Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik som blei påpeika innafor dei reviderte områda i tilsynet. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Tilsynet hadde som mål å undersøkje om og korleis kommunen tek hand om ulike krav i lovgivinga som gjeld tenester til eldre som bur heime, under dette også omsorgsbustad. Tema for revisjonen omfatta kommunen si evne til å identifisere, behandle og følgje opp demenssjukdom og ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre.

Revisjonen omfatta internkontroll knytt til dei reviderte områda – om at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt si verksemd på ein tilfredsstillande måte. Kommunen si leiing skal gjennom sine styringssystem sørgje for at verksemda blir drive i tråd med gjeldande lover og forskrifter, for gjennom det å sikre forsvarleg drift. Tilsynet har avdekt at styringssystemet i kommunen har manglar.

Revisjonen avdekte følgjande to (2) avvik:

Avvik 1:

Rauma kommune sikrar ikkje kontinuerleg og systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre med vedtak om heimetenester

Avvik 2:

Rauma kommune sikrar ikkje forsvarleg oppfølging av eldre demente heimebuande med vedtak om heimetenester

Dato:

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleiar

Åse Hansen
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Rauma kommune i perioden 19.12.2011 – 29.3.2012. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta i kommunen jf. Lov om kommunale helse- og omsorgstenester § 12-3 og lov om statleg tilsyn med helsetenesta § 2.

Målet med systemrevisjon er å vurdere om verksemda gjennom internkontroll tek hand om dei ulike krava i lovgivinga. Revisjonen omfatta:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir fulgt opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgt

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekt under revisjonen og gir difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innan dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeike betringspotensiale

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Rauma kommune har om lag 7.400 innbyggjarar og busettinga er spreidd.

Kommunen er organisert i flat struktur med 17 resultateiningar, og det er to administrative myndigheitsnivå i kommunen. Rådmannen har oppretta ei strategisk leiargruppe samansett av fagsjefar frå ulike tenesteområder, også fagsjef helse og omsorg: Denne har rådmannen sine fullmakter på enkelte områder, mellom anna å fatte vedtak om kort- og langtidsopphald i institusjon, avlastning i kommunal institusjon, omsorgslønn og BPA.

Kommunen har inntaksteam for tildeling av institusjonsopphald. Inntaksteamet er samansett av kommuneoverlege, psykiatrisk sjukepleiar, vernepleiar, sjukepleiar og fysioterapeut. Teamet har ein rådgjevande funksjon for fagsjef som har avgjerdsmynde.

Heimetenestene er delt i tre distrikt, og tilsynet hadde fokus på ”Sentrum distrikt med Dalen”, eit distrikt med om lag 4.000 innbyggjarar. Heimesjukepleia har i liten grad ”støttefunksjonar”, og faglært personell tek i tillegg til sjukepleiefaglege oppdrag også hand om innkjøp- oppvarming og servering av middag, klesvask, transport til/frå lege og liknande. Distriktet har tilsett om lag 1,5 stilling som heimehjelp, fordelt på 4 personar, og dei tek hand om husvask.

Rådmann sette i 2011 ned ei arbeidsgruppe for utgreiing av demensteam, dagtilbod for demente, og informasjon og opplæring av pårørande til demente. HS-leiarteam konkluderte i oktober 2011 med at arbeidet med demensteam og dagtilbod skulle prioriterast. Kommunen har ikkje funne plass for desse tiltaka i 2012.

Rauma kommune ligg over gjennomsnittet i forhold til samanliknbare kommunar når det gjeld talet på eldre over 80 år. Rauma kommune har sju fastlegeheimlar og ein turnuslege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 19.12.2011. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 14.2.2012.

Intervjuer

10 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 15.2.2012.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt kommunen sine tiltak for å identifisere, greie ut og følgje opp heimebuande eldre med demenssjukdom, under dette samarbeid med fastlegane. Tilsynet har sett fokus på:

identifisere og følgje opp mogleg utvikling av demens hos heimebuande eldre, avgrensa til dei med vedtak om helse- og sosialtenester. Under dette samarbeid med fastlegane om utgreiing/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegane om oppfølging ved demenssjukdom

ivaretaking av grunnleggjande behov hos personar med demens

identifisere og følgje opp endra behov for tenester hos heimebuande eldre med demens

Tilsynet har vidare undersøkt om kommunen vurderer risiko for ernæringsmessig svikt ved tildeling av teneste, og ev. tiltak for å førebyggje og behandle underernæring hos eldre som mottek tenester. Tilsynet sette fokus på:

  • identifisere ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasientar i heimetenesta
  • oppfølging av pasientar i heimetenesta for å førebyggje og behandle underernæring

5. Funn

Avvik 1:

Rauma kommune sikrar ikkje kontinuerleg og systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos heimebuande eldre med vedtak om heimetenester

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 8-2 første ledd
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd
  • Internkontrollforskrift i sosial- og helsetenesta § 4
  • Kvalitetsforskrifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at ”Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring” (IS-1580) ikkje er kjent og implementert

Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det ikkje blir gjort systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av heimesjukepleie (systematiske målingar av vekt, KMI og vurdering av vektutvikling og/eller matinntak)

Avvik 2:

Rauma kommune sikrar ikkje forsvarleg oppfølging av eldre demente heimebuande med vedtak om heimetenester

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf § 3-2 første ledd nr 6, §§ 3-4 første ledd og 8-2 første ledd
  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, andre ledd
  • Helsepersonelloven § 16, jf § 4
  • Internkontrollforskrift i sosial- og helsetenesta § 4
  • Kvalitetsforskrifta § 3

Avviket byggjer på følgjande:

  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at personalet er under stort tidspress, og at det gjer det vanskeleg å skape gode omsorgssituasjonar
  • Under intervju kom det fram at det ikkje er lagt til rette for individuelle tenester til demente brukarar, til dømes færrast mogleg tenesteytarar
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at tenesta ikkje har rutinar/prosedyrar for oppfølging av den enkelte demente pasient. Det er opp til den enkelte tenesteytar sitt faglege skjøn kva tiltak som blir sett i verk og kva samhandling ein har med fastlegen
  • Under gjennomgang av pasientjournalar kom det fram at sjukepleiefaglige vurderingar er mangelfulle. Det blir i liten grad nytta pleieplan eller tiltaksplan som viser observasjon og oppfølging av den enkelte tenestemottakar si funksjonsutvikling
  • Under dokumentgjennomgang kom det fram at relativt mange tenestemottakarar ”rotar” med medisin til trass for at heimesjukepleia i fleire høve har overteke administrering av medisin
  • Under dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen manglar internkontrollsystem/kvalitetssystem for pleie og omsorgstenesta.
  • Leiinga i kommunen har ikkje eit system for å følgje med på at tenesteytinga er i samsvar med lovkrav og/eller interne krav.
  • Det er ikkje gjort vurderingar av kva som er risikoområda i tenesta
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at kommunen ikkje har prosedyrar som sikrar kvalitet i tenesta. Det vert nytta ulike prosedyresystem der enkelte har gått ut på dato/ikkje evaluert/ikkje godkjent: 
    - Kvaliteten 1
    - Kvaliteten 2
    - Perm utarbeid av avdelingsleiar 
    - PPS – innkjøpt men er ikkje implementert
  • Under dokumentgjennomgang kom det fram at vedtak om heimehjelp ikkje alltid blir oppfylt – heimehjelp kan bli sløyfa ved ferie/vanskar med å skaffe vikar
  • Under intervju og dokumentgjennomgang kom det fram at det er lite systematisert samhandling mellom lege og heimesjukepleia under utredning og oppfølging av demente

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84, nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (Tilsynsloven)
  • Lov av 24.06.2011 nr. 30 om helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v. (Helsepersonelloven)
  • Forskrift av 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene(Kvalitetsforskriften)
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(Internkontrollforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal 21. desember 2000 nr 1385

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Ny møtestruktur
  • Mal for lederavtale
  • Mal for lederavtale 2008
  • Oppgaver delegert til sykepleier
  • Fullmakt til rådgiver for helse, sosial og omsorg, datert 9.6.2008
  • Fullmakt til rådgiver helse, sosial og omsorg, datert 3.3.2010
  • Delegasjonsreglement for Rauma kommune, vedteke 2.10.2007
  • Stillingsbeskrivelse for Rådgiver helse, sosial og omsorg
  • Oversikt over fastleger i Rauma kommune pr. januar 2012
  • Oversikt over ansatte i Åndalsnes hjemmetjeneste januar 2012
  • Bemanningsplan Åndalsnes hjemmetjeneste 2010
  • Oversikt over arbeidsmengde i Åndalsnes distrikt 9.2.2011
  • ”Kvaliteten 1”
    Vurderingsskjema
    Tildeling av hjemmehjelp
    Tildeling av hjemmesykepleie
    Tildeling av korttidsopphold
    Tildeling av langtidsopphold
  • Videre arbeid med internkontroll og Kvalitetssikring for helse, sosial og omsorg, notat 18.6.2009
  • Internkontroll og kvalitetssikring helse, sosial og omsorg, notat etter møte i styringsgruppe 16.11.2010
  • Sak til Formannskapet om internkontroll og kvalitetsstyring
  • Produktbeskrivelse av PPS
  • Utvikling av tjenester knyttet til demensomsorg i Rauma kommune – anbefalinger fra HS-lederteamet, 7.10.2011
  • Utdrag fra budsjett og økonomiplan 2012 – 2015
  • Plan for framtidig organisering av kommunens omsorgstjeneste
  • Etiske regler i Åndalsnes hjemmetjeneste
  • Mål for Åndalsnes hjemmetjeneste 2011
  • Kompetanseløftet 2015. Kompetanseplan for helse- og sosialtjenesten i Rauma kommune 2011 – 2014
  • Turnus for Åndalsnes hjemmetjeneste

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Svartboka
  • Perm med arbeidsplan for heimehjelp
  • Profil V. 6.50 Avvikshåndtering 2009 - 2011
  • Tilgang til Profil
  • Papirbasert journal til 10 pasientar
  • Inntaksteam for tildeling av tjenester etter evaluering oktober 2010
  • Kriterier for tildeling av omsorgstjenester i Rauma kommune datert 26.11.08
  • Referat fra HS-ledermøte 6. september 2011

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn med helse- og sosialtenester til eldre sendt 19.12.2011
  • Oppnemning av kontaktperson i Rauma kommune, datert 3.1.2012
  • Oversending av dokumentasjon frå kommunen, datert 15.1.2012
  • Program for tilsynet, datert 2.2.2012
  • E-postar i samband med tilsynet

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kven som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Gro Berild

Fagsjef helse og omsorg

X

X

X

Tove Nybø

Hjelpepleiar

X

X

X

Heidi Mittet Krohn

Hjelpepleiar

X

X

X

Bjørg E. Staurset

Heimehjelp

X

X

X

Ine M. Kleiva

Sjukepleiar

X

X

X

Elin Kipperberg

Spesial sjukepleiar

X

X

X

Ann-E. Fløystad

Einingsleiar

X

X

X

Randi Flåten

Sjukepleiar

X

X

X

Ole Bjørn Moen

Rådmann

X

X

X

Jon Sverre Aursand

Kommuneoverlege

 

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Åse Hansen, revisor/sjukepleiar
Aase Årsbog Dyrset, revisjonsleiar/sosionom