Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei omtalte avvik som vart funne innanfor reviderte område. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Helse- og omsorgstenester til personar med psykisk utviklingshemming
  • Bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming

Under tilsynet avdekka 2 avvik:

Avvik 1:

Molde kommune sikrar ikkje at alle tenestemottakarane får tenester i samsvar med helse- og omsorgstenestelova

Avvik 2:

Molde kommune sikrar ikkje at tenestetilbodet som blir ytt til personar med psykisk utviklingsheming alltid er i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9

Det er ikkje funne grunnlag til å gje merknadar i dette tilsynet.

Molde 06.11.2012

 

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

Einar Andersen
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Molde kommune i perioden 18.07.2012 – 06.11.2012. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter Lov om kommunale helse- og omsorgstenester m.m. av 24.6.2011, nr. 30 (helse- og omsorgstenestelova) § 12-3, 1 ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Molde kommune er ein bykommune med om lag 25 500 innbyggarar. Det er 90 personar med diagnosen psykisk utviklingshemming som tek i mot helse og omsorgstenester frå kommune.

Vedtak om tildeling av tenester etter helse og omsorgstenestelova er frå 01.03.2012 lagt til ei ny eining – Kontor for tildeling og koordinering. Det er 8 tilsette i eininga. Kommunen har med dette valt å organisere tildeling av tenestetilbod etter ein bestillar-utførar modell.

Tenester etter helse- og omsorgstenestelova til personar med psykisk utviklingshemming blir i hovudsak ytt av eininga Tiltak for funksjonshemmede. Tiltak for funksjonshemmede er delt inn i 9 avdelingar. Det er 188,45 årsverk i eininga fordelt på 314 tilsette.

Kommunen har fleire gjeldande vedtak om bruk av tvang og makt overfor personar med utviklingshemming.

Fylkesmannen gjennomførte i 2005 systemrevisjon i høve til rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemma i Molde kommune. I det tilsynet blei det avdekt 3 avvik.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 18.07.2012. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 26.09.2012.

Intervjuer

15 personar blei intervjua.

Gjennomgang av dokumentasjon:

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 27.09.2012.

Førebels rapport blei sendt kommunen den 05.10.2012.

 

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemnda vore retta mot om kommunen sikrar at forholda vert lagt til rette for tenesteyting med minst mogleg bruk av tvang og makt, jf. helse og omsorgstenestelova kapittel 9, og om tenestemottakar sitt tenestetilbod etter helse- og omsorgstenestelova er i samsvar med deira behov.

Tilsynet er avgrensa til ei vurdering av om:

  • Kommunen sikrar at brukar tek i mot naudsynte tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 nr. 6, jf. pasient- og brukerrettighetslova av 2. juli 1999 nr. 63 pasient- og brukerrettighetsloven) § 2-1a
  • Kommunen sikrar tenesteutføring av kommunale tenester overfor personar med psykisk utviklingshemming utan bruk av ulovleg tvang og makt.

 

5. Funn

Avvik 1:

Molde kommune sikrar ikkje at alle tenestemottakarane får tenester i samsvar med helse- og omsorgstenestelova

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Forvaltningslova §§ 17 og 25
  • Pasient- og brukarrettighetslova § 2-1a
  • Helse- og omsorgstenestelova § 3-2 nr. 6
  • Internkontrollforskrifta §§3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Ved gjennomgang av dokumentasjon og i intervju kom det fram at vedtak manglar beskriving av faktiske forhold som ligg til grunn, vurdering av desse, opplysning av kva innhaldet i tenestene skal være og grunngjeving for vedtak.
  • I intervju kom det fram at det ved ei avdeling er praksis at ved midlertidig endring av behov hjå ein brukar blir det nytta personellressurs frå anna brukar.
  • I intervju kom det fram at kommunen ikkje har system for å vurdere, og eventuelt sette i verk, kompenserande tiltak når tildelt teneste ikkje kan settas i verk innan rimelig tid

Kommentar:

Manglande presisering i vedtak er sakshandsamingsfeil. Det skal være mogleg å sjå av vedtak(og dei dokument som eventuelt går inn som del av vedtak) kva innhaldet i tenestene skal være og kor omfattande hjelpen skal være. Praksisen med å nytte personell frå ein brukar for å dekke tenestebehov hjå ein anna brukar kan føre til at begge brukarane får mindre tenester enn det dei har krav på. Brukarane får heller ikkje dekt sine behov for tenester, dersom kommunen ikkje er i stand til å gje dei den tenesta som vedtaket gjev dei rett til innan rimelig tid. Døme på slik teneste er støttekontakt. I slike situasjonar må kommunen ha rutine for å vurdere om brukar sine behov for ei periode kan dekkas ved å gje andre tenester.

Avvik 2:

Molde kommune sikrar ikkje at tenestetilbodet som blir ytt til personar med psykisk utviklingsheming alltid er i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova §§ 9-5, 9-7 og 9-8, 8-1, 8-2 og 9-4
  • Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju kom det fram at det blir brukt tvang og makt utan at sakshandsamingsreglane i Helse- og omsorgstenestelova §§ 9-5, 9-7 og 9-8. I tilsynet kom det fram at følgjande tiltak blir gjennomført:
    –    Matregulering
    –    Halding/føring av brukar
    –    Låst ytterdør for å hindre brukar i å gå ut
    –    Regulert tilgang til eigne eiendelar
    –    Sengehest
    –    Tannpuss/pensling av munnhola
    –    overvaking/babycall
  • I intervju kom det fram at tidligare godkjente vedtak om bruk av tvang og makt ikkje er avslutta då vedtaksperioden var over
  • I intervju kom det fram at det tek lang tid før enkelte nye tilsette får tilgang til/tilstrekkeleg opplæring i bruk av elektronisk journal. Det har ført til at bruk av tvang og makt ikkje er rapportert i samsvar med regelverket
  • I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon går det fram at tilsette som har dispensasjon frå utdanningskravet i helse- og omsorgstenestelova § 9-9 ikkje gis informasjon om kva som ligg i dispensasjonen. Det kom også fram at det ikkje alltid gis den opplæring som ligg til grunn for dispensasjonen.
  • I overprøvingar av kommunen sine vedtak om bruk av tvang og makt er det i fleire høve satt som vilkår for godkjenning at tenesteytarane skal øve på gjennomføring av tiltak. I intervju kom det fram at det ikkje er rutine for og lagt til rette for systematisk øving på tiltak
  • I intervju og av dokumentasjon går det fram at kommunen har mange små stillingsbrøker. I intervju kom det frem at ikkje alle tilsette har motteke naudsynt opplæring før dei starta i arbeidet. Dette har spesielt vist seg i samband med ferieavvikling
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at enkelte tenesteytarar ikkje har fått eller ikkje i tilstrekkelig grad har fått opplæring i høve til reglane i kapittel 9
  • I intervju kom det fram at rutinar for nedteikning av bruk av skadeavverjande tiltak i enkelthøve er ikkje alltid er kjent
  • I intervju kom det fram at det i ei avdeling ikkje er klart kven som skal utforme vedtak heimla i helse- og omsorgstenestelova § 9-5 tredje ledd bokstav b og c

Kommentar:

Av helse- og omsorgstenestelova § 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at tilhøva vert lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast naudsynt opplæring og fagleg rettleiing. Tenesteytarane må ha tilstrekkeleg kunnskap slik at dei kan identifisere tvang og maktbruk i tenesta, og kunnskap for å kunne innrette seg etter lova sine sakshandsamingsreglar når det gjeld bruk av tvang og makt. Manglande opplæring svekkjer rettstryggleiken til personar med psykisk utviklingshemming i saker der det kan være aktuelt å bruke tvang og makt. Av § 9-5 går det fram at andre løysingar skal vere prøvd før tvang blir nytta, og § 9-7 seier kva reglar for sakshandsaming som gjeld når tvang blir nytta.

 

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Sentralt i dette tilsynet er kommunen si styring og kontroll med at krav til rettstryggleik ved yting av tenester til personar med utviklingshemming blir oppfylt. For å førebygge svikt må personell ha nødvendig opplæring og føresetnader til å utføre oppgåvene, rutinar som er kjende og følgde, ordningar for å fange opp sårbare tilhøve ved verksemda og oppfølging frå leiinga. Ei grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav i lov om helse- og omsorgstenester kapittel 9 er at tilsette får tilstrekkeleg opplæring i regelverket og kunnskap om kva dette inneber i praksis.

Kommunen har eit elektronisk kvalitetssystem Rettesnora. I systemet ligg rutinar for melding av svikt/ ikkje ønska hendingar/ avvik og korleis dette skal følgjas opp av leiarar på forskjellig nivå. Det er ei uttalt forventning frå kommunen si leiing at systemet skal nyttas. I tilsynet kom det fram at dei tilsette kjenner til systemet og nyttar det.

Leiinga i Tiltak for funksjonshemmede har utarbeidd årshjul som blir nytta i styringa av eininga. Møtestrukturen i eininga er tydeleg definert. I dei avdelingane tilsynet tok sine stikkprøvar er det arbeidd fram brukarpermar med prosedyrar og sjekklister for tenestutøving hos brukar. Kommunen har med andre ord arbeidd mykje med å utforme og implementere internkontroll. Men for at internkontrollen skal fungere må rutinane bli følgt. I tilsynet kom det fram at svikt i internkontrollen særleg skjer der det har vært skifte av personell, personell har vært midlertidig vekk frå jobben og der det er mange tilsette i små stillingar.

Kontor for tildeling og koordinering blei starta opp 1.mars d.å. Kontoret blei opna same dag som sakshandsamarane starta i sin jobb. Kommunen har utarbeidd standardar for tenestene, nokre rutinar for sakshandsaming og nyttar programvaren Gerika i sin sakshandsaming. Dei fleste av rutinane som ligg føre er frå før kontoret blei opna og er i ikkje fult ut tilpassa gjeldande organisering. Kommunen må arbeide fram rutinar for sakshandsaming som er i samsvar med regelverket og implementere desse som ein del av sin internkontroll.

Det blei i 2005 gjennomført systemrevisjon med rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming i Molde kommune. Tilsynet blei avslutta 29.12.2008. Fylkesmannen la då til grunn at Molde kommune ville fortsette forbetringsarbeidet på området. Når det no blir avdekt tilsvarande avvik som i 2005 er det ein alvorleg svikt i kommunen sitt internkontrollsystemet.

7. Regelverk

  • Myndigheitskrav som står sentralt i samband med tilsynet er:
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstenester av 24.6.2011, nr. 30 (helse- og omsorgstenestelova)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova) av 10.01.67.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta av 20.12.02 nr. 1731.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta av 27.06.03

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Årsrapport 2011 for Molde kommune
  • Oversikt over administrativ struktur for Molde kommune
  • Oversikt over administrativ struktur for Tiltak funksjonshemmede
  • Etiske retningslinjer for Molde kommune
  • Skjema for taushetserklæring
  • Tiltaksplan 2012 for Tiltak funksjonshemmede
  • Oversikt over utval av regelverk som er knyttet til Tiltak for funksjonshemmedes ansvarsområde
  • Modell for bruk av stryringssløyfa
  • Serviceerklæring for Tiltak funksjonshemmede
  • Standard for tjenestene
    1.2 Avlastning i privat besøkshjem
    1.3 Avlastning i kommunal bustad
    1.4 Brukerstyrt personlig assistanse (BPA)
    1.5 Praktisk bistand – person (botjeneste)
    1.6 Praktisk bistand - barnebolig
    1.8 Dagsenter
  • Oversikt over Tiltak funksjonshemmede
  • Oversikt over møtestruk i Tiltak for funksjonshemmede
  • Årshjul 2012 Tiltak for funksjonshemmede
  • Oversikt over tilsette ved Tiltak for funksjonshemmede
  • Stillingsbeskrivelse Avdelingsleder
  • Stillingsbeskrivelse Stilling med kvav om høyskoleutdanning
  • Stillingsbeskrivelse Stilling med krav om fagutdannelse
  • Stillingsbeskrivelse Stilling uten særskilt krav om utdanning
  • Utdrag frå Intranett Delegasjon
  • Delegering av myndighet – tiltak funksjonshemmede/helse og omsorgstjenesteloven kap 9 frå kommunalsjef Magne Orten til enehetsleder Bente Hegdal
  • Inger Steigedal, Grete Borge-Olsen, Bente Lid Sorthe, Silje Bjørnhaug, Lill Merethe
  • Olsen, Hanne Istad og Janicke Sotnakk
  • Oversikt over personer med botjeneste fra Tiltak for funksjonshemmede
  • Oversikt over bruker og pårørende som mottar avlastning i avlastningsbolig pr. 29.08.2012
  • Oversikt over andre tjenestemottakere med utviklingshemming som mottar tjenester fra Tiltak for funksjonshemmede
  • 10 enkeltvedtak om tjenester med aktuelle vedlegg som individuelle planer og tiltaksplaner
  • Skjema Kartlegging av bruk av tvang/regulering av brukers atferd eller tilgang på goder, samt skriv om tvang
  • Rutine for kommunens saksbehandling ved melding av skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner – a-meldinger
  • Rutine for hvordan registrere på avviksskjema TFH
  • Rutiner for registrering av vold og trusler TFH
  • Prosedyre ved holding/føring TFH
  • Prosedyre ved nødsituasjoner TFH
  • Prosedyre ved holding/føring TFH
  • Rutine vaktansvarlig TFH
  • Prosedyre avviksregistrering – Intern/sikker sone TFH
  • Registring av vold og trusler TFH
  • Prosedyre for førstehjelpsskrin TFH
  • Prosedyre for debrifing
  • Prosedyre for håndtering av volds-/trusselsituasjoner
  • Prosedyre: Overlapping ved vaktskifte
  • Oversikt over vedtak hjemlet i helse og omsorgstjenesteloven kapittel 9
  • Oversikt over ansatte med dispensasjon fra utdanningskrave i HOL kap. 9
  • Retningslinjer kurs TFH
  • Kompetanseplan 2011
  • Kompetanseplan 2012
  • Rutiner velkommen til Tiltak funksjonshemmede
  • Invitasjon til opplæringsdag for ferievikarer, samt materiell brukt i kursene
  • Kursmateriell internt kurs Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven
  • Kursmateriell internt kurs Målrettet miljøarbeid
  • Materiell brukt ved orientering til Formannskapet om forebygging og håndtering av vold og trusler i TFH
  • Utvalg avviksmeldinger, skademeldinger og journalutskrifter fra 3 avdelinger
  • Brev fra Molde kommune til pårørende/hjelpeverge om tilsynet, 29.08.2012

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøve i 7 journaler til brukarar
  • Delegering av myndighet – kontor for tildeling
  • Prosedyre mottak av søknader
  • Stikkordsliste ved saksbehandling
  • Saksbehandling ved nye vedtak
  • Kartleggingsskjema/Iplosregistring
  • Arbeidsplassvurdering ved søknad om hjemmetjenester
  • Standard for tidsberegning ved fatting av vedtak og registring av brukertid i Gerica
  • Revurdering av vedtak
  • Sakbehandling av klagesak
  • Standard for tjeneste BPA (TFH)
  • Standard for tjeneste Dagsenter (TFH)
  • Standard for tjeneste Omsorgslønn (TFH)
  • Standard for tjeneste avlastning i privat besøkshjem (TFH)
  • Standard for tjeneste avlastning i kommunal bolig (TFH)
  • Standard for tjeneste praktisk bistand – Barnebolig (TFH)
  • Standard for tjeneste praktisk bistand – person (botjeneste) (TFH)
  • Sjekkliste før vedtak underskrives
  • Oversikt over innvilgede kurs i 2011

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, 18.07.2012
  • Dokumentasjon frå Molde kommune 31.08.2012
  • Program for tilsynet, 12.09.2012

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Torild Elvsaas

Saksbehandler

X

X

 

Tone Borge Løkhaug

Leder Kontor for tildeling og koordinering

X

X

X

Grete Borge Olsen

Avdelingsleder

X

X

X

Silje Bjørnhaug

Avdelingsleder

X

X

 

Stina Dahle

Avdelingsleder

X

X

X

Hilde Torsetnes

Vernepleier

X

X

X

Elisabeth Vårdal

Barnepleier

X

X

X

Camila Silseth

Aktivitør

X

X

 

Øyvind Sønslien

Hjelpepleier

 

X

 

Anne Marie Akselvoll

Vernepleier

X

X

X

Hanne Istad

Avdelingsleder

X

X

X

Grete Hegdal

Pleiemedarbeidar

X

X

X

Kristin Aksdal Hegghem

Vernepleier

X

X

X

Bente Hegdal

Enhetsleder

X

X

X

Magne Orten

Kommunalsjef

X

X

X

Lill-Merete Olsen

Avdelingselder

X

 

X

Bente Lid Sorte

Avdelingsleder

X

 

X

Britt S. Gundersen

Avdelingsleder

X

 

X

Ann Merete Ræstad Karlsen

Hovudverneombod

   

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Seksjonssjef Einar Andersen
Rådgjevar Janne Bjørsnøs