Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 25. og 26. april 2017 tilsyn med Lindås kommune.

Tema for tilsynet var om kommunen sikrar at det blir lagt til rette for tenesteyting til personar med utviklingshemming med minst mogleg bruk av tvang og makt, jamfør helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi særleg fokus på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring av tilsette i reglane om bruk av tvang.

Ved tilsynet blei det avdekt eit brot på krav i lov og forskrift.

Avviket er:

Lindås kommune brukar tiltak som dei definerer som tvang i akutte naudssituasjonar mot ein tenestemottakar, utan at dette er meldt til Fylkesmannen i form av enkeltmeldingar.

Frist for tilbakemelding med tiltak for å rette avviket er i samarbeid med kommunen sett til 20. juni 2017.

Birthe Lill Christiansen
revisjonsleiar  

Ørjan Moldestad
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Lindås kommune i perioden 25. og 26. april 2017. Tilsynet går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Hordaland dette året.

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med tilsynet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom si leiing og styring av tenestene. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under tilsynet og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Tenester til personar med utviklingshemming er i Lindås kommune organisert i kommunalavdeling Helse og omsorg. I avdelinga Helse og omsorg ytast tenestene til personar med utviklingshemming i hovudsak i eining for funksjonshemma, men kommunen yter også tenester til nokre heimebuande personar med utviklingshemming i eining heimetenester.

Uansett er det einingsleiar i eining for funksjonshemma som er overordna fagleg ansvarleg for bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9.

Kommunalavdeling Helse og omsorg yter tenester til om lag 50 personar med utviklingshemming i Lindås kommune.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 20. februar.
Program blei sendt på e-post 12. april, og justert etter ønskje frå kommunen 18. og 20. april.
Opningsmøte blei halde 25. april.
Intervju: Ti personar blei intervjua. Sluttmøte blei halde 26. april.
Førebels rapport etter tilsynet blei sendt til kommunen 9. mai.
Oversikt over deltakarar ved tilsynet, dokument som vi fekk tilsendt på førehand og dokument som blei mottatt og gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt om kommunen utførar, styrar og forbetrar tenesteytinga til personar med utviklingshemming slik at:

  • Den skjer med minst mogleg bruk av tvang og makt
  • Naudsynt bruk av tvang og makt skjer i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

Under tilsynet hadde vi eit særskilt fokus på om det er gitt naudsynt rettleiing og opplæring til tilsette i reglane om bruk av tvang og makt.

5. Funn

Avvik:

Lindås kommune brukar tiltak som dei definerer som tvang i akutte naudssituasjonar mot ein tenestemottakar, utan at dette er meldt til Fylkesmannen i form av enkeltmeldingar.

Avvik frå:
Lov om helse- og omsorgstenester §§ 9-7 første ledd og 9-5, jamfør § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 7, 8 og 9.

Kommentarar til lovreglane som ligg til grunn for avviket:
Av § 9-7 første ledd går det fram at avgjerd om bruk av tvang og makt etter § 9-5 tredje ledd bokstav a skal skrivast ned straks etter at tiltaket er gjennomført, og at melding om avgjerda straks skal sendast til den fagleg ansvarlege for tenesta, til verje og pårørande og til Fylkesmannen. Av § 3-1 tredje ledd følgjer det at kommunen skal føre kontroll med eiga verksemd for å sikre at krav gjeve i medhald av kapittel 9 blir halde.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Under intervu kom det fram at ein tenestemottakar nokre gonger har blitt halden av tenesteytarar for å skifte bleie
  • Fylkesmannen har ikkje fått enkeltmeldingar som omtalar tvangsbruken, og det vart under intervju stadfesta at enkeltmeldingar ikkje var skrivne og sendt, sjølv om kommunen har definert tenestemottakar si åtferd i desse situasjonane som motstand
  • Leiinga var kjend med at det var brukt tvang i akutte naudssituasjonar og at dette ikkje var meldt til Fylkesmannen ved enkeltmeldingar, utan at det var sett i verk tilstrekkelege tiltak

6. Vurdering av styringssystemet

Ansvarsforhold i avdeling helse og omsorg i Lindås kommune er avklart og kjend, og tenesteytarane rapporterer i line gjennom avdelingsleiar og einingsleiar til kommunalsjef. Vi har ikkje grunnlag for å konkludere med at tenester som blir gitt, er uforsvarlege.

Opplæring tilpassa dei tilsette si rolle i verksemda blir gitt, og kommunen har fora for å følgje med på og diskutere tenesteytinga opp mot reglane om bruk av tvang og makt. Tilsynet har likevel avdekka at leiinga, på tross av å vere kjend med manglane, ikkje har sett i verk tilstrekkelege tiltak for å sikre at bruk av tvang mot tenestemottakarar i akutte naudssituasjonar blir dokumentert i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Opplysningar mottekne frå Lindås kommune:
Brev 31. mars vedlagd

  • Organisasjonskart Lindås kommune
  • Detaljert organisasjonskart kommunalavdeling Helse og omsorg, og Eining for funksjonshemma
  • Administrativt delegeringsreglement for Lindås kommune, gjelande frå 1. januar 2017
  • Leiaravtale for einingsleiarar i Lindås kommune
  • Leiaravtale for avdelingsleiarar i Lindås kommune
  • Prosedyre for opplæring av tilsette om bruk av tvang og makt etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, oppdatert 28. mars 2016
  • Kompetanseplan for Eining for funksjonshemma 2017/2018
  • Overordna prosedyre ved bruk av tvang og makt, sist revidert 15. april 2017
  • Prosedyre – Tvang og makt mot personar med utviklingshemming etter kapittel 9, laga 15. november 2016

Dokument som blei lagt fram under tilsynet:

  • Verksemdsplan for eining for funksjonshemma 2017
  • Sjekkliste for gjennomgang av informasjon til nytilsette i kommunen
  • Sjekkliste introduksjon ved tilsetting i Lindås kommune

Korrespondanse mellom Lindås kommune og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, e-brev av 20. februar 2017 frå Fylkesmannen i Hordaland
  • E-brev frå Lindås kommune 2. mars om kven som er kommunens kontaktperson
  • E-brev frå Fylkesmannen 10. april med spørsmål om tenestemottakarar og tilsette i dei aktuelle avdelingane
  • E-brev frå Lindås kommune 11. april med svar på spørsmål
  • E-brev frå Fylkesmannen 12. april med spørsmål om underavdeling til avdeling avlastning
  • E-brev frå Lindås kommune 12. april med svar på spørsmål
  • E-brev med vedlegg frå Fylkesmannen 12. april med program for tilsynsdagen 25. april
  • E-brev frå Lindås kommune 18. april om tenesteytar som ikkje kan delta under tilsynet
  • E-brev med vedlegg frå Fylkesmannen 18. april med nytt program
  • E-brev frå Lindås kommune 19. april om tenesteytar som ikkje kan delta under tilsynet
  • E-brev med vedlegg frå Fylkesmannen 20. april med nytt program

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inger Ø. Jordal

Vernepleiar

x

x

x

Karina Fredheim

Omsorgsarbeidar

x

x

x

Elin Villanger

Avdelingsleiar

x

x

x

Anne Karin L. Hauge

Vernepleiar

x

x

x

Liv Inger Rognaldsen

Hjelpepleiar

x

x

x

Anita Gjerde Økland

Vernepleiar

x

x

x

Hilde L. Johansen

Avdelingsleiar

x

x

x

Christian Andvik

Omsorgsarbeidar

x

x

x

Bernt Fjordheim

Einingsleiar

x

x

x

Leni Dale

Kommunalsjef

x

x

x

Frå Fylkesmannen deltok:
Torill Vebenstad, seniorrådgjevar
Ørjan Moldestad, seniorrådgjevar
Birthe Lill Christiansen, seniorrådgjevar