Helsetilsynet

1.  Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Osterøy kommune 6. og 7. mars 2014.

Tema for tilsynet var om kommunen sikrar at det blir lagt til rette for tenesteyting til personar med psykisk utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, jamfør helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg fokus på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Det blei gitt følgjande avvik:

Osterøy kommune sikrar ikkje at tenestetilbodet til personar med psykisk utviklingshemming er i samsvar med reglane i kapittel 9.

Det blei ikkje funne grunnlag for merknader innanfor det kontrollerte området.

Det er avtalt frist for å gi tilbakemelding om tiltak for å rette avvik innan 15.5.2014.

Birthe Lill Christiansen
Revisjonsleiar

Torill Vebenstad
Revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Osterøy kommune i perioden 6. – 7.3.2014. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenester § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om naudsynt korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Samstundes blei det gjennomført stadleg tilsyn med tiltak om bruk av tvang og makt etter § 9-5, tredje avsnitt, overfor ein person med utviklingshemming. Rapport frå dette tilsynet er ikkje offentleg og vil bli sendt i eige brev.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under tilsynet, og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda

Tenester til personar med psykisk utviklingshemming i Osterøy kommune er organisert i sektor for helse, omsorg og sosial, med nestleiar i sektoren som overordna fagleg ansvarleg for tenestene. Det blir ytt tenester til utviklingshemma i Bu- og avlastningstenester sone 1 og sone 2. Sonene har kvar sin einingsleiar.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 14.1.2014. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Program vart sendt på e-post 27.2.2014.

Opningsmøte blei halde 6.3.2014.

Intervju: sju personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 7.3.2014.

Førebels rapport blei sendt ut til kommunen 21.3.2014.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet var om kommunen sikrar at det blir lagt til rette for tenesteyting til personar med psykisk utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, jamfør helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Tilsynet har konsentrert seg om følgjande område:

  • Om kommunen sikrar at personar med psykisk utviklingshemming mottar tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 nr. 6 bokstav a-d, i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

5. Funn

Avvik:

Osterøy kommune sikrar ikkje at tenestetilbodet til personar med psykisk utviklingshemming er i samsvar med reglane i kapittel 9.

Avvik frå:

Lov om helse- og omsorgstenester §§ 9-2, 9-4, og 9-9 andre og tredje ledd, jamfør § 3-1 tredje ledd, og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta § 4 bokstav c, g og h.

Kommentar:

Lov om helse- og omsorgstenester definerer i § 9-2 kva som ligg i omgrepet «tvang og makt». Dette omfattar òg tiltak som er så inngripande at dei uavhengig av motstand må reknast som tvang og makt.

Av lov om helse- og omsorgstenester § 9-4 går det fram at kommunen plikter å syte for at tenesteytarane får tilstrekkeleg opplæring, mellom anna for å kunne identifisere tvang. § 9-9 har reglar om krav til kompetanse når kommunen gjennomfører tvangstiltak.

Av § 3-1, tredje ledd følgjer det at kommunen skal føre internkontroll for å sikre at krav gitt i medhald av kapittel 9 blir etterlevd, og kontrollere at desse tiltaka er tilstrekkelege.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

  • Kommunen nyttar tvang som Fylkesmannen har godkjent utan at kravet til tenesteytarane sin kompetanse er oppfylt. Leiinga har ikkje gjennomført tiltak for å sikre at dei som skal gjennomføre tvangstiltaka fyller krav til kompetanse, under dette mellom anna vurdert å rokera på personale.
  • Tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring til å kunne identifisere tvang og vurdere om tiltak som nyttast er omfatta av reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.
  • Leiinga i kommunen har ikkje system for å kontrollere om tenestene er i samsvar med reglane i kapittel 9, under dette om den opplæring som er gitt er tilstrekkeleg for den enkelte tilsette i høve dei oppgåvene denne er satt til å gjere.

6.  Vurdering av styringssystemet i verksemda

Tilsynet har avdekka at kommunen ikkje har tilfredsstillande ordningar for å følgje med på om opplæringa som er gjeve og rutinar som er utarbeidde er tilstrekkelege og fungerer slik det er planlagt. Leiinga er delvis kjend med manglar som er påpekt ved tilsynet, utan at det er sett i verk tilstrekkelege tiltak for å rette desse.

7. Regelverk

LOV 2011-06-24 nr 30: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester LOV 1967-02-10 : Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

LOV 1999-07-02 nr 63: Lov om pasient- og brukerrettigheter

LOV 1984-03-30 nr 15: Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten FOR 2002-12-20 nr 1731: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over ved førebuing av tilsynet:

  • Organisasjonskart Osterøy kommune
  • Ansvarsliner og stillingsomtaler. (Viser alle tenestestader der det ytast tenester til utviklingshemma)
  • Delegasjonsreglement Osterøy kommune
  • Samla kompetanseoversikt, status og behov til og med 2018
  • Plan for opplæring av tilsette
  • Kommunedelplan
  • Retningsliner for vurdering av helsehjelp ved tvang
  • Oversikt over alarmar som er i bruk ved bustader til utviklingshemma
  • Avviksrapport for sektoren i perioden 30.1.2013 til 28.1.2014.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding frå Fylkesmannen om tilsyn sendt 14.1.2014
  • Avklaring av ansvarstilhøve i kommunen på e-post 30.01.2014
  • Dokumentasjon frå Osterøy kommune mottatt 11.2.2014
  • E-post frå Fylkesmannen av 27.2.2014, vedlagd program for tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

May-Britt Borge

Einingsleiar sone 1

X

X

X

Merethe Mjelstad

Einingsleiar sone 2

X

X

X

Kari Solberg

Assistent

X

X

X

Irene Elvik

Vernepleiar

X

X

 

Katrine G. Rolland

Fagkoordinator

X

X

 

Bjørg-Marit Johansen

Assistent

X

X

 

Randi Solberg

Fagkoordinator

   

X

Solveig F. Brandsdal

Sakshandsamar/konsulent

   

X

Borghild Øvsthus

Internkontroll/heimesjuke- pleien

   

X

Inger Fossland

Nestleiar sektor helse, omsorg og sosial

X

X

X

Mette Fauskanger

Sektorleiar helse, omsorg og sosial

   

X

Frå Fylkesmannen deltok:
Torill Vebenstad, seniorrådgjevar
Ørjan Moldestad, rådgjevar
Birthe Lill Christiansen, seniorrådgjevar