Helsetilsynet

Sammendrag

Ved gjennomføring av dette tilsynet ble det undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering frem til oppstart av behandling.

Kjernen av tilsynet var logistikk og kommunikasjon knyttet til henvisninger, legespesialistenes vurdering av henvisninger og utredning av pasientene fram til igangsetting av behandling. Tilsynet hadde fokus på tidsrommet fra sykehuset mottar en henvisning og frem til oppstart av behandling.

Fylkesmannen skulle i tilsynet avklare om foretaket sørger for forsvarlig:

  • mottak, registrering og videreformidling av henvisninger
  • vurdering og prioritering av henvisninger
  • føring av ventelister og pasientlogistikk, og sikrer nødvendig helsehjelp innen fastsatt frist ved utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

Ved tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for å konstatere ett avvik:

  • Ålesund sjukehus sørger ikke for at videre henvisninger håndteres iht regelverk

Avviket bygger på følgende:

Når pasient henvises fra medisinsk avdeling til kirurgisk avdeling (internhenvisning) for samme tilstand går det fram av PAS (pasientadministrativ system) at det foretas en ny rettighetsvurdering. Av den grunn blir det satt en ny startdato for pasientforløpet ved at det opprettes ny omsorgsperiode.

Når pasient henvises videre fra andre sykehus foretas det en ny rettighetsvurdering ved Ålesund sjukehus. Pasienten har i disse tilfellene ikke med seg ansiennitetsdato fra start nødvendig helsehjelp.

Ansiennitetsdato og rettighetsstatus etterspørres ikke når dette mangler i mottatt henvisning/ internhenvisning

2.10.2012

Einar Andersen
revisjonsleder

Inger Williams
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF i perioden 10.1.2012 - 2.10.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Møre og Romsdal sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag. Tilsynet gjennomføres som del av det landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ålesund sjukehus er et av fire sykehus organisert i Helse Møre og Romsdal HF. Mistanke om tykk- og endetarmskreft blir henvist til alle fire sykehusene i foretaket. Ved patologiske funn viderehenvises det blant annet til Ålesund sjukehus.

I Møre og Romsdal blir rektumkirurgi viderehenvist til Ålesund sjukehus. De fleste pasientene henvist til Seksjonene for fordøyelsessykdommer, og ved funn videre til Gastrokirurgisk seksjon.

Tilsvarende tilsyn ble gjennomført ved Molde sjukehus 24. og 25.4.2012. Det ble avdekket avvik som blant annet bygger på at det ved henvisning fra medisinsk avdeling til kirurgisk avdeling (internhenvisning) foretas det en ny rettighetsvurdering. Helse Møre og Romsdal HF har utarbeidet plan for lukking av dette avviket. Arbeidet med dette omfatter hele foretaket og er basert på arbeid i regi av foretaket selv og arbeid sammen med de andre sykehusene i Midt-Norge.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.1.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 10.4.2012.

Åpningsmøte ble avholdt 4.9.2012.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 5.9.2012.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Ved gjennomføring av dette tilsynet ble det undersøkt om virksomheten/ foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kolorektalkreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering frem til oppstart av behandling.

Tilsynet hadde fokus på tidsrommet fra sykehuset mottar en henvisning og frem til oppstart av behandling. Aktiviteter hos fastlege eller privatpraktiserende spesialist i forkant av at sykehuset mottar henvisningen, var ikke del av dette tilsynet.

Tilsynet omfattet pasienter innen diagnosegruppene: Ondartet svulst i tykktarm (ICD-10 kode C18), Ondartet svulst i overgangen mellom sigmoideum og endetarm (ICD-10 kode C19) og Ondartet svulst i endetarm (ICD-10 kode C20).

I tilsynet skulle tilsynsmyndigheten avklare følgende forhold:

  • Sørger foretaket gjennom styring og ledelse for at tjenester til pasienter med kolorektalkreft er forsvarlige
  • Sørger foretaket for forsvarlig mottak, registrering og videreformidling av henvisninger
  • Sørger foretaket for forsvarlig vurdering og prioritering av henvisninger
  • Sørger foretaket for forsvarlig føring av ventelister og pasientlogistikk
  • Sikrer foretaket nødvendig helsehjelp innen fastsatt frist
  • Sørger foretaket for forsvarlig utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

Kartlegging av forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene også tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er imidlertid ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund sjukehus ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med kolorektalkreft.

Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Fylkesmannen har ved denne kartleggingen lagt følgende forståelse av forløpstidenes variabler til grunn:

Vurdering av henvisning (5 virkedager):

- Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er satt. Med mottak menes her datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert blir mottatt ved sykehus i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

Oppstart av utredning (10 virkedager):

- Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen. Med oppstart av utredning mener vi her dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasientens har rett til prioritert helsehjelp, er i denne kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.

Oppstart behandling (20 virkedager):

- Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen. Med oppstart behandling menes her dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

Funn fra kartleggingen av 17 pasientforløp

Journalene for 17 pasienter med diagnosene tykk- og endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0 – 18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått.

Vurdering

  • alle henvisninger er vurdert innen 5 virkedager. Hovedtyngden er vurdert innen en virkedag. Gjennomsnittlig nyttes 1,5 virkedager på å vurdere henvisninger

Utredning

  • 10 av 17 utredninger er startet innen 10 virkedager. To pasienter som ikke fikk rett til nødvendig helsehjelp trekker opp gjennomsnittet som er på 17 virkedager før utredning starter

Behandling

  • 10 av 17 behandlinger er startet innen 20 virkedager. To pasienter som ikke fikk rett til nødvendig helsehjelp trekker opp gjennomsnittet som er på 27 dager

Journalene for de 15 siste pasientene som er videre henvist fra andre sykehus og som fikk diagnosen kolorektalkreft for første gang ble gjennomgått. Pasienten hadde ikke med seg ansiennitetsdato fra start nødvendig helsehjelp og det foretas en ny rettighetsvurdering ved Ålesund sjukehus. Det var derfor ikke mulig å hente ut forløpstidene.

 

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik 1:

Ålesund sjukehus sørger ikke for at videre henvisninger håndteres iht regelverk

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 jf. § 2-1 b annet ledd
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-2, jf. § 2-2
  • Helsetilsynsloven § 3
  • Prioriteringsforskriften § 4
  • Ventelisteforskriften § 3 og § 4
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Når pasient henvises fra medisinsk avdeling til kirurgisk avdeling (internhenvisning) for samme tilstand går det fram av PAS (pasientadministrativ system) at det foretas en ny rettighetsvurdering. Av den grunn blir det satt en ny startdato for pasientforløpet ved at det opprettes ny omsorgsperiode.
  • Når pasient henvises videre fra andre sykehus foretas det en ny rettighetsvurdering ved Ålesund sjukehus. Pasienten har i disse tilfellene ikke med seg ansiennitetsdato fra start nødvendig helsehjelp.
  • Ansiennitetsdato og rettighetsstatus etterspørres ikke når dette mangler i mottatt henvisning/ internhenvisning

Kommentar:

Foretaket må ha journal og informasjonssystemer for pasientadministrasjon og forsvarlig pasient og behandlingslogistikk, jf. sphlsl. § 3-2.

Mottaksdato for henvisninger registreres i PAS. Mottaksdato er utgangspunkt for de ventelistene foretaket skal føre i henhold til ventelisteforskriften § 3. Dersom henvisningen sendes videre mellom enheter innad i sykehuset, er mottaksdato den datoen som ble registrert ved mottak i første enhet.

Ved viderehenvisning skal sykehuset som mottar henvisningen i tillegg registrere ansiennitetsdato i PAS. Hvis ansiennitetsdato ikke fremkommer av viderehenvisningen, må mottakende enhet innhente denne.

Første mottaksdato i spesialisthelsetjenesten vil være pasientens ansiennitetsdato ved henvisning videre til andre avdelinger, sykehus eller foretak. Ansiennitetsdato er følgelig lik mottaksdato for første mottak av henvisningen for én og samme lidelse, og skal følge pasienten gjennom hele pasientforløpet.

Ved mistanke om kreft skal frist for nødvendig helsehjelp settes til start av videre utredning. Ved fastsettelse av frist for utredningstart må det også tas hensyn til gjennomføring av et forsvarlig behandlingsopplegg dersom mistanken om kreft bekreftes. I tillegg må det tas hensyn til anbefalte frister i prioriteringsveilederne og til de eierfastsatte forløpstidene. Det skal som hovedregel settes en frist, og denne skal være knyttet til utredningens start.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helse Møre og Romsdal HF har et kvalitetssystem – EQS. I dette systemet ligger det blant annet rutiner for rapportkjøring fra PAS. Ved intervju går det fram at disse rapportene brukes til å styre virksomheten.

PAS (pasientadministrativ system) er et komplisert og omstendelig program som i liten grad er tilpasset dagens krav. Systemet gir ikke gode totaloversikter over pasientforløpet for pasienter med kolorektalkreft. Systemet håndteres i stor utstrekning av administrativt personell.

Ventelistedata føres for nasjonal ventelisteinformasjon og fritt sykehusvalg. Medisinsk avdeling bruker informasjonen til styring av virksomheten. Etter at helsehjelpen har startet gir ikke registreringen som kreves etter ventelisteforskriften bidrag til pasientlogistikken. Foretakene må allikevel sørge for å ha forsvarlige logistikksystemer for pasientadministrasjon i det videre utrednings- og behandlingsforløp, jf. sphlsl. § 3-2.

På bakgrunn av tilbakemeldinger fra fagmiljøene om usikkerhet rundt ventelistetall ble det ved Ålesund sjukehus og Volda sjukehus utarbeidet en gjennomgang av nasjonal kvalitetsindikator. Arbeidet var basert på 53 pasienter i 1. og 2. tertial 2011. Funn viste 20 % feil i føring av ventetid. Rapporten tar utgangspunkt i ventetid fra diagnose er stilt.

Ålesund og Volda sjukehus gjennomførte i forbindelse med innføring av papirløshet for henvisningssaksgang en risikovurdering med handlingsplan og forslag til tiltak. (januar 2012).

 

7. Regelverk

  • Lov av 30.3.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd
  • Forskrift av 7. juli 2000 om forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisering av virksomheten

  • Organisasjonskart vedlagt i «Informasjon til nytilsatte legar i Kreftavdelinga, Helse Møre og Romsdal»

2. Samarbeidsavtaler

  • Overordnet samarbeidsavtale for HMR
  • Samarbeidsavtale med Kreftklinikk, St. Olavs Hospital

3. Styrende dokumenter på overordnet nivå

  • Fagansvar i kreftavdelingen er skissert i dokumentet « Informasjon til nytilsette legar i Kreftavdelinga, Helse Møre og Romsdal»
  • Prosedyre: Ventelister – registrering, rapportering og vedlikehold

4. Opplysninger om standardiserte verktøy for utredning/vurdering, eventuelle skriftlige prosedyrer og tiltak som benyttes for gjennomføring

  • Nasjonale retningslinjer for behandling og oppfølging av ulike diagnoser
  • Prioriteringsveileder i onkologi
  • Anbefalinger fra nasjonale faggrupper

5. Opplysninger om virksomhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning både på system- og individnivå

  • Brukarutvalet (klinikknivå)
  • Høringsinstans (avdelingsnivå)

6. Opplysninger om virksomhetens systematiske gjennomgang og evaluering av drift og resultater innen tema for tilsynet/ledelsens gjennomgang

  • Drift og resultater er fast sak på hvert avdelingsråd som avholdes hver 3. uke. I tillegg ukentlig internrapportering for henvisninger som ikke er ferdig vurdert, samt rapportering til avdelingssjef og direktør vedrørende ventelister.

7. Opplæring og kompetanseplaner

  • «Informasjon til nytilsatte legar i Kreftavdelinga, Helse Møre og Romsdal»
  • Virksomhetsplan for Kreftavdelingen

8. Vakt- og bemanningsplaner

  • Vakt og bemanningsplan for legene i ukene 27 til 39 som også omfatter ferien
  • Vaktordning er beskrevet i «Informasjon til nytilsatte legar i Kreftavdelinga, Helse Møre og Romsdal»

9. Opplæringstiltak for pasienter og pårørende

  • Informasjonsmateriell i EQS
  • Avdelingen avholder kurs for pasienter og pårørende i samarbeid med Kreftforeningen («Livslyst»)

10. Driftsinformasjon

  • Årsrapport fra kreftavdelingen – samlet rapport
  • Årsrapport for de ulike enhetene i kreftavdelingen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • journalene for de 17 siste pasientene som fikk diagnosen kolorektalkreft for første gang, og hvor behandling er igangsatt eller henvisning for videre utredning og/ eller behandling er sendt.
  • journalene for de 15 siste pasientene som er videre henvist fra andre sykehus og som fikk diagnosen kolorektalkreft for første gang.
  • Informasjon til henvisende leger fra Seksjon for mage og tarmsykdommer vedrørende forventninger til henvisninger – februar 2012
  • Ventelister gastrolab september 2012
  • Ventelister til endoskopi pr måned i 2012
  • Sjekkliste for oppgaver for administrativt ansatte ved gastromedisinsk poliklinikk

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal, datert 10.1.2012
  • E-postkorrespondanse vedrørende formøte
  • Brev av 14.6.2012 fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal med oppdatert informasjon om tilsynet
  • Brev datert 27.6.2012 fra Helse Møre og Romsdal HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • Brev fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal med program for tilsynsdagene, datert 22.8.2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Veronica Pilskog

Sekretær mage-tarmsjukdom, Medisinsk avdeling

X

X

X

Ragnar Eriksen

Seksjonsoverlege mage-tarmsjukdom, Medisinsk avd.

X

X

X

Bente Mattland

Venteliste mage-tarmsjukdom, Medisinsk avdeling

X

X

X

Jorun Sandvik

Seksjonsoverlege gastrokirurgisk avdeling

 

X

X

Drude Finnøy

Timeliste poliklinikk

X

X

X

Inge Ødven

Timeliste innleggelser

X

X

X

Bjørn Westre

Avdelingsoverlege patologi

 

X

 

Inge Lode

Avdelingsoverlege røntgen

 

X

 

Gro Åsnes

Avdelingssjef, Medisinsk avdeling

 

X

X

Gustav Hareide

Avdelingssjef, Kirurgisk avdeling

 

X

X

Gunnar Indrebø

Onkolog

 

X

X

Odd Veddeng

Fagdirektør

X

X

X

Astrid Eidsvik

Direktør

 

X

 

Ståle Hoff

Klinikksjef

X

X

X

Oluf Herlofsen

Seksjonsoverlege, kreftavdeling

X

   

Jan Ove Gravdal

Konsulent, Medisinsk avdeling

X

 

X

Hilde Guttormsen

Avdeling for patologi

X

   

Torun Olsen

Kvalitetsrådgiver

X

 

X

Vidar Hagerup

Kvalitetssjef

X

 

X

Arnt Sommerlund

Kommunikasjonssjef

   

X

Jorun Bøgum

Avdelinngssjef, Kreftavdeling

   

X

Kirsti Rømmestad

Driftskoordinator, Kirurgisk klinikk

   

X

Hilde Guttormsen

Avdeling for patologi

   

X

Torstein Hol

Klinikksjef, Medisinsk klinikk

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, seksjonssjef Einar Andersen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor, ass. fylkeslege Inger Williams, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver Toril Skjørholm, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag

Deltakere på formøte:
Formøte avholdt på Molde sjukehus 10.4.2012 med følgende deltakere:
Revisjonsleder, seksjonssjef Einar Andersen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor, ass. fylkeslege Inger Williams, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver Toril Skjørholm, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Observatør, seniorrådgiver Lise Broen, Statens helsetilsyn
Deltagere på formøtet 10.04.2012 (tilstede i Molde)
Odd Veddeng, Fagdirektør, Helse Møre og Romsdal HF
Vidar Hagerup, Kvalitetssjef, Helse Møre og Romsdal HF
Mari-Ann N. Schjønning, Kvalitetsrådgiver, Helse Møre og Romsdal HF
Anne Mittet Dahl, Kvalitetsrådgiver, Helse Møre og Romsdal HF
Merete Hagbø, Avdelingssjef, Avdeling for laberatoriemedisin
Ingrid Vassdal, Avdelingssjef, Avdeling for kirurgi og akuttmedisin
Åslaug Asperheim, Spesialsykepleier, Inntakskontor
Inge Holm Nygaard, Seksjonsoverlege gastrokirurgi
Anne Marie Anderson, Konstituert klinikksjef, Medisinsk klinikk
Bjørg Marit Berg, Avdelingssjef, Medisinsk avdeling
Gry Lisbeth Skar, Enhetsleder, Medisinsk poliklinikk
Hilde M. Ranvik, Enhetsleder, Inntakskontor poliklinikk, Kirurgisk avdeling
Marianne Johansen, Rådgiver, Avdeling for kirurgi og akuttmedisin
Britt Mordal, Kontorleder, Klinikk for medisin
Tove Gimse, Enhetsleder, Laboratorium for patologi
Eldrid Seim Fuglset, Enhetsleder kontor, Klinikk for kirurgi og akuttmedisin
Ingrid Karlstrøm, Helsesekretær, Kirurgisk inntakskontor
Ketil Gaupset, Klinikksjef, Klinikk for medisinske servicefunksjoner
Elin Holsen, Kvalitetskoordinator, Avdeling for kirurgi og akuttmedisin
Ove J. Lange, Seksjonsoverlege fordøyelsessykdommer, Klinikk for medisin
Jannecke Dalager, Enhetsleder, Enhet for radiologi, Klinikk for medisinske servicefunksjoner

Deltagere på formøtet 10.04.2012 (deltok fra Ålesund via videokonferanse)
Ragnar Eriksen, Seksjonsoverlege Gastro medisin
Torunn Olsen, Kvalitetsrådgiver
Torstein Hole, Klinikksjef medisinsk klinikk Ålesund/Volda
Sverre Engeskar, IKT-sjef
Jorunn Sandvik, Seksjonsoverlege gastro kirurgi
Jenni-Mari Dimmen, Strålevernskoordinator radiologisk avd Ålesund
Karl Roth, Avd.sjef Radiologi Ålesund/Volda
Gustav Hareide, Avd sjef Kirurgisk avdeling Ålesund
Ståle Hoff, Klinikksjef kirurgisk klinikk Ålesund
Eva Beate Bjerke, Pasientkoordinator kir2 Ålesund
Gunnar Indrebø, Overlege Kreftavdelingen, Ålesund