Helsetilsynet

Fylkesmannen viser til utkast til rapport sendt 15.11.2018 og tilbakemelding fra Bergen kommune i brev av 05.12.2018.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Bergen kommune 06.11.2018 og 07.11.2018. Vi undersøkte om kommunens helse- og omsorgstjenester til personer over 65 år som bor i egen eller leid bolig blir utført i tråd med krav i helselovgivningen.

Tema for tilsynet var kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring, og hjemmesykepleietjenester til personer over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Tilsynet er ett av Fylkesmannen i Hordaland sine planlagte tilsyn dette året.

Det ble ikke avdekket lovbrudd ved tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 65 år som bor i egen eid eller leid bolig får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Tilsynet var avgrenset til to tema: kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring og hjemmesykepleietjenester til personer over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Under tema kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring undersøkte vi om kommunen sikrer:

  • identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring.
  • oppfølging av tjenestemottakere for å forebygge og behandle underernæring.

Under tema kommunens tiltak til personer over 65 år som får hjelp til administrasjon av legemiddel undersøkte vi om kommunen sikrer:

  • oppdatert oversikt over tjenestemottakers legemiddelbruk.
  • samarbeid med og informasjon til fastleger og spesialisthelsetjenesten om legemiddelbruk (samstemming av legemiddelliste).

Tilsynet var avgrenset til kommunens hjemmetjenester (hjemmesykepleie, praktisk bistand og matlevering til tjenestemottakere med ernæringsrisiko/ernæringsproblem). Fastlegene eller spesialisthelsetjenesten sin virksomhet, selve gjennomføringen av ernæringsbehandling, enkeltgruppers spesielle ernæringsbehov, etiske spørsmål om ernæring, krav til samtykke eller bruk av tvang var ikke en del av tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er kontroll av om virksomhetens praksis er i tråd med gjeldende regler i lov og forskrift. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Grunnleggende behov
Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at personer som får helse- og omsorgstjenester fra kommunen får dekket sine grunnleggende behov. Grunnleggende behov i forskriften er blant annet fysiologiske behov som tilstrekkelig ernæring (mat og drikke), variert helsefremmende kosthold, rimelig valgfrihet når det gjelder mat, tilpasset hjelp ved måltid, nok tid og ro til å spise. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får de tjenestene de har behov for og krav på, jf. forskriftens § 3.

Helsedirektoratet har laget nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Retningslinjene angir hva som til vanlig regnes som faglig god praksis og er helt sentrale ved vurdering av hva som vil være forsvarlige tjenester, jf. krav til forsvarlig virksomhet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2.

Etter retningslinjene skal kommunen sikre at alle tjenestemottakere blir kartlagt for ernæringsmessig risiko ved oppstart av tjeneste/vedtak om tildeling av hjemmesykepleie og deretter jevnlig hver måned, eller etter et annet individuelt og faglig begrunnet opplegg. Kartleggingen skal gjennomføres på en systematisk måte, gjerne ved bruk av egnet kartleggingsverktøy. Resultat fra kartleggingen skal vurderes av kvalifisert helsepersonell.

Tjenestemottakers ernæringsstatus skal identifiseres. De som er identifisert til å ha ernæringsmessig risiko eller underernærte skal følges opp med relevante og individuelt tilpassede tiltak. Kommunen må fange opp endringer i behov hos tjenestemottaker. Beslutninger om videre utredning, iverksettelse og oppfølgning av individuelle og målrettede tiltak skal utføres av kvalifisert helsepersonell.

Samarbeid og samhandling
Kommunen skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester i kommunen og med andre tjenesteytere når dette er nødvendig for å kunne tilby forsvarlige tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4.

Dette innebærer blant annet at kommunen må sikre at tjenestemottakere som kun får praktisk bistand blir fanget opp dersom de er i risiko for å utvikle underernæring eller er underernærte. Kommunen må ha rutiner som sikrer samarbeid og kommunikasjon mellom hjemmesykepleien og personell som yter praktisk bistand. Rutiner må være kjente og bli fulgt av de ansatte.

Det kan være ulike medisinske årsaker til at tjenestemottakere har ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Kroniske sykdommer og/eller legemiddelbruk kan medføre nedsatt matlyst og kvalme, som igjen kan føre til at en ikke får i seg nok næring. Kommunen må sikre at hjemmeboende får nødvendig undersøkelse og behandling hos fastlegen.

Legemiddelhåndtering
Virksomhetsleder etter legemiddelhåndteringsforskriften skal sørge for at legemiddelhåndteringen blir utført forsvarlig. Dersom virksomhetsleder selv ikke er lege eller farmasøyt, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdannelse jf. § 3 i forskriften. Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, blant annet utarbeide og oppdatere skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen, gi skriftlige føringer om hvilken kompetanse ansatte som skal utføre oppgaver innen legemiddelhåndtering skal ha og sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddelhåndtering. Virksomhetsleder skal sørge for rutiner for å melde og følge opp feil og uønskede hendelser i legemiddelhåndteringen. Virksomhetsleder har også ansvar for jevnlige risikovurderinger av legemiddelhåndteringen og for systematisk gjennomgang av virksomhetens rutiner og praksis.

Forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølgning av tjenestemottakere er ofte betinget av samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen. Både sykepleier i hjemmetjenesten og fastlegen har behov for samarbeid for å ivareta sine oppgaver. Kommunen har ansvaret for å bidra til at tjenestemottaker får nødvendig legetilsyn og plikt til å sikre fastlegen informasjon om pasientens legemiddelbruk rekvirert av andre enn pasientens fastlege.

En oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, jf. legemiddelhandteringsforskriften § 5.

Dokumentasjon og journalføring
Kommunen skal sørge for forsvarlige journal- og informasjonssystemer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. 6

Den som gir helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal, jf. helsepersonelloven § 39. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og om helsehjelpen. I pasientjournalforskriften § 8 er det nærmere konkretisert hvilke opplysninger som skal journalføres. Journalen skal føres løpende, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger, beslutninger og tiltak.

Systematisk styring og kvalitetsforbedring
Helse- og omsorgstjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestene er forsvarlige i innhold og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve sin virksomhet forsvarlig. Det innebærer blant annet å sørge for tilstrekkelig bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gi nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 pålegger kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 3. Kravet til forsvarlig virksomhet omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerheten. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten, har også det overordnede ansvaret for styringssystemet. Det vil si hvordan aktiviteter i virksomheten er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Styringssystemet, jf. pliktene i forskriften §§ 6 til 9 skal være tilpasset virksomhetens egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig. Basert på kravene ovenfor, må blant annet dette kunne ventes av en forsvarlig hjemmetjeneste:

  • Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og oppgaver er avklart, og at ansatte i hjemmetjenesten har nødvendig faglig kompetanse.
  • Ledelsen sørger for innarbeidede rutiner for forebygging og behandling av underernæring og legemiddelhåndtering.
  • Kommunen følger med på at rutinene fungerer og blir fulgt, og gjør nødvendige korrigerende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser
  • Ledelsen har oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav, behandling av avvik og at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Bergen kommunes hjemmetjenester er organisert i Etat for hjemmebaserte tjenester under Byrådsavdeling for helse og omsorg. Byrådsavdelingen ledes av kommunaldirektør som har det overordnede ansvaret. Etat for hjemmebaserte tjenester består av seks enheter i fire geografiske knutepunkter og en byomfattende enhet. Etaten ledes av etatsdirektør som har totalansvaret for etaten. Hver enhet ledes av hver sin enhetsleder som rapporterer til etatsdirektør. Enhetene er delt inn i grupper som ledes av avdelingsledere.

Hjemmehjelpstjenesten er geografisk inndelt i fem grupper som ledes av egne avdelingsledere under enhetslederne.

Hjemmebaserte tjenester i Laksevåg er delt i fire avdelinger etter geografisk område: Lyngbø, Olsvik, Damsgård og Loddefjord, i tillegg til avdeling for hjemmehjelp. Avdelingsleder har det daglige ansvaret for tjenesteutføringen og tilbudet til brukerne i avdelingen.

Kommunen har elektronisk styringssystem. I 2017 ble det gjennomført driftsoppfølging som blant annet omfattet tema ernæring og legemiddelhåndtering. Driftsgjennomgangen avdekket flere risikoområder. Hjemmebaserte tjenester bruker elektronisk journal (Profil) med elektroniske legemiddellister. Legemidler blir administrert med multidose i tillegg til dosetter. Deler av kommunen har deltatt i Pasientsikkerhetsprogrammet, blant annet med ernæring som tema. Hjemmebaserte tjenester i Laksevåg har egne ernæringskontakter og har tatt i bruk tavlemøter i arbeidet med ernæringsoppfølging, nye pasienter og gjennomgang av avvik.

Innbyggerne i enheten har Helse Bergen HF, Haukeland universitetssykehus og Haraldsplass Diakonale sykehus som lokalsykehus. Bergen kommune har samarbeidsavtale med Haraldsplass Diakonale sykehus og Helse Bergen HF om samhandling ved innlegging og utskriving av pasienter.

Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring
Bergen kommune har utarbeidet skriftlig prosedyre for arbeidet med å forebygge og behandle underernæring. Målet med prosedyren er å avdekke, forebygge og behandle underernæring hos pasienter som får hjemmesykepleie fra kommunen. Prosedyren bygger på nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring fra 2009.

Etter prosedyren skal alle nye brukere som får hjemmesykepleie tilbys oppfølging innen de første 4 ukene med tanke på å avdekke risiko for underernæring og oppfølging av ernæringsstatus. Primærkontakt har ansvar for å ta vekt, måle høyde og regne ut BMI. MNA skjema skal fylles ut. For de som ikke er i risiko eller er underernærte og som ønsker ernæringsoppfølging skal ny vektkontroll og MNA tas etter seks måneder. Opplysninger om målinger og MNA skjema skal dokumenteres i pasientjournal.

Enhetsleder har ansvar for at prosedyren er kjent og følges, mens Etat for hjemmebaserte tjenester har sammen med fagrådgiver i Byrådsavdeling for helse og omsorg ansvar for at prosedyren er oppdatert.

De vi snakket med kjente til kommunens prosedyre for ernæringsarbeidet, innholdet i prosedyren og fordeling av ansvar og oppgaver i dette arbeidet. Det kom fram i samtalene at ernæring har vært tema på fagdager, i tavlemøter og internundervisning for ansatte i hjemmesykepleie.

I intervjuene kom det fram at ansatte som yter praktisk bistand hushold ikke har ansvar eller oppgaver knytt til ernæring. De kan melde bekymring om brukers ernæringssituasjon til avdelingsleder, og avdelingsleder vil kontakte hjemmesykepleien eller forvaltningen per telefon ved bekymring. Det er ikke gitt opplæring til de ansatte som yter praktisk bistand om hva de skal observere og rapportere videre.

I samtalene kom det fram at alle nye brukere får hjemmesykepleie får tilbud om kartlegging, og at det er et mål i enheten at aktuelle brukere er kartlagt innen utgangen av 2018.

Journalgjennomgangen viste at opplysninger om brukers ernæringsstatus var dokumentert i journal. Vektkontroll og BMI var dokumentert. Opplysningene var dokumentert i skjema og under målinger. I mange journaler var det registrert opplysninger i MNA-skjema.

Oppfølgning av tjenestemottakere for å forebygge og behandle underernæring
I følge kommunens prosedyre skal brukere som har ernæringsmessig risiko eller underernæring få særskilt oppfølging. Vektkontroll skal tas en gang i uken og nytt MNA- skjema skal fylles ut minimum hvert halvår. Det skal utarbeides ernæringsplan, og fastlege skal kontaktes. For brukere som ikke er i faresonen skal vektkontroll tas en gang i måneden. Dersom vekttap skal MNA fylles ut.

Primærkontakt har ansvar for å utarbeide ernæringsplan i samråd med pasient/pårørende, primærgruppe, fagansvarlig sykepleier og eventuelt fastlege. Planen skal dokumenteres i journal og legges i brukers hjemmemappe.

De vi snakket med opplyste at brukere som er i risiko for underernæring/er underernærte får individuell oppfølging. Tiltakene blir drøftet og evaluert i primærgruppen, med pasient/pårørende og eventuelt fastlege. Det kom fram at det deretter blir utarbeidet ernæringsplan.

Dersom det er behov for mer hjelp eller å utvide tjenestetilbudet, opplyste de vi intervjuet at bruker får utvidet timeantallet og at det blir sendt melding til forvaltningen for justering av vedtak.

Journalgjennomgangen viste at det blir gjennomført individuelle tiltak, så som beriking av mat, næringstilskudd, tilrettelegging av måltid, hjelp til matvarebestilling, middagslevering, ekstramåltid og tilstedeværelse under måltid. Det var utarbeidet ernæringsplaner i 20 av journalene.

Enhetsledelsen følger med på og har oversikt over arbeidet med ernæringsoppfølging. Ledelsen opplyser at ernæring har vært og er fokusområde i enheten. Det blir gjennomført tavlemøter i gruppene der status i ernæringsarbeidet blir gjennomgått. Etatsledelsen har jevnlig driftsgjennomgang og rapportering. Ernæring er et av risikoområdene som blir fulgt opp på etatsnivå.

Oppdatert oversikt over brukers legemiddelbruk
Det er utarbeidet felles skriftlig prosedyre for legemiddelhåndteringen i Bergen kommune. Prosedyren gjelder alle tjenester som håndterer legemidler i kommunen. Resultatenhetsleder har overordnet ansvar for legemiddelhåndteringen i enheten.

I følge prosedyren skal sykepleier overføre legens forskrivning til legemiddelkortet i brukers journal og sørge for dobbeltkontroll.

I intervjuene ble det opplyst at ved endring i legemiddelbehandlingen oppdaterer primærsykepleier/fagansvarlig medikamentkortet fortløpende i journal (Profil), og at annen sykepleier gjør kontroll av endringen. Endring og kontroll blir dokumentert i journal. Det blir så tatt utskrift i tre eksemplarer, en til perm på medisinrom og to til bruker.

Journalgjennomgangen viste at brukerne har legemiddelkort. De ansatte opplyste og journalgjennomgangen viste at det blir benyttet elektronisk meldingsutveksling/eventuelt opprettet telefonkontakt med fastleger og annen helsetjeneste om brukers legemiddelbruk.

Samarbeid med og informasjon til fastleger og spesialisthelsetjenesten om brukers legemiddelbruk (samstemming av legemiddelliste)
Kommunen har samarbeidsavtale og tjenesteavtale med helseforetak om utveksling av legemiddelopplysninger ved innleggelse i og utskriving fra sykehus. Det blir nyttet elektronisk meldingsutveksling (e-meldinger).

Når hjemmebaserte tjenester har overtatt ansvaret for legemiddelhåndteringen har hjemmetjenesten ansvar for å sende kopi elektronisk av mottatt informasjon om legemiddelbruk til fastlegen. Sykepleier har ansvar for å informere fastlegen ved endring i brukers legemiddelhåndtering når dette gjøres av andre leger. Dette følger av kommunens prosedyre.

De vi snakket med var kjent med kommunens rutiner på dette området. Det kom fram at primærsykepleier/fagansvarlig sykepleier fortløpende følger opp e-meldinger fra spesialisthelsetjenesten og fastleger.

De vi intervjuet opplyste at fastlegen har ansvaret for legemiddelbehandlingen til brukere som mottar hjemmesykepleie.

I samtalene kom det fram at det ikke alltid blir sendt e-melding til fastlegene etter at medikamentkortet er endret på grunnlag av utskrivningsrapport fra sykehus eller forskrivning/seponering av legevaktlege. Journalgjennomgangen viste få spor av denne type meldingsutveksling.

Ansatte melder avvik ved oppdaget feil i legemiddelhåndteringen. Det kom fram at avvikene blir gjennomgått og brukt i styring av tjenesten. Avvik blir gjennomgått i jevnlige tavlemøter i enhetens ledermøter og i styring av enheten på etatsnivå.

Det blir gjort regelmessige risikovurderinger av legemiddelhåndteringen og kommunen har gjennomganger av egne prosedyrer annen hvert år.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring
Kommunen har i sin egen prosedyre tatt utgangspunkt i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Det blir benyttet anerkjent kartleggingsverktøy, og brukere som er kartlagt til å være i ernæringsmessig risiko får oppfølging med individuelle tiltak. Opplysninger blir dokumentert i pasientjournal.

Fylkesmannen vurderer at ansvar og oppgaver innenfor tema er kjent for ansatte. Hjemmebaserte tjenester i Laksevåg sikrer nødvendig kompetanse i hjemmesykepleien i utføring av oppgavene og virksomhetens rutiner. Ernæring er pekt på som et risikoområde, og ledelsen har oversikt over og følger opp arbeidet med å forebygge og behandle underernæring hos hjemmetjenestens brukere.

Brukere som får praktisk bistand hushold kan også være sårbare og ha risiko for underernæring. Virksomhetens rutiner og praksis sikrer ikke at disse brukerne også blir fanget opp og identifiserte. Manglende rutiner for opplæring om ernæring til ansatte som yter praktisk bistand hushold, og rutiner for ansattes rapportering av observerte ernæringsproblem øker risikoen for svikt og for at brukere ikke blir fanget opp. Vi mener at identifisering av ernæringsmessig risiko hos brukere som bare får praktisk bistand hushold er et forbedringsområde i enheten.

Ledelsen har fokus på kvalitetsarbeid i tjenesten. Slik Fylkesmannen vurderer det, har kommunen styring og kontroll av arbeidet med identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring samt oppfølging og behandling av underernæring.

Kommunens tiltak for å sikre oppdatert oversikt over brukers legemiddelbruk og samarbeid med fastleger og spesialisthelsetjenesten om legemiddelbruken
Kommunen har felles retningslinjer som skal sikre fortløpende oppdatering av legemiddellisten i pasientjournal, og informasjon til og samhandling med fastlege og spesialisthelsetjenesten om brukers legemiddelbruk.

Fylkesmannen vurderer at arbeidet blir utført i samsvar med kommunens skriftlige retningslinjer, og av helsepersonell med nødvendig kompetanse. Vi mener likevel at legemiddelhåndteringen er sårbar ved bruk av legemiddellister som ikke alltid er kvalitetssikret og godkjent av fastlege. Fastlegen er ansvarlig for brukers legemiddelbehandling.

Bruk av legemiddelliste som ikke er godkjent av fastlege medfører økt risiko for at bruker kan få feil legemiddelbehandling. Tiltak som multidose, sykepleiers dobbeltkontroll og lav terskel for å ta kontakt med fastlege ved spørsmål eller behov for avklaring reduserer risikoen. Enheten har rutiner for å melde avvik om uønskede hendelser i legemiddelhåndteringen, og avvik blir fulgt opp og brukt i styring av tjenesten. Enheten har årlige gjennomganger av skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndtering. Det er gjennomført risikovurdering av enhetens legemiddelhåndtering.
Fylkesmannen vurderer at kommunens styring er tilstrekkelig for å sikre forsvarlig oppdatering og samstemming av legemiddellister.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd ved tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

Helga Arianson
fylkeslege

Silje Haaskjold Sætre
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og har derfor ingen underskrift.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Kopi til:

Statens helsetilsyn

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet med Bergen kommune sine helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende eldre i Laksevåg

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 04.07.2018.
Opplysninger som vi hadde bedt om, ble mottatt av oss 03.09.2018 og 22.10.2018. Programmet ble oversendt 22.10.2018.
Korrigert program ble sendt 31.10.2018.

I forkant av tilsynet ble det gjennomført en brukerkartlegging. Vi sendte et enkelt spørreskjema til 40 tjenestemottakere i målgruppen til tilsynet. Vi fikk 4 svar.

Ved tilsynsbesøket 06.11.2018 var vi på befaring ved medisinrommet til hjemmebaserte tjenester i Laksevåg, avdeling Olsvik.

Tilsynet med Bergen kommune ble innledet med et kort informasjonsmøte 06.11.2018. Oppsummeringsmøte med gjennomgang av funn ble holdt 07.11.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart for byrådsavdeling helse og omsorg
  • Organisasjonskart for Etat for hjemmebaserte tjenester
  • Organisasjonskart for Laksevåg bydel
  • Kopi av gjeldende vedtak bistand til legemiddelhåndtering og/eller ernæringsoppfølging for brukere i målgruppen
  • Oversikt over tjenestemottakere i målgruppen for tilsynet
  • Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten i Laksevåg
  • Statusmelding for hjemmebaserte tjenester 2017
  • Oversikt over antall pasienter som har multidose 1. tertial 2018
  • Etatsorganisering, beslutningsnotat
  • Stillingsbeskrivelser for enhetsleder, rådgiver på enhetsnivå, sykefaglig konsulent, avdelingsleder, fagansvarlig, sykepleier, helsefagarbeider og assistent
  • Arbeidsoppgaver for ansvarsvakt i hjemmesykepleien
  • Personalfullmakter i Etat for hjemmebaserte tjenester
  • Fagfullmakter til Etat for hjemmebaserte tjenester og Etat for forvaltning
  • Delegert myndighet i legemiddelhåndtering for helsefagarbeider/assistent/
  • Delegert myndighet i legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten for sykepleier/vernepleier
  • Samarbeidsavtale mellom Helse Bergen HF og omegnskommunen
  • Retningslinje for avvik ved overføring av pasient mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
  • Tjenesteavtale for samarbeid om innleggelse i og utskriving fra spesialisthelsetjenesten innen somatisk sektor for Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale sykehus AS
  • Samarbeidsavtale mellom Etat for hjemmebaserte tjenester og Etat for psykisk helse og rustjenester
  • Samhandling mellom Øyeblikkelig hjelp døgnenhet, Forvaltningsenheten og Hjemmesykepleien
  • Samhandling vedrørende korttidsplasser på sykehjem
  • Prosedyre for samhandling mellom forvaltningsenheter og hjemmesykepleie
  • Samarbeidsavtale mellom Etat for hjemmebaserte tjenester, Etat for utviklingshemmede og Etat for alders- og sykehjem
  • Legevakt for sykehjem, alvorlig syke, døende hjemmeboende tjenestebrukere
  • Samhandling mellom dagsenter, hjemmesykepleie og forvaltning ved tildeling av dagsenterplasser
  • Oppgavefordeling mellom hjemmesykepleien og praktisk bistand hushold
  • Inn og utskriving av pasienter på sykehus – samhandlingsreform
  • Kreftomsorg og lindrende behandling – bruk av ressurssykepleiere i hjemmesykepleien
  • Informasjon om elektronisk meldingsutveksling mellom Bergen kommune og fastlegene
  • Kortsiktig og langsiktig kompetansebehov i Etat for hjemmebaserte tjenester
  • Program for samling med ernæringskontakter juni 2017, oktober 2017
  • Invitasjon til opplæring for ledere og fagkonsulenter
  • Undervisning – ernæring på dagsenter
  • Introduksjonsprogram for nyansatt i Etat for hjemmebaserte tjenester
  • Informasjon om primærsykepleiesystemet
  • Elektronisk meldingsutveksling i pleie- og omsorgssystemet – prosedyre i Bergen kommune
  • Diverse informasjon om IPLOS
  • Prosedyre om driftsoppfølging av hjemmebaserte tjenester
  • Rapportering på indikator i Corporator
  • Kvalitetskrav for pleie- og omsorgstjenestene
  • God ernæringspraksis – prosedyre for forebygging og behandling av underernæring hos pasienter som mottar hjemmesykepleie i Bergen kommune
  • Informasjon om middagslevering til hjemmeboende
  • Prosedyre om legemiddelhåndtering i Bergen kommune, del 1
  • Prosedyre om multidose i Bergen kommune, del 2
  • Prosedyre for opplæring i legemiddelhåndtering
  • Diverse informasjon om pasientjournalen Profil
  • Diverse skriv om mobil omsorg
  • System- og driftsrelaterte avvik
  • Retningslinjer for håndtering av avvik relatert til brukere
  • Halvårsrapport 2017
  • Referat og tilbakemelding fra driftsoppfølging sone Laksevåg
  • Standard for medisinrom og dosering
  • Handlingsplan for hjemmesykepleien, sone Laksevåg 2018
  • Risikoanalyse, hjemmebaserte tjenester i Laksevåg
  • Halvårsrapport, avvik og klagesaker/tilsyn
  • Tiltaksplan for å lukke avvik om ernæring, hjemmesykepleien i Laksevåg

Vi gjorde stikkprøver i 52 pasientjournaler.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket:

Ikke publisert her

Fra Fylkesmannen i Hordaland og Fylkesmannen i Sogn og fjordane deltok:

  • assisterende fylkeslege, Jo Kåre Herfjord, revisor
  • seniorrådgiver, Anne-Eli Wangen, revisor
  • seniorrådgiver, Silje Haaskjold Sætre, revisjonsleder