Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Organisering, styring og ledelse
  • Kompetanse
  • Mottak og prioritering ved henvisning om radiologiske undersøkelser
  • Samhandling og kommunikasjon

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Fylkesmannen i Møre og Romsdal i inneværende år. Tilsyn gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør- Trøndelag.

Denne rapporten beskriver de funn som ble avdekket under tilsynet med Radiologisk avdeling ved Ålesund sjukehus.

Tilsynet viser at organisering av enheten, samt ansvar og myndighet i virksomheten er kjent. Gjennom intervju kom det frem at avdelingene har høy faglig kompetanse og leger fra kliniske avdelinger gir uttrykk for at de er godt fornøyd med de tjenester de mottar fra røntgenavdelingen. Det er i liten grad ventetid for prioriterte undersøkelser.

Helse Møre og Romsdal HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS) som er kjent i virksomheten. Imidlertid er systemets for avviksmeldinger i liten grad benyttet.

Det er ikke gjennomført ROS-vurderinger for den pasientrettede virksomheten. Både intervju og verifikasjon viste at henvisninger til radiologiske undersøkelser kan bli sendt på feil pasient og at det var gjennomført undersøkelser på feil pasient. Videre ble det avdekket at det er svikt i systemet for å signere svar fra radiologisk enhet. Begge forhold, henvisning på feil pasient og mangelfulle rutiner for signering, er avdekket også under tidligere tilsyn. Det ble angitt delvis å skyldes datatekniske problemer og delvis oppmerksomhetssvikt fra helsepersonell.

Iintervju kom det også frem at det er en risiko for svikt ved at svar fra røntgenavdelingen kan bli liggende uten å bli vurdert, særlig gjelder dette i ferier og ved bruk av vikarer. Verifikasjon og intervju viste dessuten at det ikke alltid dokumenteres i pasientjournal ved negative funn.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at henvisninger til radiologiske undersøkelser og håndtering av svar på utført undersøkelse blir gjort på en forsvarlig måte.

Dato: 27. juli 2012

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Christian Bjelke
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sjukehus og Molde sjukehus i perioden 8.3.2012-13.06.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Fylkesmannen i Møre og Romsdal i inneværende år. Tilsyn gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør­ Trøndelag.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Møre og Romsdal HF består av fire sykehus, Volda sjukehus, Ålesund sjukehus, Molde sjukehus og Kristiansund sjukehus. Radiologisk enhet i Volda og Ålesund er organisert i en avdeling og radiologisk enhet i Kristiansund og Molde er også organisert i en avdeling.

Røntgentjenestene i Volda sjukehus har ikke vært en del av dette tilsynet. Undersøkelser som gjennomføres i Ålesund:

  • Alle generelle røntgenundersøkelser
  • Ultralydundersøkelser
  • CT-undersøkelser
  • MR-undersøkelser
  • Klinisk mammografi
  • Mammografiscreening
  • Angiografi
  • Intervensjonsprosedyrer
Oversikt over antall undersøkelser gjennomført i 2011

 

CT

MR

RG

UL

SE

Totalt

Ålesund

21925

11071

49795

8500

91

91382

Det er radiolog tilgjengelig 24 timer i døgnet, 7 dager i uken. Radiologen har også vaktansvar for Volda sjukehus.

Det er ingen ventetid for generell røntgen undersøkelser, ca. 6-8 uker ventetid på uprioritert eT-undersøkelser og ca. 8 uker ventetid på uprioriterte MR­ undersøkelser. Ålesund sjukehus har «drop-in» på røntgen thorax.

Det regionale helseforetaket har avtale med privat røntgeninstitutt Curato. Dette benyttes ikke av Ålesund sjukehus.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 8.3.2012. Formøte ble avholdt 26.4.2012. Apningsmøte ble avholdt 6.6.2012.

Intervjuer: Det ble gjennomført 12 intervjuer.

Befaring: Det ble gjennomført befaring ved røntgenavdelingene i Ålesund

Sluttmøte ble avholdt 13.6.2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet og oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde til vurdering hvordan Helse Møre og Romsdal HF sikrer forsvarlige radiologiske tjenester, med fokus på følgende områder:

  • Organisering og ansvarsforhold
  • Bemanning og kompetanse
  • Tilgjengelighet og ressurser
  • Samhandling og kommunikasjon

Kommunikasjon av pasientopplysninger mellom ulike enheter er et kjent risikoområde. Tilsynet hadde derfor særlig fokus på hvordan Helse Møre og Romsdal HF sikrer forsvarlig henvisning til radiologiske tjenester og forsvarlig formidling av prøvesvar til henvisende/behandlingsansvarlig lege. Det betyr at tilsynet også omfattet samhandlingen mellom radiologisk enhet og henvisende instans internt og eksternt. Revisjonen omfattet praksis for henvisning til radiologisk undersøkelse, samt mottak av prøvesvar i kliniske avdelinger i sykehuset, legevakt og fastleger.

Innad i radiologisk enhet hadde tilsynet fokus på prioritering, innkalling av pasienter, gjennomføring av undersøkelser med henblikk på tidsbruk fra undersøkelse ble gjennomført, beskrevet, kontrasignert og svar sendt ut.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknad.

Avvik

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at henvisninger til radiologiske undersøkelser og håndtering av svar på utført undersøkelse blir gjort på en forsvarlig måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 om plikt til forsvarlighet, § 3-2 om journal- og informasjonssystemer, jf. journalforskriften § 8 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det framkom i intervju, avviksmeldinger og ved befaring at henvisninger til radiologiske undersøkelser kan bli sendt på feil pasient og at det var gjennomført undersøkelser på feil pasient
    • Det har inntruffet flere tilfeller at pasient ikke har fått nødvendig røntgenundersøkelse til rett tid
    • Flere pasienter har fått unødvendige røntgenundersøkelse/utsatt for stråling
  • Det er ikke mulighet for elektronisk kvittering på at svar er mottatt og lest. Enhetene har laget seg et system hvor sekretærer på de kliniske avdelingene tar ut papirkopi som signeres av legene. Verifikasjon viser at dette ikke alltid fungerer.
  • I intervju kom det frem at det er en risiko for svikt ved at svar fra røntgenavdelingen kan bli liggende uten å bli vurdert. Særlig gjelder dette i ferier og lignende og ved bruk av vikarer. Ansvaret ligger på den enkelte lege å sikre at en annen overtar oppgaven.
  • Ved gjennomgang av 23 pasientjournaler og intervju kom det fram at det ikke alltid dokumenteres i pasientjournal ved negative funn.
  • Det er ikke gjennomført risikovurdering i forhold til den pasientrettede aktiviteten ved radiologiske enheter
  • Det framkom i intervju at det har skjedd flere uheldige hendelser/avvik i forbindelse med radiologiske undersøkelser. Disse er i liten grad meldt i det elektroniske kvalitetssystemet (EQS). Tilsynet har avdekket at systemet for å bruke avvikshendelser til forbedring fungerer i liten grad.

Kommentar:

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det vil kunne foreligge brudd på bestemmelsen, dersom tjenesten ikke er i samsvar med god praksis. Det legges i forarbeidene til grunn at det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsfor­bedring.

Inkl. i forsvarlighet ligger også at bestemmelsen i § 3-2 pålegger helseinstitusjonen en plikt til å sørge for at journal- og informasjonssystemene som virksomheten benytter er forsvarlig. Dette innebærer bl.a. at institusjonen må sørge for at pasientopplysninger er tilgjengelige for rett person til rett tid og at sensitive pasientdata har den nødvendige beskyttelse slik at taushetsplikten ivaretas.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Organiseringen, ansvar og myndighet i virksomheten er kjent
  • Intervju viser at det er god kommunikasjon mellom de ulike faggruppene og
  • mellom sjukehusene og det er lett å ta uformell kontakt
  • Det er korte ventetider for prioriterte grupper
  • Gjennom intervju kom det frem at avdelingene har høy faglig kompetanse
  • Leger fra kliniske avdelinger gir uttrykk for at de er godt fornøyd med de tjenester de mottar fra røntgenavdelingen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helse Møre og Romsdal HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Systemet er kjent i virksomheten.

Organiseringen, styring og ledelse er kjent, og kommunikasjonen mellom enhetene beskrives som god.

Det er ikke gjennomført risiko- eller sårbarhetsvurderinger.

Kvalitetssystemets avviksdel er kjent, men i varierende grad brukt. Tilsynet har avdekket at avvik i liten grad benyttes til systematisk forbedring eller som grunnlag for å vurdere risiko- og sårbarhet.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om helsepersonell
  • Lov om pasient og brukerrettigheter
  • Tilhørende forskrifter til ovenfor nevnte lover.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Lederavtale 2011 for avdelingssjef
  • Årleg melding 2011
  • Antall Norako-koder/undersøkelser, Helse Sunnmøre HF for 2011
  • Prosedyrer:
    • Prosedyre for avdelingssjef
    • Prosedyre for samhandling med andre avdelinger ved Ålesund sjukehus
    • Prosedyre for registrering av henvisninger
    • Prosedyre for prioritering av undersøkelser
    • Kompetanse- og opplæringsingsportal Radiologisk avdeling
    • Opplæringsplan nytilsette radiografer
    • Prosedyre for klager fra pasienter/pårørende
  • Tilbakemelding på "Rapport om spesialistutdanning i radiologi for 2010"
  • Evaluering av utdanningsrapporten for Molde/Kristiansund sjukehus
  • Oversikt over avvikshendelser i perioden 20.05.2010 - 12.04.2012

Dokumentasjon som ble gjennomg tt under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 23 pasientjournaler
  • Gjennomgang av 21 avvikshendelser
  • Inspeksjon av systemet for elektronisk kvalitetssystem - EQS

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Møre og Romsdal:

  • Brev med varsel om tilsyn, dater 8. mars 2012
  • E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 27. mars 2012
  • E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 23. april 2012
  • Dokumentasjon fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 26. april 2012
  • E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 30. april 2012
  • E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 16. mai 2012
  • E-post med program for tilsynsdagene og verifikasjoner, datert 16. mai 2012
  • E-post fra Helse Møre og Romsdal HF, datert 23. mai 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne pååpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet. Åpnings- og sluttmøtet ble avviklet med videokonferanse mellom de tre tilsette sykehusene. Isluttmøtet deltok også personell fra radiologisk enhet i Volda.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Inge Lode

Konst. avdelingssjef, Å.s. og V.s.

X

X

X

Karl Roth

Overlege/tidl. Avdelingssjef, Å.s. og V.s.

X

X

X

Ingrid H vold

Sekretær, Å.s.

 

 

X

Bodil Nerland

Kontorleder, Å.s.

 

 

X

Solveig Roth Hoff

Overlege rtg.avd., Å.s.

 

 

X

Anne Nørve

Avdelingsradiograf, Å.s.

 

 

X

Joachim K. Iversen

Avdelingsradiograf, Å.s.

 

 

X

Tommy B. Johansen

Overlege kir.avd., Å.s.

 

 

X

Ragnar Eriksen

Seksjonsoverlege med.avd., Å.s.

 

 

X

Allan Andreassen

Avdelingsradiograf, Å.s.

 

 

X

Arjan Christiansen

Overlege rtg.avd., Å.s.

 

 

X

Karen Salberg

Overlege rtg.avd., Å.s.

X

X

 

Marianne Ytrelid

Over-radiograf, Å.s.

X

X

X

Rita Skinnes

Driftskonsulent, Å.s.

X

 

X

Jenni-Mari Dimmen

Str levernkoordinator, Å.s.

X

 

X

Kirsti Rønnestad

Driftskonsulent kirurgisk avdeling

X

  X

Vidar Hagerup

Kvalitetssjef, Helse Møre og Romsdal HF

X

 

X

Odd Veddeng

Fagdirektør, Helse Møre og Romsdal HF

 

 

X

Odd Emil Hanneseth

Enhetsleder, K.s.

 X

X

X

Ronny Sørensen

Seksjonsleder, K.s.

 X

X

X

Peggy Balke

Sekretær, K.s.

 X

X

X

Wenche F. Spjelkavik

Sekretær, K.s.

 X

X

X

Egil Thommassen

Overlege, K.s.

 

X  

Lisbeth Adriansen

Seksjonsleder, K.s.

 X

X

X

Ada K. Kvalvik

Seksjonsleder, K.s.

  X  

Ivar Blix

Overlege, K.s.

 

X  

Ralph Herter

Overlege, K.s.

 

X

 

Øystein Nygård

Seksjonsradiograf, M.s.

 

X

 

Jannecke Dalager

Enhetsleder, M.s.

 

X

 

Kevin Thorshus

X, pacsradiograf, M.s.

   

X

Christel Solheim

Sekretær, M.s.

 

X

 

Karin Sørli

Kontorfaglig koordinator, M.s.

 

X

 

Gunnar Størset

Overlege rtg.avd., M.s.

X

X

X

Lene Krohn

Seksjonsradiograf, M.s.

 

X

 

Odd Arne Haram

Overlege rtg.avd., M.s.

 

X

 

Ann Kristin Bjørkly

Seksjonsradiograf, M.s.

 

X

 

Ove Lange

Seksjonsoverlege Med.avd., M.s.

 

X

 

Inge Holm Nygård

Seksjonsoverlege Kir.avd., M.s.

 

X

 

Oddbjørn Hauge

Avdelingssjef Radiologisk avd. K.s og M.s.

X

X

 

Ketil Gaupset

Klinikksjef, K.s og M.s.

X

X

X

Ingjerd Aspen

Kvalitetsrådgiver, K.s og M.s.

X

   

Ada Kofoed Kvalvik

Radiograf, K.s.

X

   

Rita

PAX/RIS-radiograf, K.s.

   

X

Kristin Solheim

X, V.s.

   

X

Kristian Kolnes

X, radiolog, V.s.

   

X

Kjartan Kleiven

X, avdelingsradiograf, V.s.

   

X

Sverre Sundalsfoll

X, seksjonsoverlege rtg. V.s.

   

X

Jan Åge Skrede

X, radiograf, V.s.

   

X

Astrid Schjeldrup

X, sekretær, V.s.

   

X

Sølvi Nyvoll

X, radiograf, V.s.

   

X

K.s. = Kristiansund sjukehus

M.s. = Molde sjukehus Å.s. = Ålesund sjukehus

V.s. = Volda sjukehus

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Christian Bjelke
Seniorrådgiver/jurist Hanne S. Dyrstad
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold