Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte tilsyn med Fusa kommune 19.-20. september 2016. Denne rapporten gjer greie for avvik som blei påpeikte innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

Vi undersøkte om Fusa kommune, Fusa bu- og behandlingssenter, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særleg om:

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert,
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført,
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

Reglane i kapittel 4A skal sikre at helsehjelp blir gitt for å hindre vesentleg helseskade hos pasientar utan samtykkekompetanse og som motset seg helsehjelpa. Reglane skal også førebyggje og hindre unødvendig bruk av tvang.

I avdelingane (avdeling A og B) tilsynet omfatta, er det ei innarbeidd praksis å bruke tid og ulike tilnærmingsmåtar for å oppnå samarbeid. Tilsynet har avdekt manglar ved rutinar for å vurdere og avgjere om pasientar kan samtykke til helsehjelp. Tilsynet har og avdekt manglar ved rutinar for å dokumentere opplysningar om helsetilstand og tiltak i pasientjournal.

Tilsynet finn at leiinga ikkje har hatt tilstrekkeleg styring og kontroll med praksis på desse felta.

Det blei påpeika to avvik frå krav i helselovgjevinga:

  1. Rutinar for å vurdere og avgjere om pasientar evnar å samtykke til helsehjelp, er mangelfulle.
  2. Rutinar for å dokumentere relevante opplysningar om helsetilstand og iverksette tiltak i pasientjournal, er mangelfulle.

Frist for å gje tilbakemelding om tiltak for å rette avvika er sett til 01. februar 2017. Dato: 02. november 2016.

Silje Haaskjold Sætre
revisjonsleiar

Kristin Cotta Schønberg
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Fusa kommune, Fusa bu- og behandlingssenter 19.- 20. september 2016. Tilsynet er eitt av dei planlagde tilsyna som Fylkesmannen i Hordaland gjennomfører dette året.

Fylkesmannen i fylket har fullmakt til å føre tilsyn med helsetenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å lese dokument, ved intervju og andre undersøkingar. Formålet med tilsynet er å vurdere om kommunen gjennom styringa (internkontrollen) fyller ulike krav i lovgjevinga.

Tilsynet omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei områda tilsynet omfattar.
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte.
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik er krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, som ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Fusa bu- og behandlingssenter har 39 plassar fordelt på fire avdelingar:

  • - ei langtidsavdeling, med 12 plassar.
  • - ei kortids-/rehabiliteringsavdeling, med 11 institusjonsplassar og 1 ØH seng.
    Avdelinga er tiltenkt brukarar med behov for kortare opphald, rulleringsopphald eller rehabilitering.
  • - to avdelingar for personar med demens, avdeling A og B, med 8 plassar kvar.

Det er for tida ein avdelingsleiar. Ho rapporterer til einingsleiar for pleie og omsorg. Ved Fusa bu- og behandlingssenter er det to sjukeheimslegar, ein i 40 % stilling ved langtids- og rehabiliteringsavdelinga, og ein i 15 % ved avdeling A og B. Pasientjournalsystemet ved sjukeheimen er elektronisk.

I perioden 1. januar 2009 til dags dato har Fylkesmannen motteke kopi av 7 vedtak om bruk av tvang frå Fusa bu- og behandlingssenter.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 20. juni 2016.
Opningsmøte blei halde 19. september 2016.
Intervju: 11 personar blei intervjua.
Det blei gjort stikkprøver i 16 pasientjournalar og synfaring ved sjukeheimen.
Sluttmøte blei halde 20. september 2016.

Oversikt over dokumentasjon som Fusa kommune, Fusa bu- og behandlingssenter har sendt i samband med tilsynet og dokument som blei gjennomgått ved tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Ved tilsynet undersøkte vi om Fusa kommune, Fusa bu- og behandlingssenter, har styring og fører kontroll med at helsehjelp til pasientar som motset seg somatisk helsehjelp blir gitt i samsvar med krav i helselovgjevinga. Vi undersøkte særleg om kommunen sikrar at:

  • motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientane blir vurdert.
  • tillitsskapande tiltak blir prøvde før tvungen somatisk helsehjelp blir gjennomført.
  • det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle somatiske helsehjelpa kan gjennomførast med tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Rutiner for å vurdere og avgjere om pasienter evner å samtykke til helsehjelp, er mangelfulle.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, jf. Lov om pasient- og brukerrettigheter § 4-1, § 4-3, forskrift om pasientjournal § 8.

Avviket er basert på følgjande:

  • Det er opplyst at fleire pasientar ikkje forstår eige behov for helsehjelp. Det blir likevel ikkje gjort vurderingar av om pasientane har samtykkekompetanse.
  • Grunngjeving og avgjerd av om pasientar heilt eller delvis manglar samtykkekompetanse er ikkje dokumentert i pasientjournal.
  • Det er ikkje gitt tilstrekkeleg og tilpassa opplæring i avdelingane for når og korleis samtykkekompetanse skal vurderast.
  • Skriftleg rutine for tvangsvedtak etter kapittel 4A datert 15.09.16 er ikkje sett i verk i avdelingen, og blir heller ikkje fulgt.

Avvik 2:

Rutiner for å dokumentere relevante opplysningar om helsetilstand og iverksatte tiltak i pasientjournal, er mangelfulle.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4 g, jf. forskrift om pasientjournal § 8, og lov om pasient- og brukarrettar § 4-1, § 4-3 og § 4A-3 - §4A-5.

Avviket er basert på følgjande:

  • Aktuelle diagnoser er ikkje alltid oppført i pasientjournal.
  • Opplysningar om tillitsskapende tiltak er skildra i tiltaksplan, men kva tiltak som er gjennomført og korleis dei har fungert blir ikkje dokumentert i pasientjournal.
  • Grunngjeving og avgjerd om at pasientar heilt eller delvis mangler samtykkekompetanse er ikkje journalført.
  • Dei tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring i kva som skal journalføres.
  • Pasientjournalen er uoversiktleg. Det er vanskeleg å få ei samla og oppdatert oversikt over helsetilstanden og situasjonen til pasienten.
  • Skriftleg rutine for pasientjournal datert 29.09.15 blir ikkje fulgt.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Kommunens styring med at krav til rettstryggleik, pasienttryggleik og forsvarleg verksemd blir oppfylte, er sentrale ved dette tilsynet. Det lovpålagte styringssystemet for helsetenestene skal bidra til at krav i helselovgjevinga blir haldne. Avklarte ansvarsforhold, personell som har nødvendig opplæring og føresetnader for å utføre oppgåvene, rutinar som er kjende og følgde, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga, skal bidra til å førebyggje svikt.

Tilsette har kjennskap til pasientane. Dei er merksame på situasjonar der pasientane gir uttrykk for eller viser at dei ikkje ønskjer å ta imot helsehjelp og søkjer å leggje til rette for at pasientane får medverke.

Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav i helselovgjevinga er at tilsette får tilstrekkeleg innføring i regelverket og kunnskap om kva det inneber i praksis.

Ansvarsforhold må og vere avklarte. Tilsynet har avdekt at kommunen ikkje har nødvendig styring og kontroll med at samtykkekompetanse blir vurdert og dokumentert. Opplysningar i pasientjournal om tilstanden til pasientane, samtykkevurderingar og tiltak er mangelfulle.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukarrettar.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns om org og pleie.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr.1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr.1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold, som vart sendt over i samband med førebuing av tilsynet:

  • Dokumentasjon motteken i brev 19. august med vedlegg og e-brev med vedlegg av 16. september frå Fusa kommune.
  • Organisasjonskart for pleie og omsorg.
  • Opplysningar om Fusa bu- og behandlingssenter.
  • Funksjonsskildring for einingsleiar, avdelingssjukepleiar, fagleiar, sjukeheimslege og ansvarsfunksjon på avdeling A og B.
  • Rutine for pasientjournal datert 29.09.15
  • Rutine knytt til pasient- og brukarrettslova kapittel 4A datert 15.08.16
  • Skjema for internkontroll vedkommande pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.
  • Rutine for legevistitt ved Fusa bu- og behandlingssenter.
  • Sjekkliste for opplæring av vikarar.
  • Rutine knytt til opplæring i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.
  • Informasjon om gjennomført internundervisning, kurs og opplæring av dei tilsette
  • Oversikt over tilsette ved Fusa bu- og behandlingssenter
  • Revidert rutine for pasient- og brukarrettslova kapittel 4A datert 15.09.16
  • Stillingsinstruks for lege ved Fusa bu- og behandlingssenter.

Dokumentasjon som blei gjennomgått under tilsynet:

  • 16 pasientjournalar.
  • Referat frå rapportmøte ved sjukeheimen

Korrespondanse mellom Fusa kommune og Fylkesmannen:

  • Melding om tilsyn datert 20. juni 2016.
  • Opplysningar frå Fusa kommune i brev av 19. august 2016 og 16. september 2016.
  • Utkast til program for tilsynet i brev av 6. september 2016.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ingfrid T Rein

Fagutviklingssjukepleiar

X

 

X

Monica V. Bolstad

Fagleiar

X

 

X

Doris Sværen

Hjelpepleiar

X

X

X

Gro Elisabeth Almås

Einingsleiar for pleie og omsorg

X

X

X

Marianne Søviknes

Sjukepleiar

X

X

X

Lene Tveit

Avdelingsleiar

X

X

X

Oddfrid Terese Johnsen

Hjelpepleiar

X

X

X

Ina Sivertsen

Tilsynslege

X

 

X

Mona Solberg

Hjelpepleiar

X

X

X

Ragna Kristin Rosenberg

Hjelpepleiar

X

X

X

Åse Kristin Uglehus

Sjukepleiar

X

X

X

Randi Helen Sævareid

Vernepleiar

X

X

X

Celso Domingues

Tilsynslege

X

X

X

Mariell Berge Veggeland

Sjukepleiar

X

X

X

Frå Fylkesmannen i Hordaland deltok:
Ass. fylkeslege Kristin Cotta Schønberg
Rådgjevar Marie Mildestveit
Seniorrådgjevar Silje Haaskjold Sætre, leiar