Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 21. juni 2013 tilsyn med Skjoldvegen barnevernsenter. Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Tilsynet omfattar institusjonen sin ivaretaking av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for bebuarane. Det følgjer av rettigheitsforskrifta § 8 og forskrift om internkontroll i institusjonar § 7 at institusjonen skal sørgje for at bebuarane får medisinsk tilsyn og behandling, og institusjonen pliktar å ha skriftlege rutinar som varetek dette ansvaret. Institusjonen pliktar å sørgje for at bebuarane får naudsynt medisinsk behandling for både rus, somatisk og psykisk sjukdom.

Det blei gitt to avvik under tilsynet:

Ansvar for legemiddelhandteringa i institusjonen er ikkje fullt ut avklart.

Legemiddelhandteringa i verksemda er ikkje gjennomgått og vurdert for å sjå til om den fungerer som føresett.

Dato: 10. september 2013

Vibeke Herskedal
tilsynsleiar

Randi Alme Flataker
revisor

 

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor inga underskrift.


1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Skjoldvegen barnevernsenter 21. juni 2013. Revisjonen inngår som ein del av Fylkesmannen si planlagde tilsynsverksemd i inneverande år.

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn etter barnevernlova § 2-3 fjerde ledd, jf. § 2-3b.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin.

Tilsynet omfattar institusjonen sin ivaretaking av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for bebuarane. Det følgjer av rettigheitsforskrifta § 8 og internkontrollforskrifta § 7 at institusjonen skal sørgje for at bebuarane får medisinsk tilsyn og behandling, og institusjonen pliktar å ha skriftlege rutinar som varetek dette ansvaret.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Skjoldvegen Barnevernsenter er ein institusjon for barn og unge i alderen frå 9-18 år. Skjoldvegen Barnevernsenter består av tre einingar; Avdeling Hovudhus, avdeling Vestre Skjoldlia og avdeling Særtiltak. Det er to avdelingsleiarar i tiltaket, ein for Hovudhuset og ein for dei andre einingane. Hovudhuset og Vestre Skjoldlia er godkjent for plasseringar etter barnevernlova §§ 4-4, 5. ledd og 4-12, medan Særtiltak er godkjent for plassering etter barnevernlova § 4-12.  

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt ut 29. januar 2013. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Under tilsynet blei sju personar intervjua. Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det vart dagen for tilsynet gjennomført intervjuar, opnings- og sluttmøte.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet omfattar institusjonen sin ivaretaking av ansvaret for medisinsk tilsyn og behandling for bebuarane. Det følgjer av rettigheitsforskrifta § 8 og internkontrollforskrifta § 7 at institusjonen skal sørgje for at bebuarane får medisinsk tilsyn og behandling, og institusjonen pliktar å ha skriftlege rutinar som varetek dette ansvaret. Dette inneber mellom anna at institusjonen skal sørgje for at helsa til nye bebuarar vert kartlagt. Endringar i helsetilstand må fangast opp under opphaldet, og institusjonen pliktar å sørgje for bebuarane får naudsynt medisinsk behandling for både rus, somatisk og psykisk sjukdom. Dersom bebuarar går på faste medisinar, skal institusjonen ha rutinar som sikrar at handtering av medisinar er forsvarleg.

5. Funn

Avvik 1:

Ansvar for legemiddelhandteringa i institusjonen er ikkje fullt ut avklart.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i institusjonar §§ 7 og 12 a) og rettigheitsforskrifta § 8.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

  • Framlagte rutine peikar på tilset vernepleiar/sjukepleiar som ansvarleg for tillaging av legemidlar. Praksis samsvarar ikkje med rutinen og det er uklart kva ansvar den einskilde avdelingsleiar har når det gjeld handtering av legemiddel.
  • Det er lagt fram to udaterte, ulike rutinar som begge gjeld «Rutine for oppbevaring og utlevering av medikamenter». Rutinane klargjer ikkje kven som har det overordna ansvar for handtering av legemiddel og ansvaret vert ikkje plassert hos leiar. Det er etter denne rutinen heller ikkje klart kva ansvarsdeling det er mellom avdelingsleiarar og utpeika helsepersonell. 
  • Leiinga har ikkje avdekka at ansvarstilhøve når det gjeld medisinhandtering er uklårt.

Avvik 2:

Handtering av legemiddel i verksemda er ikkje gjennomgått og vurdert for å sjå til om den fungerer som føresett.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i institusjonar §§ 7 og 12 h) og rettigheitsforskrifta § 8.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

  • Framlagte rutinar for handtering av legemiddel ved institusjonen er lite kjent og vert i liten grad nytta.
  • Praksis for handtering av legemiddel samsvarar ikkje med framlagte rutinar. Praksis for handtering av legemiddel er heller ikkje lik ved dei ulike avdelingane.
  • Leiinga har ikkje systematisk gjennomgått eksisterande rutinar.
  • Leiinga har ikkje rutine for å kontrollera om tilsette er kjent med korleis dei enkelte deler av legemiddelhandteringa skal gå føre seg.
  • Institusjonen nyttar ikkje framlagt avviksskjema og har heller ikkje anna system for avvikshandtering.
  • Leiinga har ikkje avdekka at prosedyrar og praksis er ulik.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Krav til styring ved institusjonen går fram av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barnevernsinstitusjonar (kvalitetforskrifta) § 12, jf. barnevernlova §§ 2-3 og 5-7.

Krav til styring inneber mellom anna at det skal gå klart fram korleis ansvar, oppgåver og mynde er fordelt, jf. § 12 a. Innanfor tilsynstemaet er ansvarstilhøve ved institusjonen klarlagt med unnatak av handtering av legemiddel. Det er viktig at ansvar innanfor legemiddelhandtering går tydeleg fram, då feil innanfor dette temaet kan få alvorlege følgjer.

Det er ikkje utpeikt ein ansvarleg for handtering av legemidlar ved institusjonen, og dei ulike avdelingane har ulik praksis for handtering av legemidlar. Etter føreliggande rutine for institusjonen «medisinsk tilsyn og behandling» og «rutiner for oppbevaring og utlevering av medikamenter» er ikkje det overordna ansvaret for legemiddelhandteringa plassert hos leiar. Det er etter denne rutinen heller ikkje klart kva ansvarsdeling det er mellom leiar og avdelingsleiarane og helsepersonell i dei ulike avdelingane.

Når det gjeld kompetanse, har institusjonen tilsett psykolog og vernepleiar i tillegg til barnevernfagleg personell. Psykolog er sentral i arbeid knytt til utredning, kartlegging og koordinering av samarbeid med psykisk helsevern. Psykolog deltar også i nokon grad på inntaksmøte og drøfting av nye bebuarar saman med leiar.

Institusjonen samarbeider i fleire einskildsaker med barne- og ungdomspsykiatrien. Avklaring av ungdommane si psykiske helse, er viktig for å gje barna eit betre utgangspunkt ved overgangen til vaksenlivet. Institusjonen har såleis ei svært viktig rolle og har lagt hovudansvaret for dette til leiar og psykolog. Tilsette gjev uttrykk for at psykolog ved institusjonen har eit godt samarbeid med barne- og ungdomspsykiatrien.

Den ansvarlege for institusjonen skal skaffe oversikt over områder i verksemda der det er fare for svikt, jf. § 12 f. Der svikt kan ha alvorlege konsekvensar, vil kravet til tiltak vere skjerpa. Implisitt har leiinga føreteke risikovurderingar innanfor tema for tilsynet. Institusjonen bør vurdere å ha større bevisstheit kring det som gjeld vurdering og handtering av risiko for svikt.

Leiinga har ikkje sørgja for ein systematisk gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som føresett når det gjeld medikamenthandteringa, jf. kvalitetsforskrifta § 12 h.

Avvika gjeld mangelfull styring av medikamenthandteringa ved institusjonen. Fylkesmannen har likevel ikkje funne at det har skjedd nokon feil ved handtering av legemiddel på institusjonen.  

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barns rettar av 20. november 1989.
  • Lov om barneverntenester av 17. juli 1992 nr. 100
  • Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barnevernsinstitusjonar (kvalitetsforskrifta)
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphald i barnevernsinstitusjon (rettigheitsforskrifta)

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Avviksskjema medisin
  • Skjema – innlevering til apotek/destruksjon
  • Skjema – individuell medikamentoversikt
  • Skjema – kvitteringsliste for utlevering av dosett
  • Kontrollskjema forbruk/rest
  • Kontrollskjema felles medisin
  • Skjema – gjera klar dosett
  • Rutine for oppbevaring og utlevering av medikamenter – to ulike rutinar framlagt
  • Prosedyre nr. 7 – medisinsk tilsyn og behandling
  • Helse, miljø og sikkerhet i Bufetat - smittevernplan
  • Utdrag av institusjonsplanen: Medisinsk tilsyn og behandling
  • Oversikt over bemanning for dei ulike avdelingane

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • Medikamentmappe knytt til bebuarane i Hovudhuset

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ein oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Mette Hjelle

Førstekonsulent

X

 

    X

Inger – Lill D. Heie

Avdelingsleiar Hovudhuset

X

X

    X

Sigrid Arianson

Avdelingsleiar Vestre Skjoldlia og Særtiltak

X

X

    X

Anita Sandtorv

Miljøterapeut avdeling Vestre

X

X

   

Rebekka Henriksen

Miljøterapeut avdeling Vestre

X

X

    X

Daniel Jørgensen

Miljøterapeut avdeling Hovudhuset

X

X

    X

Ina Søviknes

Psykolog

X

X

    X

Morten L. Madsen

Leiar

X

X

    X

Frå Fylkesmannen deltok:
Randi Alme Flataker og Vibeke Herskedal, tilsynsleiar