Helsetilsynet

Samandrag

Tilsynet med Fjell kommune 17. og 18. april er del av Fylkesmannens tilsyn med kommunale helse- og omsorgstenester i 2018. Denne rapporten gjer greie for funn på områda det blei ført tilsyn med.

Vi undersøkte om kommunen ved systematisk styring og leiing har lagt til rette for og følgjer med på at personar med utviklingshemming, 18 år og eldre som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Ved tilsynet blei det avdekt brot på krav i lov og forskrift. Avviket er:

  • Fjell kommune er kjent med svikt i rutinane som gjeld praktisk bistand opplæring, men har ikkje sett i verk tilstrekkelege korrigerande

Frist for tilbakemelding om tiltak for å rette avviket er 15. september 2018. Vi ber om at det går fram kva tid tiltaka blir sette i verk, når og korleis kommunen følgjer opp at tiltaka er eigna og fungerer som føresett.

04.07.2018

Med hilsen

Ørjan Moldestad
revisjonsleiar

Torill Vebenstad
revisor

Dokumentet er godkjent elektronisk og har derfor inga underskrift.

1. Innleiing

Fylkesmannen i Hordaland har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn med Fjell kommune.

Føremålet med tilsynet er å vurdere om kommunen ved si styring og leiing sikrar at krav i lovgjevinga blir etterlevde. Ved tilsynet undersøkte vi

  • kva tiltak kommunen har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Tilsynet blei utført som systemrevisjon. Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om funn ved tilsynet og gir difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet kommunen har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.

2. Omtale av verksemda

Rådmann styrer tenestene i line til omsorgssjef og vidare til styrar i SBSS (Straume bu- og servicesenter), styrar i Blombakkane bustad og leiar i VÅSS (Vågaleitet, Åttringen, Straumehagen og Straume arbeids- og aktivitetssenter).

Tenester til menneske med utviklingshemming blir gjeve i SSBS, Blombakkane og VÅSS. Eit bufellesskap i SBSS, som har eiga personalgruppe og fagleiar, gir tenester til utviklingshemma. VÅSS gir tenester til bebuarar som bur i omsorgsbustader nær opp til basen og til bebuarar i bufellesskapa Vågaleitet, Åttringen og Straumehagen. Kvart bufellesskap har eigen fagleiar.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfatta følgjande aktivitetar:
Melding om tilsyn blei sendt 5. februar 2018.

Formøte blei gjennomført 6. mars 2018.
Svar på kartlegging om legemiddelhandtering blei motteke 9. mars 2018.

Samtalar med brukarar blei gjennomført 16. april.
Opningsmøte blei halde 17. april.
Intervju: 13 personar blei intervjua.
Stikkprøver: Journalar og brukarpermar, referat frå møter med meir, sjå kapittel 8.
Sluttmøte blei halde 18. april.

Oversikt over deltakarar ved tilsynet, dokument som vi fekk tilsendt på førehand og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8.

4. Kva tilsynet omfatta

Vi har undersøkt om kommunen ved systematisk styring og leiing har lagt til rette for, følgjer med på og om nødvendig gjennomfører endringar slik at personar med utviklingshemming får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Tilsynet omfatta:

  • Gjennomføring av personleg assistanse, avgrensa til:
    • Tilsyn og hjelp til å vareta eigenomsorg
    • Hjelp til aktivisering
    • Opplæring i daglege gjeremål, personleg stell og eigenomsorg
  • Helsetenester i heimen og tilgjenge til medisinsk undersøking og behandling, avgrensa til:
    • Legemiddelhandtering, istandgjering og utdeling
    • Oppfølging etter legebesøk og oppfølging for å vurdere nødvendig helsehjelp hos lege
    • Helsehjelp ved akutte tilstandar
    • Kommunens medverknad til at brukar kjem i kontakt med og blir følgd til fastlege eller lege i spesialisthelsetenesta
    • Hjelp ved legebesøk til å formidle opplysningar som legen treng for å gi helsehjelp
    • Formidling av informasjon frå legebesøk tilbake til dei som gir helsetenester i heimen til brukaren.

I tilknyting til kvart tema undersøkte vi også korleis kommunen har lagt til rette for og varetek brukarens rett til informasjon og medverknad. Vi undersøkte og om kommunen etterspør politiattest ved tilbod om stilling.

Tilsynet omfatta ikkje tenester som blir gitt med bruk av tvang og makt, praktisk bistand hushald, brukarstyrt personleg assistanse, helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester. Om fastlege og spesialisthelsetenesta gir forsvarleg helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukarane, var heller ikkje del av tilsynet.

5. Funn

Avvik:
Fjell kommune er kjent med svikt i rutinane som gjeld praktisk bistand opplæring, men har ikkje sett i verk tilstrekkelege korrigerande tiltak.

Avvik frå:
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd, jamfør § 4-1 c og 4-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6, 7, 8 og 9.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Dei tilsette vi intervjua hadde ulik oppfatning av/ulikt syn på kva som skal dokumenterast i pasientjournal om tenesta praktisk bistand opplæring.
  • Det går ikkje fram av rutinen «Korleis skrive dagleg rapport på Cosdoc» korleis opplæring av tenestemottakar skal/bør dokumenterast.
  • Mål og tiltak for praktisk bistand opplæring av tenestemottakarane går ikkje tydeleg fram av tiltaksplanane deira.
  • Stikkprøver i journalar viser at svært få av tenestemottakarane har oppdaterte tiltaksplanar.
  • Det ligg ikkje føre rutinar for avgjerd om utarbeiding, evaluering og oppdatering av individuell plan (IP).
  • Under tilsynet blei det opplyst at få tenestemottakarar har IP. Ved stikkprøver i pasientjournalar fann vi ikkje vurderingar rundt behovet for IP, eller informasjon om at tenestemottakar hadde takka nei.
  • Leiinga er kjent med manglande dokumentasjon, manglande oppdatering av tiltaksplanar og manglande oppdatering av IP, utan at tilstrekkelege korrigerande tiltak er sett i verk.

6. Vurdering av styringssystemet

Rådmannen har det overordna ansvaret for styringssystemet i kommunen og skal sørgje for at det fungerer i tråd med forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten..

Linjeleiarar skal kjenne til kva oppgåver som er delegerte, under dette oppgåver som gjeld det systematiske arbeidet med kvalitetsforbetring og pasienttryggleik. Krava i forskrifta §§ 6-9 er minimumskrav.

Individuelt tilpassa og målretta miljøarbeid er ein føresetnad for forsvarleg gjennomføring av tenesta praktisk bistand opplæring. Opplæring av tilsette, kjende rutinar for kartlegging, planlegging og evaluering av tiltak og oppdaterte tiltaksplanar og/eller individuelle planar er verktøy som kan bidra til at tenestene blir gitt slik dei skal og på same måte av alle som gjev tenester til den einskilde.

Ved tilsynet er det avdekt svikt i gjennomføring av tenesta praktisk bistand opplæring til utviklingshemma. For den einskilde av dei kan dette medføre tap av ferdigheiter og funksjon, mindre sjølvstende og behov for meir hjelp.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Opplysningar mottekne frå Fjell kommune:

  • Organisasjonskart for Fjell kommune
  • Detaljert organisasjonskart som gjeld tenester til personar med utviklingshemming
  • Oversikt over namn, stillingsstorleik og utdanning til leiarar og tilsette i tenestene
  • Oversikt over bufellesskap/tenestestader til personar med utviklingshemming
  • Stillingsomtalar
  • Delegasjonsreglement for Fjell kommune
  • Ansvar og mynde til leiar og tilsette SBSS
  • Interne rutinar: Ansvarsvakt
  • Interne rutinar: Hovud- og sekundærkontaktoppgåver
  • Ansvar og oppgåvefordeling VÅSS
  • Ansvar og oppgåvefordeling Blombakkane bustad
  • Interne rutinar: Inntak av vikar
  • Vurdering av fagleg kompetanse ved SBSS, datert 15.01.18
  • Strategisk kompetanseplan for helse, sosial og omsorg 2017
  • Opplæringsskjema for SBSS, VÅSS og Blombakkane
  • Sakshandsaming i helse- og omsorgssektoren
  • Verksemdplan VÅSS 2018
  • Interne rutinar: Rapportskriving
  • Interne rutinar: Avviksmeldingar og -handsaming, revidert 20.02.18
  • Interne rutinar: Avviksregistrering – avvikshandtering, revidert 07.03.18
  • Oversikt over avvik siste tre månader ved VÅSS, Bufellesskap A og Blombakkane
  • Personell, yrke og fordeling av vakter ved Bufellesskap A, VÅSS og Blombakkane
  • Grunnturnus februar 2018 ved VÅSS, SBSS og Blombakkane
  • Prosedyrar for legemiddelhandtering, revidert 2016
  • Interne rutinar: E – melding frå fastlege sjukehus, revidert 07.03.18
  • Overordna samhandlingsavtale med Helse Bergen
  • Serviceerklæring Straume bu- og servicesenter
  • Brukarundersøking SBSS (Bufellesskap A)
  • Serviceerklæring VÅSS
  • Brukarundersøking VÅSS
  • Serviceerklæring Blombakkane bustad
  • Retningslinjer for ansvarsgrupper i Fjell kommune
  • Koordinators arbeidsoppgåver ved individuell plan, oppdatert 06.12.2013
  • Samarbeidskontrakt – OFU Milla Says – Arbeid med oppfølging av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Ikkje offentleg, jf. offl § 13 j.f fvl. § 13: Saksutgreiingar og vedtak om tildeling av tenester

Stikkprøver

  • 22 pasientjournalar
  • 17 brukarpermar
  • Vaktplan/Arbeidsliste
  • Kvitteringslister for istandgjort og utdelt medisin

Dokument som blei lagt fram under tilsynet

  • 17 brukarpermar
  • Dags-/vekeplanar og aktivitetsplanar
  • Sjekklister for opplæring av tenesteytarar
  • Liste over gjennomført førstehjelpskurs
  • Arbeidslister for tenesteytarar
  • Beskjedbok
  • Kvitteringslister for utdelt medisin
  • Avtale om legemiddelhandtering og endringsmeldingar
  • Delegerte løyver for legemiddelhandtering
  • Referat frå brukarmøter/personalmøter

Korrespondanse mellom Fjell kommune og Fylkesmannen i Hordaland:

  • Melding om tilsyn, brev av 5. februar frå Fylkesmannen i Hordaland
  • E-brev frå Fjell kommune 9. februar om kven som er kommunens kontaktperson
  • E-brev frå Fjell kommune om kven som deltar i formøte
  • E-brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland 7. mars, kartlegging av legemiddelhandtering
  • E-brev med vedlegg frå Fjell kommune 9. mars, svar på kartlegging av legemiddelhandtering
  • Brev frå Fjell kommune motteke 9. mars 2018, dokumentasjon som vi har bedt om
  • E-brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland 6. april, oversending av program
  • E-brev frå Fjell kommune 9. april og 13.april, tilbakemelding ifht. program
  • E-brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland 13. april, oversending av korrigert program
  • E-brev med vedlegg frå Fylkesmannen i Hordaland 24. mai, oversending av utkast til rapport
  • Brev frå Fjell kommune 8. juni, tilbakemelding på utkast til rapport

Andre opplysningar

E-brev frå Sotra lokallag i Norsk foreining for utviklingshemma om tenestetilbodet i Fjell kommune datert 25.03.2018.

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet

Namn

Funksjon / stilling

Formøte

Opningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bente Våge

Styrar Blombakkane bustad

X

     

Kamilla Rabben

Helsefagarbeidar Straumehagen

   

X

 

Kenneth Straume

Vernepleiar Straumehagen

 

X

X

X

May Liss Snekkevik

Fagleiar Straumehagen

 

X

X

X

Vidar Arnesen

Assistent Vågaleitet

 

X

X

X

Anny Monstad

Helsefagarbeidar Vågaleitet

 

X

X

X

Vivian Kvinge

Fagleiar Vågaleitet

 

X

X

X

Hildegunn Vengen

Leiar VÅSS

X

X

X

X

Bente Ro

Hjelpepleiar Bufellesskap A

 

X

X

X

Kari Hamre

Sjukepleiar SBSS/ Bufellesskap A

 

X

X

X

Reidun Langeland

Miljøterapeut Bufellesskap A

   

X

X

Astrid Geitle

Fagleiar SBSS

 

X

X

X

Erik Søderberg

Styrar SBSS

X

X

X

X

Line Barmen

Omsorgssjef

 

X

X

X

Frå Fylkesmannen deltok: Marta Havre, seniorrådgjevar Ørjan Moldestad, seniorrådgjevar Torill Vebenstad, seniorrådgjevar