Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik som blei påpeika innafor dei reviderte områda i tilsynet. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Tilsynet hadde som mål å undersøkje om og korleis kommunen tek hand om ulike krav i lovgivinga som gjeld tenester til eldre som bur heime, under dette også omsorgsbustad. Tema for revisjonen omfatta kommunen si evne til å identifisere, behandle og følgje opp demenssjukdom og ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre.

Revisjonen omfatta internkontroll knytt til dei reviderte områda – om kommunen planlegg, organiserer og styrer si verksemd på ein tilfredsstillande måte. Kommunen si leiing skal gjennom sine styringssystem sørgje for at verksemda blir drive i tråd med gjeldande lover og forskrifter, for gjennom det å sikre forsvarleg drift. Tilsynet har avdekt at styringssystemet i kommunen har manglar.

Revisjonen avdekte følgjande to (2) avvik:

Avvik 1:

Gjemnes kommune har ikkje eit system som sikrar at eldre heimebuande med vedtak om heimetenester får forsvarlege helsetenester

Avvik 2:

Gjemnes kommune sikrar ikkje fortløpande og systematisk kartlegging av risiko for ernæringsmessig svikt hos heimebuande eldre med vedtak om heimetenester

Dato: 26.4.2012

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleiar

Åse Hansen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Gjemnes kommune i perioden 19.12.2011 – 26.4.2012. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i år.

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta i kommunen jf. Lov om kommunale helse- og omsorgstenester § 12-3 og lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda gjennom internkontrollen tek hand om dei ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • blir tiltaka i praksis følgt opp og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Gjemnes kommune har om lag 2.600 innbyggjarar, og tenestetilbodet til kommunen sine innbyggjarar er fordelt mellom tre avdelingar. Areal og drift, helse og omsorg og oppvekst og kultur. Kommunen si helse og omsorgsteneste er leia av avdelingsleiar og omfattar tenester til funksjonshemma, helse/barnevern, Indergårdstunet, eldresenter/heimetenesta og sjukeheimen. Kvar delteneste har eigen leiar. Heimetenesta er delt i to sonar med soneleiar i kvar sone.

I september 2010 oppretta kommunen vedtaksteam for helse og omsorg som skal fatte enkeltvedtak om retten til tenester etter helse- og omsorgslovgivninga for barn, unge og vaksne. Teamet skal sikre tverrfagleg og koordinert utgreiing og vurdering, samt fange opp endra tenestebehov. Vedtaksteamet er samansett av avdelingsleiar for helse- og omsorg, sjukepleiar/vernepleiar, fysioterapeut, psykiatrisk sjukepleiar, Nav-leiar og andre etter behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 19.12.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 1.3.2012.

Intervjuer

8 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 2.3.2012.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt kommunen sine tiltak for å identifisere, greie ut og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, under dette samarbeid med fastlegane. Tilsynet har sett fokus på:

  • identifisere og følgje opp mogleg utvikling av demens hos heimebuande eldre, avgrensa til dei med vedtak om helse- og sosialtenester. Under dette samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegane om oppfølging ved demenssjukdom
  • ivaretaking av grunnleggjande behov hos personar med demens
  • identifisere og følgje opp endra behov for tenester hos heimebuande eldre med demens

Tilsynet har vidare undersøkt om kommunen vurderer risiko for ernæringsmessig svikt ved tildeling av teneste, og ev. tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som mottek tenester. Tilsynet sette fokus på:

  • identifisere ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasientar i heimetenesta
  • oppfølging av pasientar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring

5. Funn

Avvik 1:

Gjemnes kommune har ikkje eit system som sikrar at eldre heimebuande med vedtak om heimetenester får forsvarlege helsetenester

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf § 3-2 første ledd nr 6, §§ 3-4 første ledd og 8-2 første ledd
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, andre ledd
  • Helsepersonelloven § 16, jf § 4
  • Internkontrollforskrift i sosial- og helsetenesta § 4
  • Kvalitetsforskrifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje er gjennomført bruk av færrast mogleg tenesteytarar ved besøk hos demente tenestemottakarar
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at tenesta ikkje har rutinar/prosedyrar for oppfølging av demente pasientar. Det er opp til den enkelte tenesteytar sitt faglege skjønn kva tiltak som blir sett i verk og kva samhandling ein har med fastlegen
  • Ved gjennomgang av pasientjournal kom det fram at det ikkje blir nytta pleieplan eller tiltaksplan som viser igangsette tiltak, oppfølging, observasjon og evaluering av den enkelte tenestemottakar uti frå funksjonsutvikling
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at personalet er under tidspress, noko som gjer det vanskeleg å leggje til rette for individuelle tenester og å skape gode omsorgssituasjonar
  • Under gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at tenestemottakar blir bedt om å seie frå minst 3 dagar før ei ev. avbestilling av hjelp. Det går fram at manglande avbestilling kan føre til tap av teneste
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at brukarmedverknad i liten grad blir ivareteke. Tenesteytarane møter mange frustrerte pårørande.
  • Under dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen manglar internkontrollsystem/kvalitetssystem for pleie og omsorgstenesta. Leiinga i kommunen har ikkje eit system for å følgje med på at tenesteytinga er i samsvar med lovkrav og/eller interne krav
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen ikkje har gjeldande prosedyrar som sikrar kvalitet i tenesta
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje er gjort vurderingar av kva som er risikoområda i tenesta
  • Under gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at det blir registrert avvik utan at avviksmeldingane blir nytta i kvalitetsforbedringsarbeidet. Til dømes:
    - Under gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at det i perioden 01.01. – 31.01.2012 er registrert avvik på «ikke utført teneste» i 10 tilfeller.
    - Under gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at det i perioden 01.02. – 29.02.2012 er registrert avvik på ”ikke utført tjeneste” ved 22 tilfeller
    - Under gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at det i perioden 1.2. - 29.2.2012 er registrert 19 meldingar om avvik. Avvika gjeld mellom anna; minus pause pga mange brukarar og lang kjørerute, overtid pga mange arbeidsoppgåver og behov for å dokumentere, komme for seint til brukar ( ”morgonstell kl. 12.00 er for seint”)
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at pasientar blir kartlagt ved inntak i tenesta – IPLOS registrering. Kommunen har ikkje systematisert oppdatering slike data -IPLOS blir ikkje oppdatert
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen har ikkje kompetanseplan som viser oversikt over kompetansebehovet i kommunen
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det blir ikkje gjennomført regelmessig internundervisning i heimetenesta
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at tenesteytarane ikkje har nok kunnskap innafor områda demens og ernæring
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det er tvil i forhold til ansvar og mynde. Tilsynet har fått framlagt eit delegasjonsreglement som framstår som ufullstendig, og tilsynet har etterspurt oppdatert delegasjonsreglement utan at det er framlagt
  • Det er uklart kva oppgåver og mynde rådmannen har delegert til avdelingsleiar for helse og omsorg, jf. Delegasjonsreglement, det er og uklart kva avdelingsleiar for helse og omsorg har delegert vidare til neste leiarnivå

Avvik 2:

Gjemnes kommune sikrar ikkje fortløpande og systematisk kartlegging av svikt for ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre med vedtak om heimetenester

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 8-2 første ledd
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd
  • Internkontrollforskrift i sosial- og helsetenesta § 4
  • Kvalitetsforskrifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Under intervju kom det fram at det er lite tid og rom til å følgje opp den enkelte pasient ved måltid
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje blir gjort systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av heimesjukepleie (systematiske målingar av vekt, KMI og vurdering av vektutvikling og/eller matinntak)
  • Nasjonale faglige retningslinjer for førebygging og behandling av underernæring (IS-1580) er ikkje kjent
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen ikkje har rutinar for oppfølging av demente pasientar i forbindelse med måltid
  • Under intervju kom det fram at det er uklart kven som ansvar for å følgje opp den enkelte pasient når det gjeld grunnleggande behov - matinntak – alle gjer alt

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84, nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynsloven)
  • Lov av 24.06.2011 nr. 30 om helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov av 02.07.99, nr. 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven)
  • Forskrift av 27.06.03 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene(Kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(Internkontrollforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal 21. desember 2000 nr. 1385

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement for Gjemnes kommune
  • Oversikt over tilsette
  • Turnus for Heimetenesta Gjemnes kommune
  • Vedtaksteam for Helse og omsorg i Gjemnes kommune
  • Utdrag fra ”Økonomi og handlingsplan for Gjemnes kommune” – hovedmål for helse- og omsorgsavdelinga 2011
  • Årsmelding for 2010 – helse og omsorg
  • Vedr. stikkprøvetilsyn med kommunens saksbehandling – Avlastningstiltak til eldre i Gjemnes kommune
  • Brukerundersøkelse ved hjemmetjenesten i 2011
  • Informasjon om heimetenester

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • HMS avvik oversikt 2012
  • Prosedyreperm
  • Perm med Kvalitetssystem for omsorg- og aktivitetsavdelinga
  • 6 papirjournaler
  • Tilgang til elektronisk pasientjournal Profil
  • Opplæringsplan
  • Sonemøtereferat Sone 1
  • Sonemøtereferat Sone 2
  • Aktivitetskalender
  • Avviksstatistikk pasientjournal 01.01.2012 – 31.01.2012
  • Avviksstatistikk pasientjournal 01.02. – 29.02.2012
  • Avviksstatistikk pasientjournal 01.02. – 29.02.2012
  • Avviksstatistikk pasientjournal 02.03.2012
  • Vedtaksmøte notater
  • Oversikt over pleietyngde fordelt på tjenestegrupper og vakttyper
  • Virksomhetsplan 2012

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn med helse- og sosialtenester til eldre sendt 19.12.2011
  • Oppnemning av kontaktperson i Gjemnes kommune, datert 6.1.2012
  • Oversending av dokumentasjon frå kommunen, datert 6.2.2012
  • Program for tilsynet, datert 17.2.2012
  • E-postar i samband med tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og kven som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Sissel Merete Hansen

Hjelpepleiar

X

 

X

Liv Borghild Bjerkeseth Eidseter

Hjelpepleiar

X

 

X

Torgunn Ø. Rød

Hjelpepleiar

X

X

X

Ragnhild Kleive

Leiar for helse og omsorg

X

X

X

Ann-Sofie Furesund

Avd. spl. Sjukeheimen

X

 

X

Toril Johansen

Avd. spl. Heimetenesta

X

X

X

ElinG. Brandvik

Soneleiar Heimetenesta

X

X

X

Grete N. Gimnæs

Sjukepleiar

X

X

X

Nils Martin Sæther

Rådmann

X

X

X

Leif Syltesæter

Kommunelege

X

X

X

Åshild Knutset

Heimehjelp

 

X

 

Kristin Halset

Sjukepleiar

   

X

Eldbjørg L. Rød

Hjelpepleiar

   

X

Marit Berge Nørbech

Hjelpepleiar

   

X

Inger-Kristin Asphol

Sjukepleiar

   

X

Jorid Leirdal

Fysioterapeut

   

X

Ingrid Fredrickson

Hjelpepleiar

   

X

Sigrid Anne Heggem

Assistent

   

X

Eva S. Ulset

Sjukepleiar

   

X

Ann Heidi Ulset

Hjelpepleiar

   

X

Elin Stenkjær

Hjelpepleiar

   

X

Inger Marie Harstad

Sjukepleiar

   

X

Gunn Sissel Heggem Warvik

Sjukepleiar

   

X

Rita Torill Hatleli

Hjelpepleiar

   

X

Møyfrid Naalsund

Sjukepleiar

   

X

Hildegunn Ottestad

Sjukepleiar

X

 

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Åse Hansen, revisor/sjukepleiar
Aase Årsbog Dyrset, revisjonsleiar/sosionom