og grunngjevast i journalen til kvar enkelt, jf. pasientjournalforskrifta § 8 bokstav h.

Helsestasjonsprogrammet byggjer på forsking og erfaring om barns utvikling ved dei oppgitte alderstrinna og at utviklinga hos barn skjer raskt. Å utelate eller flytte tidspunkt for kontrollar kan innebere at skeivutvikling, sjukdom og ugunstige oppvekstvilkår ikkje blir fanga opp tidleig nok og med dei uheldige konsekvensar dette kan ha for barnet og familien.

Programmet omfattar opplysning, rettleiing, heimebesøk, individuelle og gruppekonsultasjonar ved bestemte alderstrinn. Regelmessige kontrollar er nødvendig for å innfri mål om tidleg intervensjon. Dersom kommunen ikkje tilbyr alle barn/familiar helsekontrollar i samsvar programmet, må avvik frå dette vere fagleg grunngjevne. Om slik planlagt sløyfing av kontroll medfører tilbodet elles er forsvarleg, kjem an på kva som den sløyfa kontrollen inneheld av foreldrerettleiing, undersøkingar av barnets utvikling og helsetilstand. Det har også blir og teke omsyn til når førre kontroll blei utført, kva som var innhaldet i den og kva tid neste kontroll blir utført. Den faglege grunngjevinga må omfatte vurdering av konsekvensar knytt til barns helse, utvikling og oppvekstvilkår.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå Fjell kommune knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

  • E-brev 30. august 2013  frå Fjell kommune vedlagt:
  • Eige brev med opplysningar om
    - Organisering
    - Stillingsomtalar
    - Målsetting og handlingsplan for 2013 for helsestasjonstenesta i kommunen
    - Opplæringsplan for tilsette og informasjon om prioriterte område for opplæring og vidareutvikling av kompetanse i 2013
    - Skriftlege rutinar om samarbeid mellom helsestasjonstenesta og andre kommunale tenester og fastlegar
    - Styrande dokument for helsestasjonstenesta
    - Skjema og sjekklister som blir brukte i samband med helseundersøkingar av barn 0-6 år
    - Informasjon om tolketeneste
    - Informasjon om koordinerande eining i kommunen
    - Informasjon om skriftlege rutinar m.v. som gjeld koordinering av tenester til barn
    - Informasjon om rutinar for gjennomgang og evaluering av verksemda ved helsestasjonane
    - Årsmelding for helsestasjonstenesta
    - Opplysningar om informasjonsmateriell som blir brukt ved helsestasjonen
  • Kvalitetshandbok med vedlegg
  • Prosedyrehandbok for helsestasjonstenesta, aldersgruppe 0-7 år
  • Skjema for melding av avvik i helsestasjonstenesta
  • Året rundt for personalet ved helsestasjonstenesta
  • Diverse informasjon om individuell plan

Stikkprøveripasientjournalar:

Sist gjennomførte 6 månaders helseundersøking  - 16 journalar

For tidleg fødde i 2011 og 2012  -  3 journalar

Minoritetsbakgrunn og behov for utvida oppfølging - 13 journalar

Behov for fleire tenester, ansvarsgruppe og individuelle planar  -  9 journalar

Gjennomført skulestartundersøking - 5 journalar Referat anonym drøfting  helsestasjons- og barneverntenesta - 2 saker

Dokument som blei overlevert 2.oktober:

  • Oppsummering av meldte avvik første halvår 2013 ved Straume og Ågotnes helsestasjonar
  • Ergo- og fysioterapitenesta: Prioriteringsnøkkel Barn og unge
  • Skjema for tilvising til ergo- og fysioterapeut

Korrespondanse mellom Fjell kommune og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 28. juni 2013 frå Fylkesmannen i Hordaland
  • Opplysningar frå Fjell kommune, e-brev 30. august 2013 med vedlegg
  • Program for tilsynet,  e-brev 12. september 2013 med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakarar ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Astrid Fondenes

Helsesøster, Straume

X

   

Astrid H. Paulsen

Leiande helsesøster

X

X

X

Bente Langedal

Helsestasjonslege, Straume

X

X

X

Brynhild Stavland

Helsestasjonslege, Straume

X

X

X

Grethe Karlsen

Helsesøster, Straume

X

X

X

Kari Grindheim

Helsesøster Ågotnes

X

X

X

Liv Møen

Leiar for koordinerande eining

X

X

X

Randi Hagenes

Helsesøster, Straume

X

X

X

Steinar Nesse

Rådmann

X

X

X

Stein Inge Stigen

Kommuneoverlege

 

X

X

Terje Handal

Helsesjef

X

X

X

Tove C. Pedersen

Helsesekretær , Straume

X

X

X

Vibecke S. Lynge

Fysioterapeut

X

X

X

Frå Fylkesmannen deltok:
Silje Haaskjold Sætre, seniorrådgjevar
Margaret Torbjørnsen, sakkunnig
Anne Grete Robøle, seksjonsleiar