Helsetilsynet

Fylkesmannen viser til utkast til rapport sendt den 19. desember 2018 og tilbakemelding fra Bergen kommune i e-brev den 10. januar 2019.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Bergen kommune 20.11.2018, 21.11.2018 og 29.11.2018. Vi undersøkte om kommunens helse- og omsorgstjenester til personer over 65 år som bor i egen eller leid bolig blir utført i tråd med krav i helselovgivningen.

Tema for tilsynet var kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring, og hjemmesykepleietjenester til personer over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Tilsynet er ett av Fylkesmannen i Hordaland sine planlagte tilsyn i 2018.

Fylkesmannen konkluderer med følgende lovbrudd:

  • Bergen kommunes hjemmebaserte tjenester i Arna og Åsane sikrer ikke at tjenestemottakere som trenger hjelp til ernæring blir fulgt opp på en systematisk måte.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. § 4-2, kvalitetsforskriften § 3 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

I forbindelse med retting av brudd på krav i helselovgivningen ber vi om at Bergen kommune nøye vurderer hvilke forhold som medvirker til lovbruddet, slik at rette tiltak blir satt i verk. Vi ber om at kommunen innen 26. april 2019 sender oss en fremdriftsplan som gjør rede for de tiltak som blir gjennomført og hvordan ledelsen vil følge med på at tiltakene er egnet og fungerer. Se rapporten kapittel 6 for mer informasjon.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 65 år som bor i egen eid eller leid bolig får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Tilsynet var avgrenset til to tema: kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring og hjemmesykepleietjenester til personer over 65 år som har vedtak om hjelp til å administrere legemiddel.

Under tema kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring undersøkte vi om kommunen sikrer:

  • identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring.
  • oppfølging av pasienter for å forebygge og behandle underernæring.

Under tema kommunens tiltak til personer over 65 år som får hjelp til administrasjon av legemiddel undersøkte vi om kommunen sikrer:

  • oppdatert oversikt over pasienters legemiddelbruk.
  • samarbeid med og informasjon til fastleger og spesialisthelsetjenesten om legemiddelbruk (samstemming av legemiddelliste).

Tilsynet var avgrenset til kommunens hjemmetjenester (hjemmesykepleie, praktisk bistand og matlevering til pasienter med ernæringsrisiko/ernæringsproblem). Fastlegene eller spesialisthelsetjenesten sin virksomhet, selve gjennomføringen av ernæringsbehandling, enkeltgruppers spesielle ernæringsbehov, etiske spørsmål om ernæring, krav til pasientsamtykke eller bruk av tvang var ikke en del av tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen har myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er kontroll av om virksomhetens praksis er i tråd med gjeldende regler i lov og forskrift. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Grunnleggende behov

Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at personer som får helse- og omsorgstjenester fra kommunen får dekket sine grunnleggende behov. Grunnleggende behov i forskriften er blant annet fysiologiske behov som tilstrekkelig ernæring (mat og drikke), variert helsefremmende kosthold, rimelig valgfrihet når det gjelder mat, tilpasset hjelp ved måltid, nok tid og ro til å spise. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at brukerne får de tjenestene de har behov for og krav på, jf. forskriftens § 3.

Helsedirektoratet har laget nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Retningslinjene angir hva som til vanlig regnes som faglig god praksis og er helt sentrale ved vurdering av hva som vil være forsvarlige tjenester, jf. krav til forsvarlig virksomhet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og 4-2.

Etter retningslinjene skal kommunen sikre at alle brukere blir kartlagt for ernæringsmessig risiko ved oppstart av tjeneste/vedtak om tildeling av hjemmesykepleie og deretter jevnlig hver måned, eller etter et annet individuelt og faglig begrunnet opplegg. Kartleggingen skal gjennomføres på en systematisk måte, gjerne ved bruk av egnet kartleggingsverktøy. Resultat fra kartleggingen skal vurderes av kvalifisert helsepersonell. Pasientens ernæringsstatus skal identifiseres. De som er identifisert til å ha ernæringsmessig risiko eller underernærte skal følges opp med relevante og individuelt tilpassede tiltak. Kommunen må fange opp endringer i behov hos pasienten. Beslutninger om videre utredning, iverksettelse og oppfølgning av individuelle og målrettede tiltak skal utføres av kvalifisert helsepersonell.

Samarbeid og samhandling

Kommunen skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester i kommunen og med andre tjenesteytere når dette er nødvendig for å kunne tilby forsvarlige tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4.

Dette innebærer blant annet at kommunen må sikre at tjenestemottakere som kun får praktisk bistand blir fanget opp dersom de er i risiko for å utvikle underernæring eller er underernærte. Kommunen må ha rutiner som sikrer samarbeid og kommunikasjon mellom hjemmesykepleien og personell som yter praktisk bistand. Rutinene må være kjente og bli fulgt av de ansatte.

Det kan være ulike medisinske årsaker til at tjenestemottakere har ernæringsmessig risiko eller er underernærte. Kroniske sykdommer og/eller legemiddelbruk kan medføre nedsatt matlyst og kvalme, som igjen kan føre til at en ikke får i seg nok næring. Kommunen må sikre at hjemmeboende får nødvendig undersøkelse og behandling hos fastlegen.

Legemiddelhåndtering

Virksomhetsleder etter legemiddelhåndteringsforskriften skal sørge for at legemiddelhåndteringen blir utført forsvarlig. Dersom virksomhetsleder selv ikke er lege eller farmasøyt, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdannelse jf. § 3 i forskriften. Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, blant annet utarbeide og oppdatere skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen, gi skriftlige føringer om hvilken kompetanse ansatte som skal utføre oppgaver innen legemiddelhåndtering skal ha og sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddelhåndtering. Virksomhetsleder skal sørge for rutiner for å melde og følge opp feil og uønskede hendelser i legemiddelhåndteringen. Virksomhetsleder har også ansvar for jevnlige risikovurderinger av legemiddelhåndteringen og for systematisk gjennomgang av virksomhetens rutiner og praksis.

Forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølgning av tjenestemottakere er ofte betinget av samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen. Både sykepleier i hjemmetjenesten og fastlegen har behov for samarbeid for å ivareta sine oppgaver. Kommunen har ansvaret for å bidra til at tjenestemottaker får nødvendig legetilsyn og plikt til å sikre fastlegen informasjon om pasientens legemiddelbruk rekvirert av andre enn pasientens fastlege.

En oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, jf. legemiddelhandteringsforskriften § 5.

Dokumentasjon og journalføring

Kommunen skal sørge for forsvarlige journal- og informasjonssystemer, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10.

Den som gir helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal, jf. helsepersonelloven § 39. Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og om helsehjelpen. I pasientjournalforskriften § 8 er det nærmere konkretisert hvilke opplysninger som skal journalføres. Journalen skal føres løpende, og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, vurderinger, beslutninger og tiltak.

Systematisk styring og kvalitetsforbedring

Helse- og omsorgstjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestene er forsvarlige i innhold og omfang.

For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve sin virksomhet forsvarlig. Det innebærer blant annet å sørge for tilstrekkelig bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, og gi nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 pålegger kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 3. Kravet til forsvarlig virksomhet omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerheten. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten, har også det overordnede ansvaret for styringssystemet. Det vil si hvordan aktiviteter i virksomheten er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Styringssystemet, jf. pliktene i forskriften §§ 6 til 9 skal være tilpasset virksomhetens egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig. Basert på kravene ovenfor, må blant annet dette kunne ventes av en forsvarlig hjemmetjeneste:

  • Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og oppgaver er avklart, og at ansatte i hjemmetjenesten har nødvendig faglig kompetanse.
  • Ledelsen sørger for innarbeidede rutiner for forebygging og behandling av underernæring og legemiddelhåndtering.
  • Kommunen følger med på at rutinene fungerer og blir fulgt, og gjør nødvendige korrigerende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser.
  • Ledelsen har oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav, behandling av avvik og at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Bergen kommunes hjemmetjenester er organisert i Etat for hjemmebaserte tjenester under Byrådsavdeling for helse og omsorg. Byrådsavdelingen ledes av kommunaldirektør som har det overordnede ansvaret. Etat for hjemmebaserte tjenester består av seks enheter i fire geografiske knutepunkter og en byomfattende enhet. Etaten ledes av etatsdirektør som har totalansvaret for etaten. Hver enhet ledes av hver sin enhetsleder som rapporterer til etatsdirektør. Enhetene er inndelt i grupper som ledes av avdelingsledere.

Hjemmehjelpstjenesten er geografisk inndelt i fem grupper som ledes av egne avdelingsledere under enhetslederne.

Hjemmebaserte tjenester i Åsane og Arna er delt i ni avdelinger, der fem avdelinger er inndelt etter geografisk område: Åsane sentrum, Åsane sør, Åsane vest og Åsane øst og Arna hjemmesykepleie. To arbeidslag er inndelt etter diagnose, Arna arbeidslag og Åsane nord arbeidslag, i tillegg til avdeling for hjemmehjelp og et bofelleskap. Avdelingsleder har det daglige ansvaret for tjenesteutføringen og tilbudet til pasientene i avdelingen, og rapporterer til enhetsleder.

Kommunen har elektronisk styringssystem. I 2017 ble det gjennomført driftsoppfølging som blant annet omfattet tema ernæring og legemiddelhåndtering. Driftsgjennomgangen avdekket flere risikoområder. Hjemmebaserte tjenester bruker elektronisk journal (Profil) med elektroniske legemiddellister. Legemidler blir administrert med multidose i tillegg til dosetter. Innbyggerne har Helse Bergen HF, Haukeland universitetssykehus og Haraldsplass Diakonale sykehus som sine lokalsykehus. Kommunen har samarbeidsavtale med Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale sykehus om samhandling ved innlegging og utskriving av pasienter.

Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring

Bergen kommune har utarbeidet skriftlig prosedyre for arbeidet med å forebygge og behandle underernæring. Målet med prosedyren er å avdekke, forebygge og behandle underernæring hos brukere som får hjemmesykepleie av kommunen. Prosedyren bygger på nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring fra 2009.

I følge prosedyren skal alle nye brukere som får hjemmesykepleie tilbys oppfølging innen de første fire ukene med tanke på risiko for underernæring og oppfølging av ernæringsstatus. Primærkontakt har ansvar for å ta vekt, måle høyde og regne ut BMI. MNA-skjema skal fylles ut. For de som ikke er i risiko eller er underernærte og som ønsker ernæringsoppfølging skal ny vektkontroll og MNA tas etter seks måneder. Opplysninger om målinger og MNA-skjema skal dokumenteres i pasientjournal.

Enhetsleder har ansvar for at prosedyren er kjent og følges, mens Etat for hjemmebaserte tjenester har sammen med fagrådgiver i Byrådsavdeling for helse og omsorg ansvar for at prosedyren er oppdatert.

De vi snakket med kjente til kommunens prosedyre for ernæringsarbeidet, hovedinnholdet i prosedyren og fordeling av ansvar og oppgaver i dette arbeidet. Det kom fram i samtalene at ernæring har vært et tema som det har blitt jobbet med i flere år, og at ernæring er definert som et av enhetens risikoområder. I samtalene kom det fram at alle nye brukere skal få tilbud om ernæringskartlegging innen fire uker i tråd med kommunens prosedyre. Pasienter som ikke er i risiko skal få tilbud om ny kartlegging etter seks måneder.

De som ble intervjuet opplyste at vektkontroll og MNA-registrering blir utført på pasienter som ønsker å kartlegges. Oppgaven går fram av arbeidslistene. Primærkontakt er ansvarlig for at oppgaven blir gjort, og for at opplysningene er dokumentert i journal.

Det kom fram i samtalene at det ikke alltid er tid til å utføre oppgaven i henhold til arbeidslistene. Dersom oppgaven ikke blir utført blir den satt på huskeliste til neste dag. Det kom fram at ikke alle ansatte vet hvordan MNA-skjema skal fylles ut i Profil, og må ha hjelp til dette. Det kom også fram at ansatte fyller ut MNA-skjema i papir, og at primærkontakt/fagansvarlig overfører resultatet av kartleggingen til Profil. Ernæringskontakt er ansvarlig sammen med fagansvarlig for å veilede ansatte i forhold til ernæringsrutinen og dokumentasjon av dette i journalen.

Ledelsen opplyste at opplysninger om vekt, BMI og MNA har blitt ført på ulike plasser i Profil, noe som gjør det vanskelig å ha oversikt og kontroll med status i arbeidet.

Journalgjennomgangen viste at opplysninger om ernæringsstatus var dokumentert i Profil. Opplysninger om vektkontroll, MNA og BMI var dokumentert ulike plasser i journal. Vektkontroll og BMI var dokumentert under målinger og i rapport. MNA-skjema var i en del tilfeller ikke dokumentert under skjema, men under rapport. Flere journaler for brukere som ikke er i risiko viste at MNA-registrering var utført med lengre intervall enn seks måneder.

Ledelsen opplyste at det blir rapportert på status i arbeidet med ernæringskartlegging to ganger årlig. Tall fra våren 2018 avdekket at mange brukere ikke var blitt kartlagt. Grunnen til dette var at ansatte ikke hadde dokumentert opplysningene på riktig sted i Profil, samt mangel på personell i enheten.

Det kom fram i samtalene at enheten har flere ledige stillinger, mangel på kvalifisert personell og et stort bruk av vikarer. Det kom også fram at mangel på kvalifisert personell og vikarbruk gjør det vanskelig å få gjennomført kartlegginger og dokumentasjon av resultat av kartlegginger i Profil.

Kommunens ernæringsprosedyre gjelder ikke for brukere som bare mottar praktisk bistand hushold.

I intervjuene kom det fram at ansatte som yter praktisk bistand hushold ikke har i oppgave å observere og rapportere om brukers ernæringssituasjon til avdelingsleder. Det er ikke gitt opplæring om ernæring til de ansatte som yter praktisk bistand hushold. Dersom det fremkommer bekymring, kan avdelingsleder kontakte hjemmesykepleien eller forvaltningen per telefon.

Oppfølgning av brukere for å forebygge og behandle underernæring

I følge kommunens prosedyre skal brukere som har ernæringsmessig risiko eller er underernærte få særskilt oppfølging. Vektkontroll skal tas en gang i uken, og nytt MNA-skjema skal fylles ut minimum hvert halvår. Det skal utarbeides ernæringsplan og fastlege skal kontaktes. For brukere som ikke er i faresonen skal vektkontroll tas en gang i måneden. Dersom vekttap skal MNA-skjema fylles ut. Det går også fram av prosedyren at primærkontakt har ansvar for å utarbeide ernæringsplan i samråd med pasient/pårørende, primærgruppen, fagansvarlig sykepleier og eventuelt fastlege. Planen skal dokumenteres i Profil og legges i pasientens hjemmemappe.

De vi snakket med opplyste at pasienter som er i risiko for underernæring eller er underernærte får individuell oppfølging og utarbeidet ernæringsplan. I samtalene kom det frem at vektkontroll blir tatt en gang i uken, og at ny MNA blir tatt hvert halvår. Det kom fram at fastlege blir orientert. Tiltak blir utarbeidet av primærkontakt sammen med eventuelt sekundærkontakt, i samarbeid med pasient/pårørende.

I intervjuene kom det fram at brukerne får hjelp og oppfølging, men at det ikke alltid blir prioritert å dokumentere utførte tiltak i Profil. Dersom det er behov for mer hjelp eller å utvide tjenestetilbudet, opplyste de vi snakket med at avdelingsleder og eventuelt fagansvarlig sykepleier kunne øke opp tiltaket og sende melding om dette til forvaltningen.

Journalgjennomgangen viste få spor av individuelle tiltak, som for eksempel beriking av mat, næringsdrikker, tilrettelegging av måltid, hjelp til matvarebestilling eller middagslevering.

I 2 av 45 journaler var det fylt ut skjema ernæringsplan. I noen journaler var det dokumentert at fastlege var kontaktet med informasjon om ernæringsstatus, spørsmål om næringsdrikker og behov for time hos legen.

Journalene viste få spor av opplysninger om mål for ernæringsoppfølgingen og evaluering av iverksatte tiltak. Det ble opplyst i samtalene at tiltakene kan drøftes i blant annet i brukermøter.

Det kom fram i samtalene at enheten har flere ledige stillinger, mangel på kvalifisert personell og et stort bruk av vikarer. Det kom også fram at mangel på kvalifisert personell og vikarbruk gjør det vanskelig for ledelsen å ha oversikt over status i arbeidet med ernæringsoppfølging. I samtalene kom det fram at enheten har tilbud om e-læringskurs om ernæring, og at apotek/firma som leverer produkt har undervist i temaet. De vi snakket med hadde ulik oppfatning om og i hvilken grad undervisning/opplæring om ernæring har vært gitt. Flere av de vi snakket kjente til e-læringskurset, men hadde ikke selv gjennomført kurset.

Det kom fram i samtalene at oversikt over avvik blir brukt av ledelsen i ledermøter ved gjennomgang av tjenestene, at det blir meldt avvik om ernæring, men at det var underrapportering på avvik knyttet til dette temaet.

Enhetsledelsen opplyser at det er vanskelig å få oversikt over arbeidet med ernæringsoppfølging. Ledelsen opplyser at det er planlagt oppstart av tavlemøter i avdelingene med ernæring som tema. Enhetsledelsen rapporterer jevnlig til etatsledelsen, og etatsledelsen har jevnlig driftsgjennomgang. Ernæring er et av risikoområdene som blir fulgt opp på etatsnivå.

Oppdatert oversikt over brukers legemiddelbruk

Det er utarbeidet felles skriftlig prosedyre for legemiddelhåndteringen i Bergen kommune. Prosedyren gjelder for alle tjenester som håndterer legemidler i kommunen. Resultatenhets-leder har overordnet ansvar for legemiddelhåndteringen i enheten.

I følge prosedyren skal sykepleier overføre legens forskrivning til legemiddelkortet i Profil og sørge for dobbeltkontroll.

I intervjuene kom det fram at ved endringer i legemiddelbehandlingen oppdaterer sykepleier/ansvarsvakt medikamentkortet i Profil fortløpende, og at annen sykepleier gjør kontroll av endringer. Endring og kontroll blir dokumentert i journal. Det blir deretter tatt utskrift av medikamentkortet i to eksemplarer, ett til medisinrom og ett til pasienten.

Journalgjennomgangen viste at brukerne har legemiddelkort. De ansatte opplyste og gjennomgang av pasientjournaler viste at det blir benyttet elektronisk meldingsutveksling/eventuelt etablert telefonkontakt med fastleger og annen helsetjeneste om pasientens legemiddelbruk.

Samarbeid med og informasjon til fastleger og spesialisthelsetjenesten om brukers legemiddelbruk (samstemming av legemiddelliste)

Kommunen har samarbeidsavtale og tjenesteavtale med helseforetaket om utveksling av legemiddelopplysninger ved innleggelse i og utskriving fra sykehus. Det blir nyttet elektronisk meldingsutveksling.

Når hjemmetjenesten har overtatt ansvaret for legemiddelhåndteringen har hjemmetjenesten ansvar for å sende kopi elektronisk av mottatt informasjon om legemiddelbruk til fastlegen.

Sykepleier har ansvar for å informere fastlege ved endring i brukers legemiddelhåndtering når dette gjøres av andre leger. Dette følger av kommunens prosedyre.

De vi snakket med var kjent med kommunens prosedyre. Det kom fram at sykepleier, ansvarsvakt eller fagansvarlig sykepleier fortløpende følger opp e-meldinger fra spesialisthelsetjenesten og fastleger.

De vi intervjuet opplyste at det ikke alltid blir sendt e-melding til fastlegene etter at medikamentkortet er endret på grunnlag av utskrivningsrapport fra sykehus eller forskrivning/ seponering av legevaktlege. Journalgjennomgangen viste få spor av denne type meldingsutveksling.

Det ble opplyst, og journalgjennomgangen viste at i noen tilfelle blir det sendt kopi av oppdatert legemiddelliste i tillegg til egen melding med spørsmål om bekreftelse av endringene. I andre tilfeller viste journalene at det blir sendt melding med informasjon om endringene. I samtalene med de ansatte og ledelsen kom det frem at dette blir gjort på forskjellig måte og at det er ulik praksis i enheten på dette området.

Ansatte melder avvik ved oppdaget feil i legemiddelhåndteringen. Det ble opplyst at det ikke er registrert avvik som handler om manglende etterlevelse av virksomhetens rutine på dette området. Det kom fram at avvikene blir gjennomgått og brukt i styring av tjenesten. Legemiddelhåndtering er definert som et av risikoområdene i enheten. Det blir gjort regelmessige risikovurderinger av legemiddelhåndteringen, og kommunen har gjennomganger av egne prosedyrer hvert andre år.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgslovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Det er et lederansvar å sørge for rammer og organisatoriske løsninger som reduserer risiko for svikt. Ledelsen i kommunen har et overordnet ansvar for styringssystemet og for å følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med helselovgivningen, og om styringssystemet er egnet til å ivareta dette.

Bergen kommune ved kommunaldirektør styrer hjemmebaserte tjenester i Arna og Åsane i linje gjennom etatsdirektør, enhetsleder og avdelingsleder.

Kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring

Kommunen har i sin prosedyre tatt utgangspunkt i nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Det blir benyttet anerkjent kartleggingsverktøy og pasienter blir kartlagt for ernæringsmessig risiko og underernæring. Opplysninger om identifisering av disse blir dokumentert i journal. Vi vurderer likevel at det er rom for forbedring i styringen av dette arbeidet i hjemmetjenesten når det gjelder dokumentasjon og journalføring.

Brukere som får praktisk bistand til hushold kan være sårbare og ha risiko for underernæring. Kommunens rutiner og praksis sikrer ikke at disse brukerne også blir fanget opp og identifiserte.

Manglende rutiner for opplæring om ernæring til ansatte som yter praktisk bistand hushold, og rutiner for ansattes rapportering av observerte ernæringsproblem øker risikoen for svikt og for at brukere ikke blir fanget opp. Vi mener at identifisering av ernæringsmessig risiko hos brukere som bare får praktisk bistand hushold er et forbedringsområde i enheten.

Ved tilsynet har vi avdekket mangler i styringen med å sikre at pasienter som er kartlagt til å være i ernæringsmessig risiko eller underernærte blir fulgt opp på en systematisk måte med individuelle tiltak. Vi vurderer at ledige stillinger, stort bruk av vikarer og mangel på kvalifisert personell gjør tjenestene sårbare for å kunne utføre forsvarlige vurderinger, beslutninger og oppfølging av den enkelte. Det fører også til at det er lite kontinuitet i tjenesten, og at det er vanskelig for ledelsen å ha oversikt over status i arbeidet med ernæringsoppfølgning.

Det ble opplyst at beslutninger om tiltak blir tatt av primærkontakt i samarbeid med bruker. Stikkprøver i journal viste få spor av beskrivelser, vurderinger og evalueringer av individuelle tiltak/ernæringsplaner. Journalgjennomgangen viste også få spor av kontakt med fastlege om ernæringsspørsmål.

Manglende kontinuitet, mangler ved opplæring om ernæring samt mangelfull og ulik praksis for dokumentasjon av ernæringsopplysninger øker risikoen for at brukerne ikke får forsvarlig oppfølging av sine ernæringsproblem.

Selv om enhetsledelsen er kjent med personellsituasjonen og at ernæring er et risikoområde, har ikke kompenserende tiltak som for eksempel rydding av arbeidslister, rekrutteringsarbeid og årlig gjennomgang av risikoområder hatt tilstrekkelig effekt. Vi vurderer at manglene ved styring og kontroll fører til at det er stor risiko for svikt i arbeidet med å sikre systematisk ernæringsoppfølging til de som trenger dette.

Kommunens tiltak for å sikre oppdatert oversikt over brukers legemiddelbruk og samarbeid med fastleger og spesialisthelsetjenesten om legemiddelbruken

Kommunen har felles retningslinjer som skal sikre fortløpende oppdatering av legemiddellisten i pasientjournal, og informasjon til og samhandling med fastlege og spesialisthelsetjenesten om brukers legemiddelbruk.

Fylkesmannen vurderer at arbeidet blir utført i samsvar med kommunens retningslinjer, og av helsepersonell med nødvendig kompetanse. Vi mener likevel at legemiddelhåndteringen er sårbar ved at bruk av legemiddellister ikke alltid er kvalitetssikret og godkjent av fastlege. Fastlegen er ansvarlig for brukers legemiddelbehandling.

Bruk av legemiddelliste som ikke er godkjent av fastlege gir økt risiko for at bruker kan få feil legemiddelbehandling. Tiltak som multidose, sykepleiers dobbeltkontroll og lav terskel for å kontakte fastlege ved spørsmål eller behov for avklaring reduserer denne risikoen. Enheten har rutiner for å melde avvik om uønskede hendelser i legemiddelhåndteringen, og avvik blir fulgt opp og brukt i styring av tjenesten.

Enheten har årlige gjennomganger av skriftlige retningslinjer for legemiddelhåndtering. Det er gjennomført risikovurdering av enhetens legemiddelhåndtering.

Vi vurderer at kommunens styring er tilstrekkelig for å sikre forsvarlig oppdatering og samstemming av legemiddelliste.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4. Fylkesmannen peker på følgende lovbrudd:

  • Bergen kommunes hjemmebaserte tjenester i Arna og Åsane sikrer ikke at tjenestemottakere som trenger hjelp til ernæring blir fulgt opp på en systematisk måte.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. § 4-2, kvalitetsforskriften § 3 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

6. Oppfølgning av lovbrudd

I dette kapittelet gjør vi rede for hva vi venter at Bergen kommune skal gjøre i arbeidet med å rette lovbruddet som er påpekt.

Vi ber Bergen kommune om å gjøre en vurdering av hvilke forhold som medvirker til lovbruddet, og innen 26. april 2019 utarbeide og oversende en plan med nødvendige tiltak for å rette lovbruddet. Planen skal inneholde følgende:

  • Hvilke tiltak som blir gjennomført
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir satt i verk
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene fungerer som planlagt etter at de har fungert en tid
  • Kommunens egne frister for å sikre fremdrift

Med hilsen

Helga Arianson
fylkeslege

Silje Haaskjold Sætre
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Kopi til: Statens helsetilsyn

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet med Bergen kommunes helse- og omsorgstjenester i Arna og Åsane bydel

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 04.07.2018.

Opplysninger som vi hadde bedt om, ble mottatt av oss 03.09.2018.

Programmet ble sendt over 05.11.2018. Korrigert program ble sendt 14.11.2018.

I forkant av tilsynet ble det gjennomført en brukerkartlegging. Vi sendte et enkelt spørreskjema til 40 tjenestemottakere i målgruppen til tilsynet. Vi fikk 6 svar.

Ved tilsynsbesøket 20.11.2018 var vi på befaring ved medisinrommet til hjemmebaserte tjenester i Åsane, avdeling Vest.

Tilsynet med Bergen kommune ble innledet med et kort informasjonsmøte 20.11.2018. Intervjuer og journalgjennomgang ble utført 21.11.2018.

Oppsummeringsmøte med gjennomgang av funn ble holdt 29.11.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart for byrådsavdeling helse og omsorg
  • Organisasjonskart for Etat for hjemmebaserte tjenester
  • Organisasjonskart for Arna og Åsane bydel
  • Kopi av gjeldende vedtak bistand til legemiddelhåndtering og/eller ernæringsoppfølging for brukere i målgruppen
  • Oversikt over tjenestemottakere i målgruppen for tilsynet
  • Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten i Arna og Åsane
  • Statusmelding for hjemmebaserte tjenester 2017
  • Oversikt over antall pasienter som har multidose tertial 2018
  • Etatsorganisering, beslutningsnotat
  • Stillingsbeskrivelser for enhetsleder, rådgiver på enhetsnivå, sykefaglig konsulent, avdelingsleder, fagansvarlig, sykepleier, helsefagarbeider og assistent
  • Arbeidsoppgaver for ansvarsvakt i hjemmesykepleien
  • Personalfullmakter i Etat for hjemmebaserte tjenester
  • Fagfullmakter til Etat for hjemmebaserte tjenester og Etat for forvaltning
  • Delegert myndighet i legemiddelhåndtering for helsefagarbeider/assistent/
  • Delegert myndighet i legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten for sykepleier/vernepleier
  • Samarbeidsavtale mellom Helse Bergen HF og omegnskommunen
  • Retningslinje for avvik ved overføring av pasient mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
  • Tjenesteavtale for samarbeid om innleggelse i og utskriving fra spesialisthelsetjenesten innen somatisk sektor for Helse Bergen HF og Haraldsplass
  • Diakonale sykehus AS
  • Samarbeidsavtale mellom Etat for hjemmebaserte tjenester og Etat for psykisk helse og rustjenester
  • Samhandling mellom Øyeblikkelig hjelp døgnenhet, Forvaltningsenheten og
  • Hjemmesykepleien
  • Samhandling vedrørende korttidsplasser på sykehjem
  • Prosedyre for samhandling mellom forvaltningsenheter og hjemmesykepleie
  • Samarbeidsavtale mellom Etat for hjemmebaserte tjenester, Etat for utviklingshemmede og Etat for alders- og sykehjem
  • Legevakt for sykehjem, alvorlig syke, døende hjemmeboende tjenestebrukere
  • Samhandling mellom dagsenter, hjemmesykepleie og forvaltning ved tildeling av dagsenterplasser
  • Oppgavefordeling mellom hjemmesykepleien og praktisk bistand hushold
  • Inn og utskriving av pasienter på sykehus – samhandlingsreform
  • Kreftomsorg og lindrende behandling – bruk av ressurssykepleiere i hjemmesykepleien
  • Informasjon om elektronisk meldingsutveksling mellom Bergen kommune og fastlegene
  • Kortsiktig og langsiktig kompetansebehov i Etat for hjemmebaserte tjenester
  • Program for samling med ernæringskontakter juni 2017, oktober 2017
  • Invitasjon til opplæring for ledere og fagkonsulenter
  • Undervisning – ernæring på dagsenter
  • Introduksjonsprogram for nyansatt i Etat for hjemmebaserte tjenester
  • Informasjon om primærsykepleiesystemet
  • Elektronisk meldingsutveksling i pleie- og omsorgssystemet – prosedyre i Bergen kommune
  • Diverse informasjon om IPLOS
  • Prosedyre om driftsoppfølging av hjemmebaserte tjenester
  • Rapportering på indikator i Corporator
  • Kvalitetskrav for pleie- og omsorgstjenestene
  • God ernæringspraksis – prosedyre for forebygging og behandling av underernæring hos pasienter som mottar hjemmesykepleie i Bergen kommune
  • Informasjon om middagslevering til hjemmeboende
  • Prosedyre om legemiddelhåndtering i Bergen kommune, del 1
  • Prosedyre om multidose i Bergen kommune, del 2
  • Prosedyre for opplæring i legemiddelhåndtering
  • Diverse informasjon om pasientjournalen Profil
  • Diverse skriv om mobil omsorg
  • System- og driftsrelaterte avvik
  • Retningslinjer for håndtering av avvik relatert til brukere
  • Halvårsrapport 2017
  • Referat og tilbakemelding fra driftsoppfølging sone Arna og Åsane
  • Standard for medisinrom og dosering
  • Gjennomgang av avvik for Arna og Åsane
  • Risikoområder for Arna og Åsane hjemmesykepleie i 2017
  • Referat fra driftsoppfølging for Arna og Åsane Vi gjorde stikkprøver i 48

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Fra Fylkesmannen i Hordaland og Fylkesmannen i Sogn og fjordane deltok:

  • assisterende fylkeslege, Jo Kåre Herfjord, revisor
  • seniorrådgiver, Anne Eli Wangen, revisor
  • seniorrådgiver Silje Haaskjold Sætre, revisjonsleder