Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Fitjar kommune 05.-06. oktober 2016. Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Fitjar kommune, Fitjar bu- og behandlingssenter, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særleg om:

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert,
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført,
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

Reglane i kapittel 4A skal sikre at helsehjelp blir gitt for å hindre vesentleg helseskade hos pasientar utan samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelpa. Reglane skal også førebyggje og hindre unødvendig bruk av tvang.

Ved Fitjar bu- og behandlingssenter er det innarbeidd praksis å drøfte og prøve alternative tiltak i situasjonar der pasientar viser eller gir uttrykk for motstand mot helsehjelp. Tilsynet har avdekt manglar ved rutinar for å vurdere om pasientar evnar å samtykke til helsehjelp. Pasientjournalane inneheld ikkje alltid relevante og nødvendige opplysningar om helsetilstanden til pasienten og gjennomførte tiltak. Tilsynet finn at leiinga ikkje har hatt tilstrekkeleg styring og kontroll med praksis på desse felta.

Det blei påpeika to avvik frå krav i helselovgjevinga:

  1. Pasientjournalene ved demensavdelinga er uoversiktlege og inneheld ikkje alltid relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasienten og gjennomføring av tiltak.
  2. Rutinar for å vurdere og avgjere om pasientane evnar å samtykke til helsehjelp, er mangelfulle.

Frist for å gje tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er sett til 10. februar 2017. Dato: 08. november 2016

Silje Haaskjold Sætre
revisjonsleiar

Kristin Cotta Schønberg
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Fitjar kommune, Fitjar bu- og behandlingssenter 05.-06. oktober 2016. Tilsynet er eitt av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å lese dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med tilsynet er å vurdere om kommunen gjennom styringa (internkontrollen) fyller ulike krav i lovgjevinga. Tilsynet omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei områda tilsynet omfattar.
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte.
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Fitjar bu- og behandlingssenter har to avdelingar. Det er ei somatisk avdeling med til saman 13 plassar, 1 omsorgsbustad og ei demensavdeling med til saman 13 plassar. I dei fleste av tilfella er pasientane som blir innlagt i sjukeheimen kjende frå tidlegare. Tilsynslege ved sjukeheimen er og fastlege i kommunen. Legen er tilstades ved sjukeheimen kvar tysdag og fredag. Pasientjournalsystemet ved sjukeheimen er dels elektronisk og dels på papir.

Avdelingsleiar ved demensavdelinga rapporterer til institusjonsleiar som rapporterer til helse- og sosialsjef.

I perioden 1. januar 2009 til dags dato har Fylkesmannen motteke 18 kopi av vedtak om bruk av tvang frå Fitjar bu- og behandlingssenter. Då tilsynet blei gjennomfør hadde fire av pasientane vedtak om tvungen helsehjelp.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 28. juni 2016.
Opningsmøte blei halde 05. oktober 2016.
Intervju: 11 personar blei intervjua.
Det blei gjort stikkprøver i 13 pasientjournalar og synfaring ved sjukeheimen.
Sluttmøte blei halde 06. oktober 2016.

Oversikt over dokumentasjon som Fitjar kommune, Fitjar bu- og behandlingssenter har sendt over i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Fitjar kommune, Fitjar bu- og behandlingssenter, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særleg om kommunen sikrar at:

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert.
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført.
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Pasientjournalane ved demensavdelinga er uoversiktlege og inneheld ikkje alltid relevante og nødvendige opplysningar om tilstanden til pasienten og gjennomføring av tiltak.

Avvik frå: Lov om helsepersonell § 40, jf. forskrift om pasientjournal §§ 5 og 8, lov om pasient- og brukarrettar §§ 4A-3 til 4A-5 og interkontrollforskriften § 4 g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Pasientjournalen er uoversiktleg. Korkje i elektronisk journal eller papirjournal går det fram kva opplysningar som er ført kvar. Det er ikkje tilstrekkeleg avklart kva for opplysningar som skal førast kor i den elektroniske journalen. Det er vanskeleg å få samla og oppdatert oversikt over situasjonen til pasienten.
  • Opplysningar om pasienten sin sykehistorie, og leges vurdering av indikasjon for behandling og effekt av behandling er sparsamt skildra i journal.
  • Motstand mot helsehjelp blir ofte dokumentert i journal, men opplysningar om kva tillitsskapande tiltak som er prøvde, korleis dei har fungert og plan videre er sjeldan førte i journalane. Gjennomføring av tvangstiltak blir sjeldan førte i journal. Skriftleg rutine for journalføring blir ikkje følgd i praksis.

Avvik 2:

Rutinar for å vurdere og avgjere om pasienter evnar å samtykke til helsehjelp, er mangelfulle.

Avvik frå: Lov om pasient- og brukarrettar §§ 4-1 og 4-3, internkontrollforskriften § 4 a og g, samt forskrift om pasientjournal § 8.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er opplyst at dei fleste av pasientane ikkje forstår informasjon som blir gitt dei eller eige behov for helsehjelp. Det blir ikkje gjort systematiske vurderinger av om pasientane evnar å samtykke til helsehjelp.
  • Vurdering av om pasientar manglar samtykkekompetanse blir gjort først når det oppstår situasjonar det kan vere aktuelt å vurdere vedtak om tvungen helsehjelp.
  • Skriftleg rutine for avgjerd om manglende samtykkekompetanse er oppretta 04.10.2016, og rutinen er ikkje tilstrekkeleg implementert i avdelinga.

Kommentar:

Helsehjelp kan gjevast om pasienten samtykker, jf. lov om pasient- og brukarrettar § 4-1. Det inneber at pasienten må få nødvendig informasjon om helsehjelpa, føremålet med hjelpa og om eventuelle biverknader og risiko.

Føresetnadane for å samtykke til helsehjelp kan bortfalle heilt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysisk eller psykisk sjukdom, senil demens eller psykisk utviklingshemming, openbert ikkje er i stand til å forstå kva samtykke omfattar. Etter lovas § 4-3 skal den som yter helsehjelpa, avgjere om pasienten manglar samtykkekompetanse. Det vil seie at det er den som set i verk og har det faglege ansvaret for behandlinga, som skal vurdere og avgjere om pasienten har føresetnader for å samtykke.

Det må gjerast ei konkret vurdering av samtykkekompetanse til den aktuelle helsehjelpa, jf. § 4-3, 2. ledd. Ved tvil om pasienten kan samtykke, har pasienten samtykkekompetanse.

Avgjerd og grunngjeving for at pasienten heilt eller delvis manglar føresetnader for å samtykke til helsehjelp, skal vere dokumentert i pasientjournal, jf. lovas § 4-3 og forskrift om pasientjournal § 8. Avgjerda skal leggjast fram for pasienten og næraste pårørande.

Situasjonar som det er aktuelt å vurdere om pasienten har samtykkekompetanse, er til dømes ved innlegging i sjukeheim, årskontrollar og ved endringar i helsetilstanden til pasienten.

Når avgjerd om at pasienten manglar samtykkekompetanse er gjort, er det helsepersonellet som samtykker til helsehjelp på vegne av pasienten. Korleis helsepersonell då skal gå fram for å gje helsehjelpa, er regulert i lov om pasient- og brukarrettar § 4-6, alternativt i lovas kapittel 4A dersom pasienten viser motstand mot helsehjelpa.

Leiinga er ansvarleg for at helsepersonellet har nødvendige kunnskapar, at det ligg føre avklarte ansvarsforhold, klare og kjende rutinar for å vurdere og avgjere om pasientar evnar å samtykke til helsehjelp. Leiinga har og ansvaret for følgje med på og å forbetre praksis for å hindre svikt, jf. Internkontrollforskrifta § 4.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det lovpålagte styringssystemet for helsetenestene skal bidra til å sikre at krav i helselovgjevinga blir haldne. Kommunens styring og kontroll med at krav til rettstryggleik, pasienttryggleik og forsvarleg verksemd blir oppfylte, er sentrale ved dette tilsynet. Avklarte ansvarsforhold, kompetanse, klare og kjende rutinar, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga, skal bidra til å førebyggje svikt.

Tilsette har kjennskap til pasientane. Dei er merksame på situasjonar der pasientane gir uttrykk for eller viser at dei ikkje ønskjer å ta imot helsehjelp og søkjer å leggje til rette for at pasientane får medverke. Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav i helselovgjevinga er at tilsette får tilstrekkeleg innføring i regelverket og kunnskap om kva det inneber i praksis. Ansvarsforhold må og vere avklarte.

Tilsynet har avdekt at kommunen ikkje har nødvendig styring og kontroll med at samtykkekompetanse blir vurdert og dokumentert. Opplysningar i pasientjournal om tilstanden til pasientane og kva tiltak som er gjennomførte er mangelfulle. Leiinga kjende til, men hadde ikkje sett i verk tilstrekkelege tiltak for å korrigere praksis.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukarrettar.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr.1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr.1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, som vart sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Dokumentasjon motteken i e-brev av 18. august med vedlegg og e-brev av 12. september med vedlegg frå Fitjar kommune
  • Organisasjonskart Fitjar kommune
  • Informasjon om Fitjar bu- og behandlingssenter
  • Stillingsomtale for einingsleiar insitusjonstenester Fitjar bu- og behandlingssenter
  • Stillingsomtale for avdelingsleiar Fitjar bu- og behandlingssenter
  • Skriftleg rutine, oppretta 02.01.2013: Bruk av tvang (helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp)
  • Skriftleg rutine, oppretta 07.06.2012: Muntleg rapport
  • Skriftleg rutine, oppretta 06.06.2012: Journalføring
  • Skriftleg rutine, oppretta 04.02.2016: Opplæring
  • Informasjon til «deg som skal arbeide på Fitjar bu- og behandlingssenter»

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 12 pasientjournalar.
  • Legevistittbok
  • Oversikt over avviksmeldingar henta frå Compilo for 2014-2016
  • Eksempel på arbeidsliste
  • Referat frå gruppemøter
  • Skriftleg rutine, oppretta 04.10. 2016: Avgjerd om manglande samtykkekompetanse
  • Skriftleg rutine, oppretta 03.10.2016: Bruk av tvang (helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelp)

Korrespondanse mellom Fitjar kommune og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn datert 28. juni 2016.
  • Opplysningar frå Fitjar kommune i e-brev av 18. august og 12. september 2016
  • Utkast til program for tilsynet i brev av 22. september 2016.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Svanhild Vindenes

Helsefagarbeidar

 

X

 

Ane Huus Edvardsen

Sjukepleiar

 

X

X

Bente Anthun

Helsefagarbeidar

X

X

X

Mirjam Bjordal

Helsefagarbeidar

X

X

X

Wendel Sævdal

Sjukepleiar

 

X

X

Inger Helene Kjeka

Sjukepleiar

X

X

X

Inger Koløen

Helsefagarbeidar

 

X

 

Gabor Borgulya

Tilsynslege

 

X

 

Marthe Kristin Maraas

Avdelingsleiar

X

X

X

Ellen Sandsmark

Institusjonsleiar

X

X

X

Anne Berit Hovstad Johnsen

Helse- og sosialsjef

X

X

X

Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Kristin Cotta Schønberg
Rådgjevar Marie Mildestveit
Seniorrådgjevar Silje Haaskjold Sætre, leiar