Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Stord/Kvinnherad 10.-12. april 2012. Rapporten gjer greie for funn på områda som det er ført tilsyn med.

Vi undersøkte om Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Stord/Kvinnherad ved systematisk styring og leiing har lagt til rette for og ser til at barn og unge får forsvarleg psykisk helsevern.

Verksemda ved poliklinikken er svært sårbar og avhengig av innsatsen til enkeltpersonar. Vurdering av styringssystemet går fram i kapittel 6.

Ved tilsynet blei det avdekt tre avvik frå krav i helselovgjevinga. Avvika er:

1. BUP Stord/Kvinnherad har ikkje tilrettelagt verksemda slik at alle pasientar med rett til prioritert helsehjelp får oppfylt retten innan forsvarleg tid.

2. BUP Stord/Kvinnherad har for få spesialistar til at dei kan ivareta alle oppgåvene.

3. BUP Stord/Kvinnherad har ikkje sett i verk systematiske tiltak for å følgje med på at etablerte rutinar er kjende, følgde og tenlege til å utføre oppgåvene.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er 20. juni 2013.

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar
Inger Marie Fosse
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Stord/Kvinnherad (BUP Stord/Kvinnherad). Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med spesialisthelsetenestene i 2013 og går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Føremålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Tilsynet omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda

Seksjonsleiar har det overordna faglege, budsjettmessige og administrative ansvaret ved BUP Stor/Kvinnherad og rapporterer til klinikkdirektør.

Personellet ved poliklinikken er inndelt i tre team. Teamleiar er mellom anna delegert oppgåva med å leie og koordinere det pasientadministrative arbeidet og rapporterer til seksjonsleiar. To av teama held til på Stord og tek imot pasientar frå kommunane Bømlo, Fitjar, Stord og Tysnes. Det tredje teamet er lokalisert i Kvinnherad og tek imot pasientar frå kommunane Kvinnherad, Odda og Ullensvang.

Grunna mange fristbrot og lange ventetider ved poliklinikken starta Fylkesmannen i Hordaland tilsyn med Helse Fonna i mars 2011. I rapportering den 4. april 2013 om ventetider, fristbrot og bemanning opplyser helseføretaket at poliklinikken har ledig 1 stilling for psykologspesialist, 1 ½ stilling for klinisk pedagog og 1,3 overlegestilling. Poliklinikken

har leigd inn overlege i ½ stilling som er til stades to veker om gongen. Det blir arbeidd med å rekruttere barnepsykiater i 80 % fast stilling. Ledige stillingar, sjukefråvere og permisjonar påverkar kapasitet i poliklinikken.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn blei sendt 29. januar 2013. Opningsmøte blei halde 10. april 2013. Intervju: 10 personar blei intervjua.

Stikkprøver i pasientjournalar, jamfør omtale i kapittel 8. Sluttmøte blei halde 12. april 2013.

Oversikt over dokumentasjon som blei sendt til Fylkesmannen i Hordaland og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt om spesialisthelsetenesta ved systematisk styring og leiing legg til rette for og ser til at barn og unge får forsvarleg psykisk helsevern. Barn og unge omfattar i denne samanheng i hovudsak aldersgruppa 0-18 år. Etter 18 år er det mogeleg å tilby vidare behandling fram til 23 år, eller overføre pasienten til psykisk helsevern for vaksne for vidare behandling.

Tilsynet omfatta den polikliniske verksemda i helseføretaket. Hovudmålsettinga for tilsynet var å undersøkje om helseføretaket sørgjer for at pasientforløpet i psykisk helsevern for barn og unge er prega av:

  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, føresette, førstelinetenesta og eventuelt skule/PPT og barnevern.

Pasientforløpet kan delast inn i følgjande fire fasar som tilsynet omfatta:

  • Mottak og vurdering av tilvisingar
  • Utgreiing og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutting og oppfølging av behandling

Rett diagnose basert på gode tilvisingar og god utgreiing er avgjerande for god behandling. Dette tilsynet var difor innretta med hovudfokus på oppstartsfasane i pasientforløpet og i mindre grad mot sjølve behandlinga og avsluttingsfasen.

For å vurdere om pasientforløpet er forsvarleg, er det av praktiske årsaker valt ut følgjande pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerande åtferd og mistanke om ADHD.
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristheit og mistanke om depresjon.

Pasientgruppene representerer dei mest vanlege grunnane for tilvisingar til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar i landet. Identifisering av eventuell sjølvmordsrisiko og rusproblematikk er tema ved tilsynet. Dette er problemstillingar som også er aktuelle i dei utvalde pasientgruppene.

5. Funn

Avvik 1:

BUP Stord/Kvinnherad har ikkje tilrettelagt verksemda slik at alle pasientar med rett til prioritert helsehjelp får oppfylt retten innan forsvarleg tid.

Avvik frå: Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Avviket byggjer på:

  • Ved gjennomgang av 60 pasientjournalar går det fram at første konsultasjon blei gjennomført etter fristen i 29 saker. Ventetid etter fristen varierer frå eit par dagar til nær fire månader. ( Utvalet av saker gjeld pasientar innskrivne frå 1.06.12)
  • I eigenvurderingsskjemaet er det registrert brot på behandlingsfristen i 21 av 30 saker.
  • Ventetid etter fristbrot varierer frå 1-144 dagar. (Utvalet av saker gjeld pasientar innskrivne seks månader eller tidlegare frå Helse Fonna fekk meldinga om tilsyn.)
  • I veke 15, då tilsynet blei gjennomført, var det ni saker på venteliste. Ventetid etter fristbrot varierte frå 1-85 dagar.
  • Det har vore fristbrot ved poliklinikken i meir enn to år. Tilsyn med fristbrot og lang ventetid på behandling ved poliklinikken blei sett i verk i mars 2011. Helse Fonna har utarbeidd tiltaksplanar og rekrutteringstiltak. Det har teke svært lang tid å få tilstrekkeleg effekt av tiltaka. Helseføretaket har rapportert om status og frå juni 2012 innan den 5. kvar månad. Ved siste rapportering den 4. april 2013, blei det rapportert om 25 nye fristbrot i mars 2013.
  • Ved tilsynet i april 2013 er det opplyst at behandlarkapasitet i poliklinikken ikkje samsvarar med pasienttilgang og oppgåver.

Avvik 2:

BUP Stord/Kvinnherad har for få spesialistar til at dei kan ivareta alle oppgåvene.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 c, jf. lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2 og § 3-4 a.

Avviket byggjer på:

  • Tre fast tilsette spesialistar har behandlingsansvar for alle pasientar som blir tekne imot ved poliklinikken og ungdomsposten på Stord. I poliklinikken er det ofte ikkje mogeleg å gå grundig nok inn i alle sakene som dei er ansvarlege for.
  • I intervju blir det opplyst at spesialist burde vore hovudbehandlar i fleire saker. Saker blir i fleire tilfelle fordelt etter kven som har ledig tid, ikkje primært etter kva som er problemstilling i sakene.  Det er opp til den enkelte behandlar å vurdere om dei har nødvendig kompetanse.
  • Ventetid på spesialistvurdering fører til lengre utgreiingstid og utsett konklusjon på utgreiing.

Kommentar: Rekruttering av barne- og ungdomspsykiatrar har vore eitt av tiltaka for mellom anna å kunne innfri retten til helsehjelp innan forsvarleg tid, jamfør avvik nr. 1. Vanskar med rekruttering av spesialistar og samansetting av bemanning, universitetsutdanna og høgskuleutdanna, ved poliklinikkar i helseføretaka er tidlegare også teke opp i møte med Helse Vest RHF.

Avvik 3:

BUP Stord/Kvinnherad har ikkje sett i verk systematiske tiltak for følgje med på at etablerte rutinar er kjende, følgde og tenlege til å utføre oppgåvene.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, jf. lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2 og § 3-4 a.

Avviket byggjer på:

  • Det er ikkje kjent kven som har ansvaret for å følgje med på at det er framdrift og kontinuitet i utgreiingsarbeidet, at det blir konkludert på alle seks utgreiingsområda, at rutinar for kartleggje og dokumentere sjølvmords- og rusproblematikk er kjende og følgde og at lange behandlingsforløp blir evaluert.
  • Det er ikkje klart kven som har ansvar for å følgje med på at poliklinikken har oppdaterte retningsliner og testar.
  • Det er gitt ulike opplysningar om alle behandlarar kartlegg sjølvmords- og rusproblematikk hos pasientar 10-12 år og eldre.
  • Dei enkelte behandlarane har ansvar for å ta sakene dei får tildelt opp til drøfting i tverrfagleg team. Det er ikkje alltid tid nok til å gjennomgå alle saker i møtet.
  • Det er gitt ulike opplysningar om poliklinikken har mål for kor lang tid det som hovudregel skal gå før diagnose er stilt. Det er ingen som følgjer med på at saker blir tekne opp i tverrfagleg team etter seks konsultasjonar i samsvar med intern rutine.
  • Skriftleg prosedyre ”Diagnostisering i Klinikk for psykisk helsevern” som seier at diagnose skal stillast i løpet av dei første fem konsultasjonar, med spesialist og/eller i tverrfagleg team, er ikkje kjent.
  • Det går fram av utfylt eigenvurderingsskjema og journalgjennomgang ved tilsynet at utgreiing tek lang tid i ein del av sakene og at det ikkje er konkludert på dei seks utgreiingsområda (aksane).
  • Skifte av behandlar kan medføre at vidare utgreiing blir ”sett på vent” inntil ny behandlar får tid til å vidareføre arbeidet.
  • Leiinga ved poliklinikken har ikkje etablert interne rutinar for å gjennomgå styring og evaluere verksemda.

Kommentar: Tilsynet er informert om at det hausten 2012 blei oppretta revisjonsgrupper som skal vurdere behandlingsforløp i alle seksjonar i Klinikk psykisk helsevern. Fire gonger i året skal det rapporterast på eit utval indikatorar frå eit anonymisert pasientuttrekk i kvar seksjon. Første rapportering er i mai 2013. Dette tiltaket endrar likevel ikkje på behovet for at leiinga har ordningar for systematisk gjennomgang av drifta, jamfør forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 h.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Helse Fonna HF styrer verksemda gjennom klinikkdirektør og seksjonsleiar. Verksemda ved poliklinikken er svært sårbar og avhengig av innsatsen til enkeltpersonar.

Poliklinikken har innarbeidde ordningar for å vurdere og prioritere tilvisingar. Det blir samarbeidd med barn/unge, deira føresette og kommunale tenester i utgreiings- og behandlingsforløp.

Styring med tenestene (internkontroll) føreset at leiinga overvaker eige verksemd og set i verk nødvendige forbetringstiltak når det trengst. Forhold som er avdekte ved tilsynet tilseier at poliklinikken blir driven med høg risiko for svikt.

Tiltak som leiinga har sett i verk for fjerne fristbrot og rekruttere personell har hittil ikkje vore tilstrekkelege. Mangel på personell med spesialistkompetanse og ledige stillingar påverkar tenestetilbodet. Ansvar for sentrale oppgåver i poliklinikken, som å sjå til at interne rutinar er kjende og følgde, er ikkje tilstrekkeleg avklart. Poliklinikken har ikkje sett i verk ordningar for regelmessig gjennomgang og evaluering av verksemda, til dømes av rutinar knytt til utgreiing og diagnostisering. Kvartalsvise rapportering på utvalde indikatorar blir sett i verk frå mai 2013. Denne rapporteringa vil supplere gjennomgang og kontroll med at ordningar som er sett i verk for å yte forsvarlege tenester og følgje helselovgjevinga, fungerer som dei skal.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (prioriteringsforskrifta)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m.

8. Dokumentunderlag

Opplysningar frå Helse Fonna HF knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

  • 528 henvisning - registrere/opprette primærhenvisning
  • 1003 BUP henvisning – vurdere primær- og sekundærhenvisning
  • Avtale om inn- og utskrivingsplanlegging innan psykisk helsearbeid/ psykisk helsevern mellom Helse Fonna HF, klinikk for psykisk helsevern og kommunane
  • Avtale om samhandling mellom Helse Fonna HF og kommunane
  • Avtale om spesiell oppfølging innan psykisk helsearbeid/ psykisk helsevern mellom Helse
  • Fonna HF, klinikk for psykisk helsevern og kommunane
  • Lysark: Samhandling, ansvar og oppgåvefordeling mellom BUP Stord/Kvinnherad og kommunar i opptaksområdet
  • Diagnostisering i Klinikk for psykisk helsevern
  • Flyt av øyeblikkeleg hjelp innleggingar ved BUP Haugesund
  • Generell serviceerklæring og behandlingsveileder Helse Fonna HF, Klinikk for psykisk helsevern BUP
  • 1006 BUP henvisning til oppfølging
  • Introduksjon av nytilsette – rettleiing for leiar
  • Introduksjon av nytilsette (føretaksnivå)
  • Kliniske ansvarsroller
  • Legeundervisning våren 2013
  • Skjema møteplan for Kvinnherad
  • Skjema møteplan for Odda/Ullensvang
  • Oversikt møteplan våren 2013
  • Flytskjema ved oppstart, utgreiing og behandling ved BUP Stord/Kvinnherad
  • Skjema oppfølgingssamtale for nyansatte i Helse Fonna
  • Opplærings- og kontrolltiltak: Korrekt journalføring i Klinikk for psykisk helsevern
  • Organisasjonskart BUP Stord/Kvinnherad og BUP Haugesund
  • Organisasjonskart Klinikk for psykisk helsevern
  • Skjema plan for behandling, BUP Seksjon for barn og unge – BUP Stord/Kvinnherad
  • Plan for behandling
  • Prosedyre kartlegging av pasienters bruk av alkohol og stoff ved hjelp av AUD…
  • Ruskartleggingsinstrument BUP Stord/Kvinnherad og BUP Haugesund
  • Sjekkliste for leder ved nyansettelser
  • Skjema primærjournal
  • Stillingsbeskriving – teamleiar poliklinisk team BUP Stord/Kvinnherad
  • Stillingsoversikt BUP – Stord/Kvinnherad
  • Teaminndeling BUP Stord/Kvinnherad
  • Testar BUP
  • Til deg som er nytilsett
  • Utgreiing av konsentrasjons- og oppmerksomhetsforstyrrelser ved BUP Stord/Kvinnherad
  • Vedtaksskjema
  • Kort omtale av verksemda ved BUP Stord/Kvinnherad

Opplysningar mottekne i e-post 5. mars 2012 med vedlegg:

  • Kartlegging av selvmordsrisiko
  • Opplæring i kartlegging av selvmordsrisiko
  • Opplæring i vurdering av selvmordsrisiko
  • Vurdering av selvmordsrisiko

Dokumentasjon som blei gjennomgått:

  • I tilvisingar mottekne 4.-25.03.2013 undersøkte vi om dei var vurderte innan 10 dagar og om det var sett individuell frist for behandlingsstart. Vidare undersøkte vi korleis mangelfullt opplyste tilvisingar var handterte.
  • I 60 journalar til pasientar som var tilviste for utgreiing/behandling av åtferdsvanskar, konsentrasjonsvanskar, ADHD, angst, depresjon og spiseforstyrrelsar, innskrivne frå 1. juni 2012, undersøkte vi mellom anna: om behandling vart starta opp innan fristen, kor lang tid det gjekk mellom 1. og 2. konsultasjon, om sjølvmords- og rusproblematikk hos pasientar 10-12 år og eldre var kartlagt, framdrift i utgreiing, vurdering og konklusjon på utgreiing, informasjon og medverknad frå barn/ungdom og føresette i planlegging av behandling og kontakt og samarbeid med kommunale tenester, (helsetenester, PPT, skule og barnevern).
  • I 22 saker som var avslutta dei tre siste månadene, undersøkte vi om barn/ungdom og føresette vart informerte og fekk medverke, om det var samarbeid med kommunale tenester og eventuelt andre aktuelle tenestetilbod ved avslutting av behandling.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 29. januar 2013 vedlagt skjema for eigenvurdering.
  • Opplysningar om BUP Stord/Kvinnherad, e-brev med vedlegg 27. og 28. februar og 5. mars 2013.
  • Oversending av program for tilsynet med BUP Stord/Kvinnherad, brev av 10. mars 2013.
  • Oversending av utfylte eigenvurderingsskjema, e-brev med vedlegg av 4. april 2013.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anne-Victoria Edvardsen

Helsesekretær

X

X

X

Arnhild Aas Vad

Helsesekretær

X

 

X

Monika Jordalen

Miljøterapeut

X

   

Halvor Jordalen

Miljøterapeut

X

   

Anne Jenny Bjelland Malmo

Miljøterapeut

X

   

Åshild Lien

Klinisk sosionom

X

 

X

Endre Nicolaisen

Verneombod

   

X

Anette A. Arnesen

Psykolog

   

X

Tove Ertsland

Klinisk pedagog

 

X

X

Evelyn Sjo

Leiar, merkantil

X

X

X

Joanna Kowalska Purzycka

Lege i spesialisering

X

X

 

Siv Merete Handeland

Psykologspesialist

X

X

X

Tonje Skorpen

Sosionom/familieterapeut

X

X

 

Eirik Knutsen

Overlege

X

X

 

Ingrid Lovise

Nordfonn

Teamleiar, psykolog

X

X

X

Aud S. Handeland

Seksjonsleiar BUP Stord

Kvinnherad

X

X

X

Arnhild Lura

Seksjonsleiar BUP

Haugesund

   

X

Kenneth Eikeseth

Direktør, Klinikk for psykisk

helsevern

X

X

X

Olav Klausen

Adm. direktør Helse Fonna

HF

   

X

Tilsynet blei utført av:
Rådgjevar Astrid Tveit, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane
Seniorrådgjevar Paul Grude, Fylkesmannen i Rogaland
Ass. fylkeslege Inger Marie Fosse, Fylkesmannen i Hordaland
Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, Fylkesmannen i Hordaland, leiar