Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avvika som vart peika på innanfor dei reviderte områda.

Systemrevisjonen gjaldt den kommunale barneverntenesta sitt arbeid med undersøking og evaluering av hjelpetiltak for heimebuande barn. Barns rett til medverknad står sentralt og er undertema for begge hovudtema. Medverknad vil i denne samanhengen seie barnets rett til å bli informert, og til å uttale seg.

I tilsynet vart det undersøkt om kommunen sikrar:

  • at det vert gjennomført ei tilstrekkeleg undersøking
  • at barnevernstenesta gjer ei forsvarleg vurdering før undersøkinga vert konkludert at det vert gjennomført ei tilstrekkeleg evaluering
  • at barnevernstenesta gjer ei forsvarleg vurdering før evalueringa vert avslutta barns rett til medverknad

Det vart gitt to avvik:

Haram kommune har ikkje eit system i barnevernet som sikrar barns medverknad i alle undersøkings- og hjelpetiltakssakene.

Haram kommune har ikkje eit system som sikrar at hjelpetiltak i barnevernet vert evaluert i tråd med regelverket.

Grunnlaget for å gi avvika er nærare omtala i kapittel 5.

Det er også tatt med kva som må vere på plass for at regelverket skal vere oppfylt.

Dato: 18.10.12

Berit Roll Elgsaas
revisjonsleiar

Åse E. Hansen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved barneverntenesta iHaram i perioden 28.06.12 - 18.10.12. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Møre og Romsdal dette året, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen har heimel til å føre tilsyn med barneverntenesta etter lov om barneverntenester §§ 2-3 fjerde ledd og 2-3b.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigert
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten hand/ar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte.
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er lovfesta, men der tilsynsorganet finn grunn til å peike på forbetringspotensial.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Haram er ein kystkommune på Sunnmøre og har ca 9000 innbyggjarar. Kommunen har stor arbeidsinnvandring og mottak av flyktningar.

Haram kommune er organisert etter en to-nivå-modell og har i alt 10 einingar.

Barneverntenesta i Haram er ein del av eininga Tiltakstenester for barn og unge (TBU), saman med helsestasjonen og PPT. Barneverntenesta har 6,4 fagstillingar (fordelt på 6 personar) og ei merkantil stilling. Frå 2010 har tenesta vore organisert i tre team: undersøking, tiltak og omsorg.

Barnevernleiar er for tida (februar 2012-februar 2013) i permisjon. Det er utpeikt fungerande barnevernleiar i denne perioden.

Ved siste halvårsrapportering (pr 30.06.12) var det 23 barn under omsorg og 28 barn med hjelpetiltak. Av dei 28 med hjelpetiltak var det 5 som ikkje hadde tiltaksplan. Det vart avslutta 39 undersøkingar første halvår 2012. Av desse var det fristbrot i 3 saker. Ingen av sakene hadde undersøkingstid på meir enn 6 mnd.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 28.06.12.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte vart halde 18.09.12. Intervju: 7 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte vart halde 19.09.12.

 

4. Kva tilsynet omfatta

Det er to hovudtema for dette tilsynet:

  • Den kommunale barneverntenesta sitt arbeid med undersøkingar, jf. barnevernslova § 4-3 evaluering av hjelpetiltak for heimebuande barn, jf. barnevernslova § 4-5.
  • Barns rett til medverknad står sentralt og er undertema for begge hovudtema. Medverknad vil i denne samanhengen seie barnets rett til å bli informert, og til å uttale seg.

I tilsynet vart det undersøkt om kommunen sikrar:

  • at det vert gjennomført ei tilstrekkeleg undersøking
  • at barnevernstenesta gjer ei forsvarleg vurdering før undersøkinga vert konkludert at det vert gjennomført ei tilstrekkeleg evaluering
  • at barnevernstenesta gjer ei forsvarleg vurdering før evalueringa vert avslutta
  • barns rett til medverknad

5. Funn

Avvik 1:

Haram kommune har ikkje eit system i barnevernet som sikrar barns medverknad i alle undersøkings- og hjelpetiltakssakene.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Barnevernlova og forvaltningslova.

For at barns medverknad skal vere sikra må minst følgjande vere oppfylt:

Kommunen sørgjer for at alle tilsette har nødvendig kompetanse og tilbyr relevant opplæring. Dei tilsette veit at dei kan be om og få opplæring ved behov.

Kommunen sørgjer for at tilsette har kunnskap om og får oppdatering om gjeldande regelverk. Det vert kontrollert at undersøkingar og evaluering av hjelpetiltak alltid vert gjennomført i tråd med dette.

Kommunen sikrar at erfaringar frå tilsette og oppdragstakarar vert systematisk innhenta og nytta i forbetringsarbeidet.

Kommunen gjennomfører vurderingar av sårbare område knytt til arbeidet med undersøking og evaluering av hjelpetiltak. I dette arbeidet brukar kommunen avvik som er rapportert internt.

Kommunen følgjer med på om rutinar, prosedyrar og retningsliner er sett i verk og at dei verkar etter hensikta.

Kommunen har oversikt over alle typar klagar og fristbrot i undersøkings- og evalueringssaker og brukar desse ved regelmessig gjennomgang ogforbetring av tenesta.

Kommunen sikrar at vurderingar, framdrift og saksbehandling i sakene er i tråd med regelverket.

Alle barn som har fylt 7 år, og yngre barn som er i stand til å danne seg eigne synspunkt, vert informert og gitt høve til å uttale seg før det vert teke avgjerd som gjeld barnet.

Tenesta har kompetanse til å samtale med barn i vanskelege livssituasjonar, eller hentar inn ekstern kompetanse ved behov.

Det vert lagt til rette for at barnet kan snakke med barneverntenesta åleine.

Det er retningsliner for når og på kva grunnlag det vert gjennomført einesamtalar med barnet

lnnformasjonen frå samtalane med barnet vert alltid dokumentert.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Barneverntenesta har ein omfattande rutineperm som blir delt ut til alle (ny)tilsette og vikarar. Tenesta har endra nokre av rutinane i tråd med malar i det nye fagprogrammet sitt (Familia) og eige kompetanseprosjekt (Kvello). Ikkje alle rutinepermane er oppdatert i forhold til dette. Det er dermed ulike permar/rutinar i bruk.
  • Mange av rutinane er utarbeidd i 2009, men det går ikkje fram av rutinane kven som har utarbeidd dei, godkjent dei, for kva periode dei gjeld eller når dei skal evaluerast.
  • Det er utarbeidd avviksskjema, men det blir ikkje brukt. Avvik vert ikkje meldt.
  • Det er ikkje gjort analyse av sårbare område der det kan vere fare for svikt i barnevernet.
  • Det er ikkje gjennomført brukarundersøkingar innan barnevernet.
  • Det ligg ikkje føre skriftleg kompetansekartlegging og opplæringsplan for barnevernet.
  • Det er uklar ansvars- og oppgåvefordeling mellom einingsleiar og barnevernleiar.
  • Det er uklare styrings- og rapporteringsliner mellom rådmann og barnevernleiar og mellom einingsleiar og barnevernleiar.
  • Barneverntenesta og einingsleiar hadde rett før tilsynsdagane gjort ein gjennomgang av internkontrollen for tenesta og laga ein handlingsplan for forbetringsarbeid/lukking av avvik (datert 17.09.12). Fleire av punkta ovanfor er tatt inn i planen og det er sett frist til 31.12.12 eller 30.04.13 for å rette forholda.
  • Barneverntenesta opplyste at dei snakkar med dei fleste barna. Kva barnet har sagt om sin situasjon og korleis dette er vurdert og vektlagt i saka er ikkje dokumentert i dei sakene tilsynet fekk lagt fram.

Avvik 2:

Haram kommune har ikkje eit system som sikrar at hjelpetiltak ibarnevernet vert evaluert i tråd med regelverket.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene: 

Barnevernlova og forvaltningslova.

For at hjelpetiltak er evaluert i tråd med regelverket må minst følgjande vere oppfylt: Kommunen sørgjer for at alle tilsette har nødvendig kompetanse og tilbyr relevant opplæring. Dei tilsette veit at dei kan be om og få opplæring ved behov.

Kommunen sørgjer for at tilsette har kunnskap om og får oppdatering om gjeldande regelverk. Det vert kontrollert at undersøkingar og evaluering av hjelpetiltak alltid vert gjennomført i tråd med dette.

Kommunen sikrar at erfaringar frå tilsette og oppdragstakarar vert systematisk innhenta og nytta i forbetringsarbeidet.

Kommunen gjennomfører vurderingar av sårbare område knytt til arbeidet med undersøking og evaluering av hjelpetiltak. I dette arbeidet brukar kommunen avvik som er rapportert internt.

Kommunen følgjer med på om rutinar, prosedyrar og retningsliner er sett i verk og at dei verkar etter hensikta.

Kommunen har oversikt over alle typar klagar og fristbrot i undersøkings- og evalueringssaker og brukar desse ved regelmessig gjennomgang ogforbetring av tenesta.

Kommunen sikrar vurderingar, framdrift og saksbehandling i sakene i tråd med regelverket.

Det er utarbeidd tiltaksplan for alle barn som får hjelpetiltak frå barnevernet. Barns medverknad vert sikra i evalueringa (sjå ovanfor).

Det finst rutinar, retningsliner for korleis barnevernet skal følgje med på korleis det går med barnet og foreldra

Det finst rutinar som sikrar at hjelpetiltak vert evaluert innan fristen.

Det.finst retningsliner for kva vurderingar som er nødvendige og tilstrekkelege i evalueringa av hjelpetiltaka.

Det finst rutinar, fora, møter som dekkjer behovet for samarbeid mellom tilsette når tiltak vert evaluert.

Det finst prosedyrar eller liknande for innhenting av opplysningar, for å sikre tilstrekkeleg informasjon om barnets totale omsorgssituasjon og effekten av tiltaka. Det vert innhenta opplysningar frå eventuelle støttekontaktar og besøksheimar og andre.

Det er tilrettelagt for bruk av kvalifiserte tolkar. Det er lqent for dei tilsette korleis dei skal gå framfor å skaffe tolk og når det skal nyttast tolk.

Det vert alltid laga ei oppsummering (rapport, møte med referat eller liknande) før konklusjon av evalueringa.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Barneverntenesta har ein omfattande rutineperm som blir delt ut til alle (ny)tilsette og vikarar. Tenesta har endra nokre av rutinane i tråd med malar i det nye fagprogrammet sitt (Familia) og eige kompetanseprosjekt (Kvello). Ikkje alle rutinepermane er oppdatert i forhold til dette. Det er dermed ulike permar/rutinar i bruk.
  • Mange av rutinane er utarbeidd i 2009, men det går ikkje fram av rutinane kven som har utarbeidd dei, godkjent dei, for kva periode dei gjeld eller når dei skal evaluerast.
  • Det er utarbeidd avviksskjema, men det blir ikkje brukt. Avvik vert ikkje meldt.
  • Det er ikkje gjort analyse av sårbare område der det kan vere fare for svikt i barnevernet.
  • Det er ikkje gjennomført brukarundersøkingar innan barnevernet.
  • Det ligg ikkje føre skriftlig kompetansekartlegging og opplæringsplan for barnevernet.
  • Det er uklar ansvars- og oppgåvefordeling mellom einingsleiar og barnevernleiar.
  • Det er uklare styrings- og rapporteringsliner mellom rådmann og barnevernleiar og mellom einingsleiar og barnevernleiar.
  • Barneverntenesta og einingsleiar hadde rett før tilsynsdagane gjort ein gjennomgang av internkontrollen for tenesta og laga ein handlingsplan for forbetringsarbeid/lukking av avvik (datert 17.09.12). Fleire av punkta ovanfor er tatt inn i planen og det er sett frist til 31.12.12 eller 30.04.13 for å rette forholda.
  • I siste halvårsrapport mangla det tiltaksplanar i 5 av 28 hjelpetiltakssaker. Det var tiltaksplan i alle dei tiltakssakene vi fekk lagt fram under tilsynet.
  • Tiltaksplanane har ofte generelle målsettingar og omtalar av tiltaket/-a. Det kjem ikkje fram kva ein konkret vil oppnå med dette tiltaket for dette barnet.
  • Tiltaksplanane gjeld ofte for lange periodar, gjeme heile vedtaksperioden/eit år, utan fastsette evalueringstidspunkt undervegs.
  • Evalueringstidspunkt er ikkje alltid gitt i tiltaksplanane, sjølv om dette står i vedtaket.
  • Nokre av tiltaksplanane manglar underskrift og datering.
  • Det er saker der evalueringa ikkje er dokumentert, sjølv om planlagt tidspunkt for evalueringa er passert.
  • Korleis barnevernet har vurdert hjelpetiltaka og effekten av dei totalt sett var ikkje dokumentert i dei sakene tilsynet fekk lagt fram. Det var også mangelfulle barnevernfaglege vurderingar av om hjelpa var tenleg. Tiltaka vart dermed heller ikkje justert eller endra dersom det var nødvendig.
  • Det er ikkje alltid ein dokumentert samanheng mellom det som er kartlagt som barnets problem og behov, og tiltaka som vert sett i verk.
  • Barneverntenesta opplyste at dei snakkar med dei fleste barna. Kva barnet har sagt om dei tiltaka som er sett i verk og effekten av dei, er ikkje dokumentert.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Forskrift om internkontroll for kommunane sine oppgåver etter barnevernlova pålegg kommunen å sikre og dokumentere at dei driv i tråd med krav gitt av myndigheitene jfr. Barnevernlova § 2-1 andre ledd.

Internkontrollforskrifta inneheld spesifikke krav til styring og leiing. Barnevernlova inneheld reglar både for innhald i tenesta og krav til styring og leiing, og dess må sjåast i samanheng med krava i internkontrollen.

Tilsynet viste at Haram kommune manglar systematisk avviksregistrering og gjennomgang av rutiner l prosedyrer, og tenesta har dermed ikkje eit system som sikrar at arbeidet fungerer som føresett, samt medverkar til kontinuerleg forbetring av tenesta.

Det er utarbeidd ein omfattande rutineperm for barneverntenesta i Haram. Dette arbeidet vart i hovudsak gjort i 2009 og det er uvisst om og når desse er gjennomgått seinare. Nokre rutinar er endra som følgje av nytt dataprogram og kursing, men eventuell oppdatering i rutinepermane har vore gjort av den enkelte saksbehandlar. Dette inneber at det er fleire rutinar i omløp samtidig, og faren for ulik praksis er stor.

Barneverntenesta melder ikkje frå om avvik på dei skjema som er laga for dette, men tar det munnleg opp med leiar. Når slike forhold ikkje er dokumentert, er det heller ikkje for kommuneleiinga å få ei samla oversikt over avvika i tenesta og eventuelt sette inn tiltak for å rette på forholda.

At barneverntenesta og einingsleiar rett før tilsynsdagane har laga ein handlingsplan for forbetringsarbeid/lukking av avvik, viser at det no er tatt tak i desse (og andre) manglane i tenesta, men dette er ikkje implementert og endring kunne ikkje sporast på dagane for tilsynet.

 

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon
  • Barnevernlova
  • Forvaltningslova
  • Forskrift om internkontroll i barneverntenesta

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over da revisjonen vart førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Beskrivelse av kommunen og barneverntjenesten
  • Oversikt over ansatte med oppgaver knyttet til tilsynstema
  • Haram kommune sitt styringssystem
  • Sjekkliste for internkontroll
  • Rutiner for meldinger
  • Rutiner for undersøkelser
  • Rutiner for hjelpetiltak
  • Rutiner for samarbeid mellom teama
  • Beskrivelse av arbeidsoppgaver
  • Rutiner for samarbeid med grunnskolene, helsestasjonen og barnehagene
  • Rutiner for bruk av tolk
  • Oversikt over barn med hjelpetiltak
  • Oversikt over undersøkelser gjennomført i 2012
  • 10 Undersøkelsessaker
  • 10 Tiltakssaker

Dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rutineperm for barneverntjenesten
  • Styringskort for TBU
  • Leiarstruktur i TBU
  • Rapport 1. tertial 2012
  • Handlingsplan for forbetringsarbeid etter gjennomgang av IK, datert 17.09.12
  • Oversikt undersøkingssaker som viser frister/fristbrudd
  • Saksliste for bv.møte
  • Perm med referater fra bv.møtene
  • Delegasjon etter særlov -prøveordning
  • Ytterlegare 4 tiltakssaker

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Diverse e-post med program og nærare om den praktiske gjennomføringa av tilsynet

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Catharina Blakstad Rødseth

Saksbehandlar, undersøking

X

X

X

Gunn Marit Longva

Saksbehandlar, omsorg

X

 

X

Anne Venke Myren

Einingsleiar, Tiltakstenester for barn og unge

X

X

X

Chanielle Bjørnland

Pung. barnevernleiar

X

X

X

Jens-Egil Lorgen

Saksbehandlar, omsorg

X

 

X

Marianne Haugnes

Saksbehandlar, undersøking

X

X

X

Camilla Hildre

Saksbehandlar, tiltak/omsorg

X

X

X

Turid Hanken

Rådmann

X

X

X

Ingunn Garshol  Reiten

Saksbehandlar, tiltak

X

X

X

Frå Fylkesmannen deltok:
Åse E. Hansen og Berit Roll Elgsaas.
I tillegg var Ellen Thorbjømsrud frå Statens helsetilsyn med som observatør.