Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 14.8.2012 til 6.12.2012 tilsyn i Ørsta kommune. Tilsynet blei gjennomført som ein systemrevisjon og føremålet er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet var helsehjelp til pasientar utan samtykkekompetanse som motsett seg helsehjelpen (pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4A).

Denne rapporten gjer greie for dei avvik og merknadar som blei påpeika innafor dei reviderte områda. Det ble særskilt undersøkt om kommunen sikrar at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasientar blir identifisert og at deira samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitsskapande tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført
  • det gjerast helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Under tilsynet blei det avdekka eit avvik:

  • Ørsta kommune sikrar ikkje at helsehjelp til pasientar i sjukeheim blir vurdert i tråd med reglane i pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4A.

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleiar

Sverre Veiset
revisor

 

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Ørsta kommune i perioden 14.8.2012 – 6.12.20126.12.2012. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Statens helsetilsynet.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3 og tilsynslova § 2.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom sin internkontrollen. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ørsta kommune har om lag 10.000 innbyggarar, og kommunen er organisert i flat struktur. Seksjon institusjon er sjukeheimseiningane Vartdal helsetun, Hjørundfjordheimen, Bakketun, Rehab.avdelinga, Buavdelinga og Solkroken. Bakketun er kommunen si demensavdeling og er delt i to grupper, gruppe Aust og gruppe Vest med 8 pasientar på kvar gruppe.

Sjukeheimen har tilsynslege i 80% stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 14.8.2012. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 8.11.2012.

Intervju
10 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Ørstaheimen avd. Bakketun .

Sluttmøte blei halde 9.11.2012.

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet skulle det undersøkjast om Ørsta kommune legg til rette for at nødvendig helsehjelp til pasientar som motsett seg helsehjelp blir gitt utan bruk av tvang slik lova sine krav og formål føresett.

Vidare skulle tilsynet undersøkje om Rauma kommune sikrar at helsehjelpa til denne pasientgruppa blir vurdert i tråd med krav i pasient- og brukerrettighetslova kapittel 4A.

Tilsynet var avgrensa til helsehjelp som vert gjeve til pasientar under opphald i sjukeheim. Det gjeld uavhengig av om pasienten hadde langtidsopphald eller korttidsopphald. Helsehjelp som blir ytt under avlastningsopphald var og omfatta.

Tilsynet skulle undersøkje om verksemda følgjer krava som lovverket sett på følgjande tre områder:

  • Kommunen sikrar at motstand mot helsehjelp hos pasientar blir identifisert og at pasientane sin samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrar at tillitsskapande tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført
  • Kommunen sikrar at helsefaglege vurderingar blir gjort av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast utan tvang

5. Funn

Avvik 1:

  • Ørsta kommune sikrar ikkje at helsehjelp til pasientar i sjukeheim blir vurdert i tråd med reglane i pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4A.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4A-2, 4A-3 og 4A-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 4-1 og 8-1, helsepersonellova § 16 jf. internkontrollforskriften § 4, pasientjournalforskriften § 8.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det ytes helsehjelp med tvang i sjukeheimen, i hovudsak tilbakehald («stengte» dører) og halding under stell, utan at det er fatta vedtak med heimel i pasient- og brukerrettighetslova kapittel 4A
  • Det er ulik oppfatning av kven som er ansvarleg for å fatte vedtak med heimel i pasient- og brukerrettighetslova kapittel 4A
  • Det kjem i liten grad fram om det blir gjort helsefaglege vurderingar knytt til tvungen helsehjelp. Helsepersonell er heller ikkje kjent med ansvaret for å gjere slike helsefaglege vurderingar
  • Innhaldet i vedtak om bruk av tvang er ikkje kjend for dei tilsette
  • I 18 av 19 saker var det dokumentert at samtykkekompetanse var vurdert utan at det var kjent for dei tilsette. Tilsette har etterlyst slike vurderingar
  • Pasienten sin samtykkekompetanse blir ved enkelte høve diskutert personale seg imellom utan at konklusjonen blir journalført
  • Rutinar for vurdering av samtykkekompetanse er ikkje kjent blant dei tilsette. Det er ikkje rutine for revurdering av samtykkekompetanse
  • Tilsette har ulike tolkingar av kva som ligg i «motstand» og «tvang».
  • Det er ikkje etablert rutinar for å vurdere og dokumentere motstand hos pasientane
  • Pasientjournalane inneheld i liten grad helsepersonell sine faglege vurderingar knytt til tema for tilsyn. Gjennom intervju kom det fram at tenesteytarane ønskjer opplæring i journalsystemet Gerica, til dømes kva som skal inngå i rapporteringa
  • Det er ikkje utpeika kven som er overordna fagleg ansvarleg i høve til pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4A
  • Det er ulik oppfatning av kven som er overordna fagleg ansvarleg for tvungen helsehjelp
  • Tilsette har ikkje fått tilstrekkelig opplæring i vilkåra for tvungen somatisk helsehjelp
  • Det kjem i liten grad fram av journal kva for tillitskapande tiltak som er forsøkt og kva for tiltak som verkar
  • Det kjem i liten grad fram av journal at observasjonar omkring motstand mot helsehjelp blir oppfatta og dokumentert
  • Under intervju kom det fram at port i «sansehage» er stengt med låseanretning for å hindre at pasient forlèt området
  • Avvik blir i liten grad meldt på området for tilsynet. Eksempelvis blir det registrert avvik om pasient slår tilsette, men ikkje om pasientar blir halde for å få gjennomført helsehjelpa (særleg ved personleg hygienetiltak)
  • Tilsette er ikkje kjent med om det føreligg eit system for handtering av melde avvik
  • Det er ikkje gjort ei vurdering av område der det er risiko for at reglane i pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4A kan bli brote

Kommentar:

Hovudregelen er at helsehjelp berre kan bli gjeve til pasient med samtykke jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Med samtykkekompetanse er det i denne samanheng ment pasienten sin kompetanse til å ta avgjersler i spørsmål om helsehjelp. Kven som har slik kompetanse går fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3, første ledd. I utgangspunktet har alle myndige personar og mindreårige over 16 år rett til å samtykke til helsehjelp. For at eit samtykke skal være gyldig, må det vere eit informert samtykke. Pasienten må få informasjon om helsehjelpa som er tilpassa hans/hennar føresetnadar. Krava til samtykke må difor også sjåast i samanheng med reguleringane av pasientar sin rett til informasjon og medverknad i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp kan falle bort heilt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrringar, senil demens eller psykisk utviklingshemming openbert ikkje er i stand til å forstå kva samtykket omfattar, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 annet ledd.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd er helsepersonell som yter helsehjelp forplikta til å vurdere om pasienten har kompetanse til å samtykke til den aktuelle helsehjelpa. Alle som yter helsehjelp på sjukeheimen må difor vere merksame på om pasientar kan mangle samtykkekompetanse.

Mangelfull kunnskap knytt til vurdering av pasientar sin samtykkekompetanse vil medføre stor risiko for at pasient- og brukerrettighetslova kapittel 4A ikkje blir anvend, eller at den faktisk blir anvend, men på pasientar som er samtykkekompetente.

For å kunne gjere ei individuell og konkret vurdering av samtykkekompetanse, må den som skal ta avgjerdsla ha tilstrekkeleg med opplysningar om pasienten og helsehjelpen. Det er viktig å merke seg at pasienten sin samtykkekompetanse blir vurdert konkret opp mot den aktuelle helsehjelpa, og ikkje blir gjort på eit generelt grunnlag.

I ein del høve vil det allereie i samband med innlegging i sjukeheim vere vurdert om pasienten manglar samtykkekompetanse. Avgjerdsla om manglande samtykkekompetanse må omfatte den helsehjelpa det skal gjerast vedtak om etter pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4A. Det kan difor vere naudsynt å vurdere pasienten sin samtykkekompetanse på nytt opp mot den aktuelle helsehjelpa.

Tvungen helsehjelp er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av dei vurderingar og avgjersler som blir teke, har stor innverknad for den enkelte pasient. Feile avgjersler på dette feltet gir alvorlige konsekvensar: anten at det blir utøvd ulovlig tvang eller at pasientar med manglande samtykkekompetanse ikkje får naudsynt helsehjelp. Risikoen for å ta feile avgjersler vil kunne reduserast dess betre førebudd verksemda og det einskilde helsepersonell er på ulike situasjonar.

Kommunen skal planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda slik at tenesta sitt omfang og innhald er i samsvar med krav fastsett i lov eller forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1 tredje ledd. Kommunen skal også ha etablert eit internkontrollsystem og sørgje for at tenestene som blir ytt planleggast, utførast og blir vedlikehalde i samsvar med krav fastsatt i eller i medhald av lov og forskrifter, jf. lov om statlig tilsyn med helsetenesta § 3 første ledd. Denne plikten er nærmare beskrive i forskrift om internkontroll med sosial- og helsetenesta (internkontrollforskrifta). Det følgjer av dette at kommunen skal arbeide systematisk for at helsetenesta og helsepersonellet kan oppfylle krav i lov og forskrift.

Reglane i pasient- og brukerrettighetslova kapittel 4A må bli sett i samanheng med reglane om samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetslova kapittel 3 og 4, og krav til dokumentasjon, jf. helsepersonelloven § 39 med tilhørande forskrift.

Vedtak om tvungen helsehjelp skal etter pasient- og brukerrettighetslova kapittel 4A fattast av den som er ”ansvarleg for helsehjelpen”, jf. lovens § 4A-5 første ledd. Dette ansvaret må sjåast i samanheng med helsepersonellet sitt ansvar etter helsepersonelloven § 4.

Krav til forsvarlege tenester i helsepersonelloven § 4 inneber at helsepersonellet som fattar vedtak, må vere i stand til å vurdere alle konsekvensar av tvangstiltaket og innhente bistand der det er naudsynt. Det vil seie at vedtak om tvungen helsehjelp som inneber medisinsk behandling skal fattast av sjukeheimslege. Når det gjelder tiltak kvar hovudformålet er pleie og omsorg, vil ansvaret for å fatte slike vedtak normalt ligge til sjukepleiar.

Når det gjeld pleie- og omsorgsoppgåver må leiinga vurdere om det i verksemda skal utpeikas ein eller fleire som er ansvarleg for å treffe vedtak om tvungen helsehjelp. Det same kan vere aktuelt dersom det er tilsett fleire sjukeheimslegar.

Helsedirektoratet uttaler i IS-10/2008 i merknadene til § 4A-5 myndigheita (kompetansen) til å fatte vedtak om tvungen helsehjelp ikkje kan leggast til den som berre har ei administrativ funksjon i verksemda. Dette inneber at helsepersonell som ikkje utøver pasientretta verksemd, men berre har oppgåver knytt til drift og administrasjon av sjukeheimen, ikkje skal fatte vedtak om tvungen helsehjelp.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Kommunen har det overordna ansvaret for sjukeheimen og skal sørgje for at den drives i høve til gjeldande lover og føreskrifter og dermed sikre forsvarleg drift.

Kommunen skal etablere eit internkontrollsystem/eit hjelpemiddel og verkty for leiinga for styring og utvikling av den daglege drifta, jf lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenesta § 3, første ledd. Den plikta er nærare omtala i internkontrollforskrifta som stiller krav til kva styringssystemet skal omfatte.

Tilsynet viste at kompetansen er noko mangelfull om dei ulike elementa som skal vurderst i saker etter pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4A. Dette gjeld særleg samanhengen mellom samtykkekompetanse, motstand, tillitskapande tiltak, behovet for naudsynt helsehjelp og å fatte vedtak. Pasientrettighetslova kapittel 4A vart sett i verk frå l.1.2009. Å sørgje for tilstrekkeleg opplæring er ein føresetnad for å kunne yte forsvarlege tenester til ei kvar tid, og er eit krav som følgjer av internkontrollforskrifta § 4 c.

Kartlegging av områder der det er fare for svikt er ein viktig del av grunnlaget for god styring, og er eit krav i internkontrollforskrifta jf. forskrifta § 4f. Kommunen har ikkje utarbeid ei risikovurdering som viste kvar faren for svikt kunne oppstå, til dømes angåande å definere

kva som er motstand og kva samtykkekompetansevurdering inneberer slik at risiko for brot på reglane oppdagast og pasientsikkerheita blir ivareteke.

Det er ikkje meldt avvik knytt til pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4A. Det kan vere fleire årsaker, som til dømes for dårleg kompetanse blant dei tilsette, og kommunen bør gjennomføre ei vurdering av det. Vel fungerande avvikssystem er ein viktig måte for leiinga til å skaffe seg nyttig informasjon om tenestene på.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sjukeheim og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart for Ørsta kommune
  • Organisasjonskart for Seksjon for insttusjonstenester
  • Delegering frå rådmann til seksjonsleiar institusjon
  • Administrativ hovudstruktur – organisering, delegering til rådgjevar
  • Administrativ hovudstruktur – organisering, delegering til leiar av driftseining
  • Stillingsomtale/arbeidsområde for sjukepleiar
  • Stillingsomtale/arbeidsområde for hjelpepleiar
  • Stillingsomtale/arbeidsområde for assistentar som utfører pleieoppgåver
  • Skjema for:
    - avviksregistrering – skal brukast ved uhell, feil, skade, klage
    - samleskjema for registrerering av infeksjonar
  • Oversikt over avviksmeldingar Ørstaheimen 2010
  • Oversikt over bebuarar på Bakketun/Ørstaheimen med demensdiagnose
  • Bakketun – personalplan 2013
  • Bemanningsplan
  • Grunnturnus – Bakketun 2012
  • Turnus – Bakketun 11.6. – 22.7.2012
  • Turnus – Bakketun 23.7. – 2.9.2012
  • Plan for opplæring pasientrettighetslova § 4A med deltarliste og rapport i høve opplæring PRL § 4A
  • 16 pasientjournalar

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 19 legejournalar
  • 4 pasientjournalar - utskrift frå Gerica
  • Kvalitetshandbok
  • Notat med vurdering av bruk av tvang frå tidligare tilsynslege ang. Bakketun
  • Mal Samtykkekompetanse
  • Møtebok for avdelingsmøte
  • Referat frå møte i Kvalitetsutval

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • 13.8.2012 Varsel om tilsyn
  • 22.8.2012 Tilbakemelding frå Ørsta kommune om kontaktperson for tilsynet
  • 13.9.2012 og 14.9.2012 E-post korrespondanse spørsmål om dokumentasjon
  • 21.9.2012 og 24.9.2012 E-post med oversending av dokumentasjon frå kommunen
  • 2.10.2012 E-post med oversikt over pasientar på Bakketun
  • 15.10.2012 Program for tilsynet sendt til Ørsta kommune
  • 22.10. og 23.10.2012 E-post i samband med endring av program for tilsynet 5.10.2012

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva for personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Kyrre Skavøy

Einingsleiar

X

X

X

Kjell-Einar Ljones

Tilsynslege

X

X

X

Dagrun Haugen

Sjukepleiar

X

X

X

Målfrid Ingebrigtsen

Hjelpepleiar

X

X

X

Oddveig Valset

Sjukepleiar

X

X

X

Evelyn Myklebust

Hjelpepleiar

X

X

X

Margrethe Bjørdal

Hjelpepleiar

 

X

 

Sylvi R. Bjørlykhaug

Rådgjevar

X

X

X

Wenche Solheim

Rådmann

 

X

X

Inger B. Liadal

Seksjonsleiar

X

X

X

Kirsti Hånes Vartdal

Einingsleiar

X

 

X

Ingrid Mork

Einingsleiar

X

 

X

Norunn Masdal Vartdal

Einingsleiar

X

 

X

Svein-Jørund Olsson

Tidlegare tilsynslege

   

X

Dagrun Marøy

Einingsleiar

X

 

X

Frå tilsynsorganet deltok:


Revisjonsleiar/sosionom Aase Årsbog Dyrset Revisor/psykiatrisk sjukepleiar Sverre Veiset Revisor/jurist Thomas Sørflaten

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2011–2012 Tvungen helsehjelp i kommunal helsetjeneste

Søk