Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med polikliniske tjenester til revmatologiske pasienter ved Helse Møre og Romsdal HF Ålesund sykehus 4.og 5. juni 2012.

Tilsynet var innrettet mot revmatologisk poliklinikk.

Tilsynets hovedinnretning er

  • Sykehusets system for håndtering og vurdering av henvisninger
  • samarbeid med fastlegen

Det ble under tilsynet gitt et avvik og to merknader:

Avvik 1

Helse Møre og Romsdal HF, Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus sikrer ikke nødvendig helsehjelp til alle pasienter med behov for oppfølging og kontroll

Merknad 1

Helse Møre og Romsdal HF Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus bør gjennomgå system og praksis for dokumentasjon av medisinsk faglige vurderinger av henvisninger

Merknad 2

Helse Møre og Romsdal HF Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus bør gjennomgå system og praksis for tilbakemelding til fastlege der henvisninger til poliklinikken er kommet fra andre avdelinger i sykehuset.

Dato: 09.juli 2012

Mona B Parow
revisjonsleder

Åse Hansen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF i perioden 27.02.2012 – 05.06.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse-og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Tilsynet fant sted ved revmatologisk poliklinikk ved Revmatologisk avdeling, som er en del av Medisinsk klinikk. Avdelingssjef revmatologisk avdeling har personal-, budsjett og fagansvar for avdelingen. En sykepleier ved revmatologisk poliklinikk er nestleder ved revmatologisk avdeling.

Avdelingen består av sengepost, dagavdeling og poliklinikk. Avdelingen har pr i dag 5 overleger/spesialister i revmatologi og 2-3 LIS. Alle overleger har selvstendig poliklinikk. Beredskapsliste for avdelingens leger er utarbeidet. Og alle øyeblikkelig-hjelp telefoner på dagtid settes til den legen som har beredskap, eller til pasientansvarlig lege. Etter kl 1530 svarer lege i beredskap på telefon fra revmatologisk sengepost. Poliklinikken har 2 sykepleier. Det er etablert kontakttelefon for sykepleierne. Avdelingen har videre tilknyttet seg revmakirurg, fysioterapeut i 100% stilling og ergoterapeut i 50 %.

Avdelingen har fått tildelt prosjektmidler for å utvikle sykepleiedrevet poliklinikk.

Avdelingen har 2, 5 stilling merkantilressurs. Disse er organisert inn under annen enhet, medisinsk serviceklinikk.

Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus tar pasienter fra hele Møre og Romsdal. Avdelingen driver revmatologisk poliklinikk ved Kristiansund sykehus 3 dager i måneden.

I løpet av sommeren vil Revmatologisk avdeling bli organisert i ny klinikk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.02.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.06.2012.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 05.06.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er innrettet mot revmatologisk poliklinikk.

Tilsynets hovedinnretning er a) Sykehusets system for håndtering og vurdering av henvisninger

b) System for oppfølging og kontroll av pasienter, herunder samarbeid med fastlege, kommunal helsetjeneste osv

5. Funn

Avvik 1

Helse Møre og Romsdal HF, Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus sikrer ikke nødvendig helsehjelp til alle pasienter med behov for oppfølging og kontroll

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasient-og brukerrettighetsloven § 2-1b Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2 Lov om statlig tilsyn med helse-og omsorgstjenesten § 3 Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende revisjonsbevis:

  • Fremlagte ventelisteregistrering for kontrollpasienter viser at det pr 31.mai er 359 pasienter med oversittet kritisk dato for medisinsk fastsatt kontrolltime. Pasienter med oversittet kritisk dato som er gitt time kommer ikke med på denne listen. Det foreligger pr i dag ingen samlet oversikt over antall pasienter med oversittet kritisk dato for kontroll.
  • Gjennomgang av pasientjournaler viser at i 6 av 30 journaler fremkommer oversittet medisinsk begrunnet frist for kontroll – med fra 3 uker til 4 måneder
  • Det er fremlagt liste over hvor mange pasienter den enkelte overlege har med oversittet kritisk dato. Det er en uklar forståelse hvor ofte listen fremlegges/gjennomgås. Det er videre ulik praksis for hvordan listen følges opp.
  • Det er ikke redegjort for en overordnet vurdering av hvordan kontrollpasienter skal prioriteres. Dette synes å ligge til den enkelte overlege. Det er også ulik praksis for hvordan den enkelte overlege følger opp egen restanseliste, uten at dette er nærmere styrt.
  • Det er uklart for tilsynet hvilke overordnede og gjennomgående styringstiltak som er etablert for å sikre oppfølgingen av kontrollpasienter.

Kommentar

Revmatologisk poliklinikk har et relativt stort etterslep på polikliniske kontrollpasienter. Situasjonen har vedvart over tid og det er på tidspunkt for tilsynet ca 360 pasienter som har oversittet kritisk dato for medisinsk fastsatt kontrolltime. Av hensyn til pasientsikkerheten er det etter tilsynsmyndighetens vurdering av stor betydning at man har tilstrekkelig oversikt over den medisinske tilstanden og behandlingen til pasientene som er satt opp til kontrolltimer ved poliklinikken. Tilsynsmyndigheten forutsetter at kontrolltidspunktet fastsettes ut fra faglige vurderinger, noe som betinger at det i hvert enkelt tilfelle må avklares om det er forsvarlig at ventetiden forlenges ut over dette.

Tilsynsmyndigheten har avdekket at det foreligger en situasjon med betydelig omfang av overskridelse av medisinsk fastsatt kontrolldato for pasienter. Vi finner det riktig å vise til at det overfor tilsynsmyndigheten er redegjort for tiltak mht å følge opp ventelistesituasjonen. Dette inkluderer blant annet:

  • Venteliste for kontrollpasienter fordelt på hver overlege
  • Det er fremlagt utkast til kontrollrutiner ved revmatologisk poliklinikk avhengig av diagnose og/eller behandling

Nevnte tiltak har ikke hatt tilstrekkelig effekt på ventelistesituasjonen for kontrollpasienter så langt.

Merknad 1

Helse Møre og Romsdal HF Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus bør gjennomgå system og praksis for dokumentasjon av medisinsk faglige vurderinger av henvisninger

Merknaden bygger på følgende myndighetskrav: Lov om pasient-og brukerrettighetsloven § 2-2 Lov om helsepersonell §§ 39 flg Forskrift om pasientjournal Lov om statlig tilsyn med helse-og omsorgstjenesten § 3 Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis: Det fremkommer ikke tilstrekkelig dokumentasjon av den individuelle medisinsk faglige vurdering/spesialistvurdering av den enkelte pasient

Kommentar: I pasientens rett til vurdering skal det hensyntas individuelle forhold hos pasienten. Prioriteringsveileder Revmatologi gir etter tilsynsmyndighetens vurdering veiledning i forhold til dette. Det fremkommer blant annet Individuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Det følger videre I veiledertabellen gis det en veiledende anbefaling på gruppenivå. Når en konkret henvisning skal vurderes, skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forhold som er nevnt i veiledertabellen er tilstede.

Individuelle vurderinger av pasienten ut fra henvisning til spesialisthelsetjenesten vil være sentrale opplysninger som skal gjenfinnes i pasientjournalen.

Merknad 2

Helse Møre og Romsdal HF Revmatologisk avdeling Ålesund sykehus bør gjennomgå system og praksis for tilbakemelding til fastlege der henvisninger til poliklinikken kommer fra andre avdelinger i sykehuset.

Merknaden bygger på følgende myndighetskrav: Lov om pasient-og brukerrettighetsloven § 2-2 Lov om statlig tilsyn med helse-og omsorgstjenesten § 3 Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten

Merknaden bygger på følgende revisjonsbevis: Der pasienten er henvist fra annen avdeling i sykehuset gis det tilbakemelding til pasient og henvisende avdeling. Det går ikke melding til fastlegen. Heller ikke der pasienten vurderes som rettighetspasient med individuell behandlingsfrist.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Revmatologisk avdeling har etablert et system for håndtering av henvisninger. Gjennomgang av fremlagte pasientjournaler viser at vurderingsfristen overholdes, og at rett til nødvendig helsehjelp avklares og individuell behandlingsfrist fastsettes. Nasjonal prioriteringsveileder legges til grunn for henvisninger til avdelingen. Det tas ut ukentlige ventelister i henhold til prosedyre for Venteliste – registrering, rapportering og vedlikehold.

Tilsynets gjennomgang har ikke avdekket at individuelle behandlingsfrister ikke overholdes.

Avdelingen er godkjent som gruppe II utdanning LIS. Det vises til at sykepleiere ved poliklinikken deltar i denne undervisningen. Det foreligger pr i dag ingen kompetanseplan for sykepleietjenesten. Ved gjennomgang av EQS fremkommer at Kompetanse – og opplæringsplan er under utarbeidelse.

Gjennomgang av EQS viser egen portal for Revmatologisk avdeling. Det er for avdelingen avklart administrator EQS, samt ansvarlig for godkjenning av prosedyrer. Det fremkommer under tilsynet ulik bruk av EQS og det redegjøres for økt fokus for å implementere EQS i avdelingen. Det fremkommer videre under tilsynet at avdelingen har notat som beskriver virksomheten men som ikke ligger i EQS. Tilsynet oppfatter at avdelingen har prosess mht å sikre relevante dokumenter inn i elektronisk kvalitetssystem.

System for registrering av avvik/uønskede meldinger ligger i EQS. Avvikslogg for 2012 viser 3 avvik. Det redegjøres fra ledelsen for at det er satt fokus på avviksmeldinger. Det fremkommer imidlertid liten bevissthet eller kultur for å melde avvik gjennom kvalitetssystemet.

7. Regelverk

  • Lov om pasient-og brukerrettigheter
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester med mer
  • Forskrift om ventelisteregistrering Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om helsepersonell Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helse-og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial-og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Redegjørelse for virksomheten ved revmatologisk avdeling Ålesund sykehus
  • Organisasjonskart
  • Beredskapsliste
  • Aktivitetsplan revmatologisk avdeling
  • Utdanningsplan LIS for revmatologisk avdeling, Ålesund sykehus
  • Notat – sykepleiers oppgaver på revmatologisk poliklinikk
  • Notat – arbeid ved revmatologisk ekspedisjon
  • Prosedyre – mål for sykepleietjenesten
  • Oversikt – enhetens dokumenter i EQS
  • Undervisningsplan LIS vår 2011, høst 2011, vår 2012
  • Program for fagdager 2.-3 januar 2012
  • Prosedyre – medikamentinformasjon revmatologisk avdeling
  • Emnekurs i revmatologi 12.-13.mars 2012
  • Statistikk – antall konsultasjoner
  • Brosjyre praktisk informasjon om Revmaskolen
  • Program Leddgiktskurs 5.-6.mars 2012
  • Utkast til retningslinjer for Opplæringskoordinator
  • Handlingsplan for brukermedvirkning

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Informasjon til alle sekretærer som håndterer nyhenvisninger
  • Prosedyre – ventelistekontroll – ikke møtt – ikke besøksregistrert
  • Oversikt over kontrollpasienter til den enkelte lege som ikke har blitt tildelt time innen slutten av måneden
  • Utkast til kontrollrutiner ved revmatologisk poliklinikk avhengig av diagnose og/eller behandling
  • Registreringsskjema for revmatologisk poliklinikk
  • Prosedyre – ventelister – registrering, rapportering og vedlikehold
  • Prosedyre – kvalitetsråd og EQS enhetsadministrator – på avdelingsnivå
  • Div prosedyrer i EQS
  • Referat fra avdelingsråd
  • Rutine/prosedyreperm for merkantil
  • Utskrift ventelisterapport  Avviksloggg
  • Registreringsskjema for revmatologisk poliklinikk
  • Prosedyre – ventelister – registrering, rapportering og vedlikehold
  • Prosedyre – kvalitetsråd og EQS enhetsadministrator – på avdelingsnivå
  • Div prosedyrer i EQS  Referat fra avdelingsråd
  • Rutine/prosedyreperm for merkantil
  • <
  • Utskrift ventelisterapport  Avvikslogg

Gjennomgang av pasientjournaler 25 henvisninger og følgeskriv ble gjennomgått Journalnotat til de 30 siste pasienter ved poliklinikken som nylig har startet opp med immunsupressiv behandling, inklusive biologisk midler  eller pasienter som har startet med annen behandling, for eksempel NSAID

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 27.02.2012
  • Epost 07.05.2012 – mottatt dokumentasjon
  • Div epost i forberedelse av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Vidar Hagerup

Kvalitetssjef

X

 

 

Karen A Irgens

avdelingssjef

X

X

X

Torstein Hole

Klinikksjef Medisinsk klinikk

X

 

 

Jorun Bøyum

Avdelingssjef kreft, stedfortreder klinikksjef

X

X

X

Tanja Ervik

Sykepleier revm. poliklinikk

 

 

X

Randi Østervik

Sykepleier revm.poliklinikk

 

 

X

Ole Lianes

LIS

 

X

X

Gunnhild L Flo

helsesekretær

 

X

X

Kristin G Mørkeseth

Sykepleier revm.pol, stedfortreder avd.sjef

 

X

X

Kari Eline Norvik Nag

LIS

 

 

X

Maud Kristine Aga Ljoså

overlege

 

X

X

Bjarte Aksnes

overlege

 

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisor Åse Hansen, rådgiver Fylkesmannen i Møre og Romsdal Revisor Tor-Finn Granlund, ass fylkeslege Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Revisjonsleder Mona B Parow, seniorrådgiver/jurist Fylkesmannen i Sør-Trøndelag