Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 21. februar 2013 tilsyn med Garnes ungdomssenter. Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Tilsynet omfattar institusjonen sin ivaretaking av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for bebuarane. Det følgjer av rettigheitsforskrifta § 8 og internkontrollforskrifta § 7 at institusjonen skal sørgje for at bebuarane f'år medisinsk tilsyn og behandling. Intitusjonen pliktar å ha skriftlege rutinar som ivaretek dette ansvaret. Institusjonen pliktar å sørgje for at bebuarane får naudsynt medisinsk behandling for både rus, somatisk og psykis sjukdom.

Det blei gitt to avvik under tilsynet:

  • Ansvar for legemiddelhandteringa i institusjonen er ikkje fullt ut avklart
  • Legemiddelhandteringa i verksemda er ikkje gjennomgått og vurdert for å sjå til om den fungerer som føresett.

Avvika omfattar mangelfull styring av medikamenthanteringa. Fylkesmannen har ikkje funnet at det har skjedd feil ved handtering av legemiddel i institusjonen.

Hilde Ordemann
tilsynsleiar

Ivar Skjolden
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Garnes Ungdomssenter 21. februar 2013. Revisjonen inngår som ein del av Fylkesmannen si planlagde tilsynsverksemd inneverande år.

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn etter barnevernlova § 2-3 fjerde ledd, jf. § 2-3b.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin.

Tilsynet omfattar institusjonen sin ivaretaking av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for bebuarane. Det følgjer av rettigheitsforskrifta § 8 og internkontrollforskrifta 7 at institusjonen skal sørgje for at bebuarane får medisinsk tilsyn og behandling, og institusjonen pliktar å ha skriftlege rutinar som ivaretek dette ansvaret.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dlei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Garnes Ungdomssenter består av fire einingar; Vestlivegen, 123-huset, Mjeldheimskleiva og Trappehuset. Det er to avdelingsleiarar i tiltaket, ein for Trappehuset og ein for dei andre einingane. Alle einingar er godkjende forplasseringaretter barnevernlova §§ 4-4, 5.ledd, 4- 12, 4-24 og 4-26.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 23. januar 2013. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Under tilsynet blei fem personar intervjua. Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det vart dagen for tilsynet gjennomført intervju, opnings­ og sluttmøte.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfattar institusjonen sin ivaretaking av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for bebuarane. Det følgjer av rettigheitsforskrifta § 8 og internkontrollforskrifta § 7 at institusjonen skal sørgje for at bebuarane får medisinsk tilsyn og behandling, og institusjonen pliktar å ha skriftlege rutinar som ivaretek dette ansvaret. Dette inneber mellom anna at institusjonen skal sørgje for at helsa til nye bebuarar vert kartlagt. Endringar i helse ilstand må fangast opp under opphaldet, og institusjonen pliktar å sørgje for bebuarane får naudsynt medisinsk behandling for både rus, somatisk og psykisk sjukdom. Dersom bebuarar går på faste medisinar, skal institusjonen ha rutinar som sikrarat handtering av medisinar er forsvarleg.

5. Funn

Avvik 1:

  • Ansvar for legemiddelhandteringa i institusjonen er ikkje fullt ut avklart.

Avvik frå:

  • Internkontrollforskrifta §§ 7 og 12 a) og rettigheitsforskrifta § 8.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

Det er ikkje eins oppfatning i institusjonen kven som har ansvar for handtering av legemiddel ved den einskilde avdeling. Det er utpeikt ein ansvarleg for handtering av medikament ved institusjonen. For leiarar er det ikkje klart kva ansvar som i praksis ligg til denne funksjonen. Det er og uklart kva ansvar den einskilde avdelingsleiar har når det gjeld handtering av medikament. Etter føreliggande rutine for institusjonen «System for medikamentforvaltning» er ikkje det overordna ansvaret for legemiddelhandteringa plassert hos leiar. Det er etter denne rutinen heller ikkje klart kva ansvarsdeling det er mellom avdelingsleiarar og medisinansvarleg. I prosedyrar er brukt nemninga medisinansvarleg. Ansvaret gjeld handtering av medikament, og det må vurderast om det er grunn til å endre nemninga.

Avvik 2:

  • Legemiddelhandteringa i verksemda er ikkje gjennomgått og vurdert for å sjå til om den fungerer som føresett.

Avvik frå:

  • Internkontrollforskrifta §§ 7 og 12 h) og rettigheitsforskrifta § 8.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

Det ligg føre rutinar for legemiddelhandtering i institusjonen. Leiinga ved institusjonen går gjennom nye rutinar med personalet. Leiinga har ikkje systematisk gjennomgått eksisterande rutinar. Leiinga har heller ikkje rutine for å kontrollere om tilsette er kjent med korleis dei einskilde deler av legemiddelhandteringa skal gå føre seg. Leiinga har ikkje avdekka at ansvarstilhøve når det gjeld medisinhandtering er uklårt.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Krav til styring ved institusjonen går fram av kvalitetsforskrifta § 12, jf. barnevernlova §§ 2-3 og 5-7.

Dette inneber mellom anna at det skal gå klart fram korleis ansvar, oppgåver om mynde er fordelt. Innanfor tilsynstemaet er ansvarstilhøve ved institusjonen klarlagt med unnatak av handtering av medikament.

Leiinga skal sørgje for personell med tilstrekkeleg kompetanse og nødvendig opplæring. Institusjonen har tilsett psykolog, sjukepleiar, vemepleiar og barnevernfagleg personell. Det er ikkje eit krav om at institusjonen skal ha tilsett helsepersonell, men fl.eire gjev i intervju uttrykk for at denne kompetansen er naudsynt i medikamenthandteringa. Institusjonen samarbeider i fleire einskildsaker med barne- og ungdomspsykiatrien. Avklaring av barna sin psykiske helse, mellom anna ved å sørgje for diagnostisering, er svært viktig for å gje barna eit betre utgangspunkt inn i vaksenlivet. Institusjonen har såleis ein svært viktig rolle. Denne må institusjonsleiinga vere bevisst ved å leggje til rette for eit tett og godt samarbeid med barne- og ungdomspsykiatrien både i einskildsaker og generelt. Tilsette står stadig i situasjonar der det ville vore nyttig med eit betre og tettare samarbeid med barn - og ungdomspsykiatrien.

Institusjonen har oversikt over områder i verksemda der det er fare for svikt. De er gjort implisitte risikovurderingar innanfor tema for tilsynet. Institusjonen kan vurder å ha større bevisstheit kring det som gjeld vurdering og handtering av risiko for svikt.

Leiinga har ikkje systematisk gjennomgått styringa (internkontrollen) for å sikre at den fungerer som føresett når det gjeld medikamenthandteringa. Fylkesmannen har i je funnet at det har skjedd feil ved medikamenthandteringa på institusjonen.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barns rettar av 20. november 1989.
  • Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100
  • Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner (kvalitetsforskrifta)
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon (rettigheitsforskrifta)

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhol som blei send over ved førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Prosedyre for medisinsk tilsyn og behandling ved inntak
  • Prosedyre for medikamenthandtering
  • Prosedyre for medisinsk tilsyn og behandling
  • Prosedyre vedkomande særleg smittsame sjukdomar
  • Utdrag av institusjonsplanen: Målgruppe, målsetting og metodikk

Dokumentasjon som blei gjennomgått:

  • Kontrollskjema, medisin gitt ungdom
  • Kontrollskjema, fellesmedisin gitt ungdom
  • Kontrollskjema, medisinlager
  • Kontrollskjema, medisin lagt i dosett
  • Medikamentkort

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ein oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Arvid Møll

Leiar

X

X

X

Heine Andreassen

Avdelingsleiar Vestliveien, Indre Arnaveg 123 og Mjeldheimskleiva

X

X

X

Grete Padøy

Avdelingsleiar Trappehuset

X

X

X

Julie Jacobsen

Miljøterapeut, Trappehuset

 

X

 

Sverre Heldal

Medisinansvarleg

 

X

X

Frå Fylkesmannen deltok:
Ivar Skjolden, Helga Arianson og Hilde Ordemann, tilsynsleiar