Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Fjell kommune 28. og 29. november 2013.

Tema for tilsynet var om kommunen sikrar at det blir lagt til rette for tenesteyting til personar med psykisk utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, jamfør helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg fokus på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Det blei gitt følgjande avvik:

Fjell kommune sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad at tenestetilbodet til personar med psykisk utviklingshemming er i samsvar med reglane i kapittel 9.

Det blei ikkje funne grunnlag for merknader innanfor det kontrollerte området.

Det er avtalt frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvik innan 1.2.2014.

Birthe Lill Christiansen
Revisjonsleiar

Torill Vebenstad
Revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Fjell kommune i perioden 28. – 29.11. 2013. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenester § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda

Tenester til personar med psykisk utviklingshemming i Fjell kommune er organisert i tre einingar under omsorgssjef, sosialsjef og helsesjef med rådmann som øvste leiar. Det overordna faglege ansvaret gjeldande kapittel 9 er lagt til omsorgssjefen.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 23.9.2013. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Program vart sendt på e-post 14.11.2013.

Opningsmøte blei halde 28.11.2013.

Intervju: sju personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 29.11.2013.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om kommunen sikrar at det blir lagt til rette for tenesteyting til personar med psykisk utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, jamfør helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Tilsynet har konsentrert seg om følgjande område:

Om kommunen sikrar at personar med psykisk utviklingshemming mottar tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 nr. 6 bokstav a-d, i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

5. Funn

Avvik: Fjell kommune

 sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad at tenestetilbodet til personar med psykisk utviklingshemming er i samsvar med reglane i kapittel 9.

Avvik frå:

Lov om helse- og omsorgstenester §§ 9-2, 9-4, 9-5, 9-7 og 9-8, jamfør § 3-1 tredje ledd, og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta § 4 bokstav c, g og h.

Kommentar:

Lov om helse- og omsorgstenester definerer i § 9-2 kva som ligg i omgrepet «tvang og makt». Dette omfattar òg tiltak som er så inngripande at dei uavhengig av motstand må reknast som tvang og makt.

Av lov om helse- og omsorgstenester § 9-4 går det fram at kommunen plikter å syte for at tenesteytarane får tilstrekkeleg opplæring, mellom anna for å kunne identifisere tvang. Av § 9-5 går det fram at det kan brukast tvang for å dekkje grunnleggjande behov for omsorg, under føresetnad av at tiltaket er fagleg og etisk forsvarleg, og andre løysingar er prøvd før tiltaket tas i bruk.

§ 9-7 har reglar for kommunen si sakshandsaming når det blir brukt tvang, og av § 9-8 går det fram at tvang ikkje kan nyttast før vedtak er overprøvd og godkjent av Fylkesmannen. Av

§ 3-1, tredje ledd følgjer det at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gitt i medhald av kapittel 9 blir etterlevd, og kontrollere at desse tiltaka er tilstrekkelege.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

  • Tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring til å kunne vurdere og forstå at tiltak som er så inngripande at dei uavhengig av motstand, òg blir å rekne som tvang etter reglane i kapittel 9.
  • Det brukast tvang overfor ein tenestemottakar i form av avgrensa tilgang til eigne eigedeler. Tenestemottakar har nokre plagg tilgjengeleg i ope klesskap, resten vert oppbevart i skap på låst vaskerom utanfor eiga leilegheit. Tenestemottakar må be om hjelp frå tenesteytarane for å få tilgang til skap på vaskerom. Kommunen brukar tiltaket utan at det er fatta vedtak som er overprøvd og godkjent av Fylkesmannen. Leiinga er kjend med at tiltaket er i bruk utan godkjent vedtak.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda:

Tilsynet har avdekka at kommunen ikkje har tilfredsstillande ordningar for å følgje med på om opplæringa som er gjeve og rutinar som er utarbeidde er tilstrekkelege og fungerer slik det er planlagt. Det er nytta tvang etter reglane i helse- og omsorgstenestelova overfor ein person med utviklingshemming, utan at dette har skjedd innanfor rammene av regelverket. Leiinga er kjend med manglar som er påpekt ved tilsynet, utan at det er sett i verk tilstrekkelege tiltak for å rette desse.

7. Regelverk

LOV 2011-06-24 nr 30: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester LOV 1967-02-10 : Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasient- og brukerrettigheter

LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

Organisasjonskart Fjell kommune

  • Ansvarsliner. Omsorgssjef, styrar og teamleiar. (Viser alle tenestestader der det ytast tenester til utviklingshemma)
  • Oversikt over oppgåvene til primærkontakt
  • Oversikt over oppgåvene til ansvarsvakt
  • Delegasjonsreglement Fjell kommune dagsett 23.2.2012
  • Prosedyrar og rutinar inkludert mal for enkeltmelding og vedtak, samt døme på miljøtiltak
  • Opplæringsplanar og årshjul

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding frå Fylkesmannen om tilsyn sendt 23.9.2013
  • Dokumentasjon frå Fjell kommune mottatt 31.10.2013
  • E-post frå Fylkesmannen av 14.11.2013, vedlagd program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ragnhild Winther

Hjelpepleier/miljøarbeider

X

X

X

Hans Jørgen Svabekk

Miljøterapeut

X

X

X

Hildegunn Vengen

Leiar Straumsfjellet avlastning

X

X

X

Tove Helleland

Sosialsjef

X

 

X

Bente Våge

Styrar Blombakkane

X

X

X

Ann Gerd Stenhaug

Vernepleiar

X

X

 

Ann-Christin Sivertsen

Assistent

X

X

X

Line Barmen

Omsorgssjef

X

X

X

Frå Fylkesmannen deltok:
Torill Vebenstad, seniorrådgjevar
Birthe Lill Christiansen, seniorrådgjevar