Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Helse Bergen HF, Klinikk for psykisk helsevern barn og unge, avdeling poliklinikkar, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Ytrebygda, Os og Samnanger 16.-18. april 2012. Rapporten gjer greie for funn på områda som det er ført tilsyn med.

Vi undersøkte om Helse Bergen HF, Klinikk for psykisk helsevern barn og unge, avdeling poliklinikkar, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Ytrebygda, Os og Samnanger ved systematisk styring og leiing har lagt til rette for og ser til at barn og unge får forsvarleg psykisk helsevern.

Dei fleste tilsette har spesialistkompetanse /vidareutdanning og lang erfaring. Overlegeressurs i poliklinikken er liten og søkt kompensert gjennom avtale og samarbeid med privatpraktiserande barne- og ungdomspsykiater.

Tilsynet har avdekt manglar ved styring av arbeidsprosessar i samband med utgreiing og diagnostisering. Dette påverkar utgreiingstida og det inneber risiko for mangelfull utgreiing i enkelte saker. Vurdering av styringssystemet går fram i kapittel 6.

Ved tilsynet blei det avdekt eitt avvik frå krav i helselovgjevinga.

Avviket er:

Rutinar for tverrfagleg utgreiing og diagnostisering er ikkje tilstrekkeleg implementert ved BUP Ytrebygda, Os og Samnanger. I enkelte saker blir utgreiingstida forlenga av forhold som ikkje er knytt til pasient eller fagleg grunngjevne.

Frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avviket er 1. juli.

Anne Grete Robøle
revisjonsleiar

Sivi E. Haugen Rosendahl
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Helse Bergen HF, Klinikk psykisk helsevern for barn og unge, Avdeling poliklinikkar, barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Ytrebygda, Os og Samnanger. Tilsynet er del av det landsomfattande tilsynet med spesialisthelsetenestene i 2013 og går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Føremålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Tilsynet omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekt under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte

2. Omtale av verksemda

Klinikk for psykisk helsevern for barn og unge har to avdelingar, avdeling for poliklinikkar og avdeling for sjukehustenester. Klinikken er ein av sju klinikkar i Divisjon psykisk helsevern.

Avdeling poliklinikkar omfattar seks barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar og eining for ambulante tenester og spesialpoliklinikken som omfattar autismeteamet og nevroteamet. Pasientar blir tilviste til autisme- eller nevroteamet frå dei andre barne- og ungdoms- psykiatriske poliklinikkane.

Seksjonsleiar er næraste overordna for dei tilsette ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Ytrebygda, Os og Samnanger. Seksjonsleiar rapporterer til avdelingssjef.

Poliklinikken har to team, behandlingsteam barn 0-13 år og behandlingsteam ungdom 13-18 år. Dei fleste tilsette har lang erfaring.

Helse Bergen har inngått samarbeidsavtale med ein privatpraktiserande barne- og ungdomspsykiater om at 40 % av pasientgrunnlaget skal kome frå Klinikk psykisk helsevern for barn og unge. Overlegen har møte med poliklinikken om lag annakvar veke.

Etter evaluering av organisasjonsmodellen i Klinikk psykisk helsevern for barn og unge i 2012, jamfør rapport datert 20. juni 2012, blei det utarbeidd handlingsplan der ei av målsettingane er at Klinikk psykisk helsevern for barn og unge skal ha ein tydeleg fagleg profil. Tilsynet fekk overlevert «Strategidokument for fagutvikling i PBU 2013-2016».

Helse Bergen HF har og ein barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk ved Voss sjukehus. Avdelingsleiar for denne poliklinikken rapporterer til direktøren ved Voss sjukehus.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 29. januar 2013.

Opningsmøte blei halde 16. april 2013.

Intervju: 13 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde18. april 2013.

Oversikt over dokumentasjon som er sendt til Fylkesmannen i Hordaland og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt om spesialisthelsetenesta ved systematisk styring og leiing legg til rette for og ser til at barn og unge får forsvarleg psykisk helsevern. Barn og unge omfattar i denne samanheng i hovudsak aldersgruppa 0-18 år. Etter 18 år er det mogeleg å tilby vidare behandling fram til 23 år, eller overføre pasienten til psykisk helsevern for vaksne for vidare behandling.

Tilsynet omfatta den polikliniske verksemda i helseføretaket. Hovudmålsettinga for tilsynet var å undersøkje om helseføretaket sørgjer for at pasientforløpet i psykisk helsevern for barn og unge er prega av:

  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, føresette, førstelinetenesta og eventuelt skule/PPT og barnevern.

Pasientforløpet kan delast inn i følgjande fire fasar som tilsynet omfatta:

  • Mottak og vurdering av tilvisingar
  • Utgreiing og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutting og oppfølging av behandling

Rett diagnose basert på gode tilvisingar og god utgreiing er avgjerande for god behandling. Dette tilsynet var difor innretta med hovudfokus på oppstartsfasane i pasientforløpet og i mindre grad mot sjølve behandlinga og avsluttingsfasen.

For å vurdere om pasientforløpet er forsvarleg, er det av praktiske årsaker valt ut følgjande pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerande åtferd og mistanke om ADHD.
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristheit og mistanke om depresjon.

Pasientgruppene representerer dei mest vanlege grunnane for tilvising til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar i landet. Identifisering av eventuell sjølvmordsrisiko og rusproblematikk er tema ved tilsynet. Dette er problemstillingar som også er aktuelle i dei utvalde pasientgruppene.

5. Funn

Avvik: 

Rutinar for tverrfagleg utgreiing og diagnostisering er ikkje tilstrekkeleg implementert ved BUP Ytrebygda, Os og Samnanger. I enkelte saker blir utgreiingstida forlenga av forhold som ikkje er knytt til pasient eller fagleg grunngjevne.

Avvik frå:      

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, jf. spesialisthelsetenestelova § 2-2. Spesialisthelsetenestelova § 3-4 a og pasientjournalforskrifta § 8.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er gitt ulike opplysningar i intervju om det blir utarbeidd utgreiingsplan, om og kva funn/ resultat som blir drøfta tverrfagleg undervegs i utgreiinga. Ved gjennomgang av pasientjournalar er det i fleire av dei knapp informasjon om kva utgreiing som er planlagt utgreiing, kven som skal delta og kva tid utgreiinga er planlagt ferdigstilt.
  • Det er ikkje etablert ordningar for å følgje med på framdrift i arbeidet/etterspørje status.
  • Det er opplyst i intervju at poliklinikken ikkje har felles innarbeidd praksis for å kartleggje mogeleg rusproblematikk hos pasientar frå 10-12 års alder og dokumentere konklusjon i pasientjournal.  Gjennomgang av pasientjournalar viser at praksis er forskjellig. Dette går også fram av eigenvurderinga frå poliklinikken.
  • Det er opplyst i intervju at det ikkje alltid blir vurdert om det er gjort ei tilfredsstillande somatisk utgreiing.
  • Det er opplyst i intervju og går fram av dokument som blei mottekne i samband med tilsynet at legespesialistressursar i poliklinikken er marginale. I enkelte saker medfører det ventetid på undersøkingar og vurderingar av legespesialist, lengre utgreiingstid og kva tid det blir sett diagnose.
  • Gjennomgang av eit utval pasientjournalar viser at det ved fullført utgreiing ofte ikkje er konkludert på dei seks utgreiingsområda. Funn i journalar blir stadfesta i intervju og går også fram av eigenvurderinga frå poliklinikken.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Helse Bergen HF styrer verksemda gjennom divisjonsdirektør, klinikkdirektør, avdelingssjef avdeling poliklinikkar og seksjonsleiar ved poliklinikken.  Ansvar og mynde som er lagt til seksjonsleiar, er avklart og kjent. Dei fleste tilsette har spesialistkompetanse /vidareutdanning og lang erfaring. Tilsette som er i spesialisering får fagleg rettleiing.

Overlegeressurs i poliklinikken er liten i høve til dei samla oppgåvene. Dette er søkt kompensert gjennom avtale og samarbeid med privatpraktiserande barne- og ungdomspsykiater. Poliklinikken har innarbeidde ordningar for å vurdere og prioritere tilvisingar. Det blir samarbeidd med barn og unge, deira føresette og kommunale tenester i utgreiings- og behandlingsforløp.

Tilsynet har avdekt manglar ved styring av arbeidsprosessar i samband med utgreiing og diagnostisering. Dette påverkar utgreiingstid og det inneber risiko for mangelfull utgreiing i enkelte saker.

Styring med tenestene (internkontroll) føreset at leiarar overvaker eige verksemd og set i verk nødvendige forbetringstiltak når det trengst. Forhold som er omtalt i kapittel 5 tilseier at dette ikkje er gjort i nødvendig omfang.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten (prioriteringsforskrifta)
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m.

8. Dokumentunderlag

Opplysningar frå Helse Bergen HF knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

  • Arbeidsavtale for leder
  • Informasjon om behandlingsplan og kriseplan for pasient
  • Evaluering av organisasjonsmodell i Klinikk for psykisk helsevern for barn og unge – rapport
  • Fullmaktsmatrise nivå 3
  • Handlingsplan PBU 2012-2016
  • Intern rutine for henvisning og overføring av pasienter i Divisjon psykisk helsevern
  • Kriseplan for pasienter i Divisjon psykisk helsevern
  • Medisinsk ansvarlig i seksjonene
  • Opplæring i kartlegging av sjølvmordsrisiko
  • Organisasjonskart BUP Ytrebygda, Os og Samnanger
  • Organisasjonskart Klinikk psykisk helsevern for barn og unge i Helse Bergen
  • Oversikt over dei viktigaste utgreiingsverktøya som er i bruk ved BUP Ytrebygda, Os og Samnanger
  • Prosedyre inntaksvurdering
  • Prosedyre - mottak av henvisning og innhenting av supplerende opplysninger
  • Prosedyre - registrering og oppfølging av venteliste
  • Retningslinje for fordeling av pasienter mellom Klinikk psykisk helsevern for barn og unge og DPS klinikkene
  • Retningslinje - melding til barneverntjenesten og utlevering av opplysninger til barneverntjenesten
  • Retningslinje for overføring av pasienter fra Klinikk for psykisk helsevern for barn og unge til DPS klinikkene ved fylte 18 år
  • Retningslinje for overføring av pasienter mellom poliklinikker i PBU, BUP Voss og BUP Betanien
  • Retningslinje for videreføring av behandling fra poliklinikk til post 2
  • Retningslinje for videreføring av behandling fra BUP poliklinikk til post 3
  • Retningslinje ved selvmordsvurdering
  • Rutine for behandlingsplan i Divisjon psykisk helsevern
  • Sjekkliste inntakssamtale /vurderingssamtale Avdeling for poliklinikker
  • Sjekkliste for nytilsatt LIS
  • Sjekkliste nytilsatte i Klinikk psykisk helsevern for barn og unge
  • Skjematisk oversikt pasientflyt i Klinikk psykisk helsevern for barn og unge
  • Standard mal for utredning og behandling av depresjoner i PBU
  • Stillingsbeskrivelse for lege i spesialisering Klinikk psykisk helsevern for barn og unge
  • Stillingsbeskrivelse for overleger Klinikk psykisk helsevern for barn og unge
  • Stillingsbeskrivelse for psykologspesialist Klinikk psykisk helsevern for barn og unge
  • Informasjon om BUP Ytrebygda, Os og Samnanger
  • Visjon, formål og målsettinger for Klinikk psykisk helsevern for barn og unge
  • Arbeidsinstruks i Helse Bergen

Dokument som blei overlevert ved tilsynet:

  • Arbeidsflyt-dokument BUP Ytrebygda: Utkast sjekkliste
  • Referat frå fellesmøte for seksjon Ytrebygda, Os og Samnanger, møte 11. mars, 18. mars og 8. april
  • Utkast til strategidokument for fagutvikling i PBU 2013-2016

Dokumentasjon som blei gjennomgått:

  • I tilvisingar motteke i tidsrommet 25. februar -22. mars undersøkte vi om tilvisingane var vurderte innan 10 dagar og om det var sett individuell frist for behandlingsstart. Vidare undersøkte vi korleis mangelfullt opplyste tilvisingar var handterte.
  • I 50 journalar til pasientar som var tilviste for utgreiing/behandling av åtferdsvanskar, konsentrasjonsvanskar, mistanke om ADHD og mistanke om depressive tilstandar, innskrivne frå 1.september 2012, undersøkte vi mellom anna: om behandling vart starta opp innan fristen, kor lang tid det gjekk mellom 1. og 2. konsultasjon, om sjølvmords- og rusproblematikk hos pasientar 10-12 år og eldre var kartlagt, framdrift i utgreiing, vurdering og konklusjon på utgreiing, informasjon og medverknad frå barn/ungdom og føresette i planlegging av behandling og kontakt og samarbeid med kommunale tenester, (helsetenester, PPT, skule og barnevern).
  • I 17 saker som var avslutta dei tre siste månadene undersøkte vi mellom anna om barn/ungdom og føresette vart informerte og fekk medverke, om det var samarbeid med kommunale tenester, eventuelt med andre aktuelle tenestetilbod ved avslutting av behandling.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 25. januar 2013 vedlagt skjema for eigenvurdering.
  • Opplysningar frå Helse Bergen, Klinikk for psykisk helsevern for barn og unge, e-brev med vedlegg 1. mars 2013.
  • Oversending av program for tilsynet, brev av 20. mars 2013.
  • Utfylte eigenvurderingsskjema, mottekne 8. april 2013.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gry Hamre

Psykologspesialist

X

X

 

Inger Norstrand

Konsulent/sekretær

X

X

X

Bård Harald Ottem

Klinisk pedagog

X

X

X

Karina Kleiven

Lege i spesialisering

 

X

X

Line Therese Åsmul

Klinisk barnevernspedagog

X

X

X

Jossi Rakel Eide

Psykologspesialist

X

X

X

Dorte Møller

Barne- og ungdomspsykiater

X

X

X

Ørjan Stokke

Teamkoordinator, spesialpsykolog

X

X

X

Liv Marit Kleppe

Klinisk sosionom

X

X

X

Christine Gjerding

Lege i spesialisering

 

X

X

Bente Viken

Seksjonsleiar BUP Ytrebygda, Os og Samnanger

X

X

X

Liv Kleve

Avdelingssjef poliklinikkar

X

X

X

Kjell Gitton Håland

Klinikkdirektør psykisk helsevern for barn og unge

X

X

X

Melanie Young

Psykologspesialist

X

 

X

Anne Berit Skorpen

Klinisk pedagog

X

 

X

Linda H. Munkvold

Teamkoordinator

X

   

Hilde Dyrkorn Engan

Psykologspesialist

X

 

X

Jorid J. Jakobsen

Psykologspesialist

X

   

Jan Steinar Urdshals

Seksjonsleiar BUP Fana

   

X

Kristin Veding

Teamkoordinator BUP Fana, Fusa og Austevoll

   

X

Siri Larsen

Avdelingssjef avdeling sjukehustenester

   

X

Silje B. Vigsnes

Seksjonsleiar BUP Sentrum

   

X

Lisbeth K. Rosenlund

     

X

Charles Lindberg

Seniorrådgjevar

   

X

Ingvar Bjelland

Klinikkoverlege, Psykisk helsevern for barn og unge

   

X

Ingvild Brunborg Morton

Seksjonsleiar BUP Åsane

   

X

Ingeborg Moldestad

Seksjonsleiar BUP Øyane

   

X

Monica Sture

Seksjonsleiar BUP Nordhordland

   

X

Eli Birkhaug

Avdelingsoverlege og leiar Betanien BUP

   

X

Tilsynet blei utført av:
Rådgjevar Astrid Tveit, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane
Seniorrådgjevar Paul Grude, Fylkesmannen i Rogaland
Ass. fylkeslege Sivi E. Haugen Rosendahl, Fylkesmannen i Hordaland Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, Fylkesmannen i Hordaland