Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte 11. og 12. oktober 2012 tilsyn i Rauma kommune. Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon og formålet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tema for dette tilsynet var helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen (pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A).

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble særskilt undersøkt om kommunen sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Under tilsynet ble det avdekket to avvik:

Avvik 1:

Rauma kommune sikrer ikke at helsepersonell vurderer pasientenes samtykkekompetanse og journalfører dette.

Avvik 2:

Rauma kommune sikrer ikke at helsehjelp til pasienter ved Rauma sjukeheim blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Aase Årsbog Dyrset
revisjonsleder

Cato Innerdal
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rauma sjukeheim i perioden 13.8.2012 – 29.10.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og tilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Rauma kommune har om lag 7.400 innbyggere, og kommunen har to sjukeheimer, Rauma sjukeheim og Åndalsnes sjukeheim. Rauma sjukeheim har totalt 60 pasienter fordelt på to avdelinger, avdeling A og avdeling B. Hver avdeling er inndelt i fire grupper som har fra sju til ni pasienter. En gruppe på hver avdeling er tilegnet demente pasienter.

Sjukeheimen har to tilsynsleger, hver tilsynslegen har en 20 % stilling og er tilknyttet hver sin avdeling. I tillegg er det etter samhandlingsreformen opprettet en 40 % legestilling som ikke er besatt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.8.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.10.2012.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Rauma sjukeheim.

Sluttmøte ble avholdt 2.10.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet skulle det undersøkes om Rauma kommune legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt uten bruk av tvang slik loven sine krav og formål forutsetter.

Videre skulle tilsynet undersøke om Rauma kommune sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppa blir vurdert i tråd med krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynet var avgrenset til helsehjelp som ytes til pasienter under opphold i sykehjem. Det gjelder uavhengig av om pasienten hadde langtidsopphold eller korttidsopphold. Helsehjelp som ytes under avlastningsopphold var også omfattet.

Tilsynet skulle undersøke om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende tre områder:

  • Kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert og at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert
  • Kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført
  • Kommunen sikrer at helsefaglige vurderinger blir gjort av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres uten tvang

5. Funn

Avvik 1:

Rauma kommune sikrer ikke at helsepersonell vurderer pasientenes samtykkekompetanse og journalfører dette.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4-3 jf. 3-5, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1 første ledd bokstav c, helsepersonelloven § 16 jf. interkontrollforskriften § 4 og pasientjournalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke etablert praksis eller rutiner for vurdering/revurdering av samtykkekompetanse
  • Det er ikke etablert rutiner for vurdering av motstand hos pasientene
  • Personalet har ulik oppfatning av hvem som kan/skal vurdere om pasienter har samtykkekompetanse
  • Det foreligger ikke samtykkevurderinger som er tilgjengelig for de ansatte
  • Pasientjournalene inneholder ikke nødvendige og relevante helseopplysninger, herunder opplysninger om medikamentbruk, diagnose, symptombeskrivelser og helsepersonellets faglige vurderinger
  • Det kom fram at pasientens samtykkekompetanse ved enkelte anledninger blir diskutert personale seg imellom uten at konklusjonen blir journalført
  • Ansatte har ulike tolkninger av hva som ligger i «samtykkekompetanse», samt begrepene «motstand» og «tvang». Ansatte kjenner ikke til forutsetningene for et gyldig samtykke

Kommentar:

Hovedregelen er at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Med samtykkekompetanse menes i denne sammenheng pasientens kompetanse til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Hvem som har slik kompetanse fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3, første ledd. I utgangspunktet har alle myndige personer og mindreårige over 16 år rett til å samtykke til helsehjelp. For at et samtykke skal være gyldig, må det være et informert samtykke. Pasienten må få informasjon om helsehjelpen som er tilpasset hans/hennes forutsetninger. Kravene til samtykke må derfor også sees i sammenheng med reguleringene av pasienters rett til informasjon og medvirkning i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.

Kompetansen til å samtykke til helsehjelp kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 annet ledd.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd er helsepersonell som yter helsehjelp forpliktet til å vurdere om pasienten har kompetanse til å samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Alle som yter helsehjelp på sykehjemmet må derfor være oppmerksomme på om pasienter kan mangle samtykkekompetanse.

Mangelfull kunnskap knyttet til vurdering av pasienters samtykkekompetanse vil medføre stor risiko for at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ikke anvendes, eller at den faktisk anvendes, men på pasienter som er samtykkekompetente.

For å kunne gjøre en individuell og konkret vurdering av samtykkekompetanse, må den som skal ta avgjørelsen ha tilstrekkelige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Det er viktig å merke seg at pasientens samtykkekompetanse vurderes konkret opp mot den aktuelle helsehjelpen, og ikke gjøres på et generelt grunnlag.

I en del tilfeller vil det allerede i forbindelse med innleggelse ved sykehjem være vurdert om pasienten mangler samtykkekompetanse. Avgjørelsen om manglende samtykkekompetanse må omfatte den helsehjelpen det skal fattes vedtak om etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det kan derfor være nødvendig å vurdere pasientens samtykkekompetanse på nytt opp mot den aktuelle helsehjelpen.

Avvik 2:

Rauma kommune sikrer ikke at helsehjelp til pasienter ved Rauma sjukeheim blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 og § 4A-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 4-1 og 8-1, helsepersonelloven § 16 jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det ytes helsehjelp med tvang i sykehjemmet, for eksempel tilbakeholdelse («stengte» dører), holding under stell, skjult medisin i mat/drikke og bevegelseshindrende tiltak bl.a. bord foran stol, stolbrett, sengehest, belte i stol, ringesnor festet til skjorte, uten av det er fattet vedtak med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • I intervju kom det fram at pasienter i enkelte anledninger har fått beroligende medikamenter. Dette for å hindre at uro «sprer seg» i avdelingen. Det opplyses at man ved økte ressurser ville unngått slik medisinering.
  • Det kom fram at pasienter som av erfaring viste motstand mot tiltak, fikk beroligende medikamenter for å hindre slik motstand, uten at det på forhånd var fattet vedtak med hjemmel i kapittel 4A
  • Under befaring ble det observert at port ut fra «sansehage» var avstengt med to låseanretninger på utsiden av porten. Under intervju framkom det at dette var for å hindre pasientene å komme ut
  • Det framgår ikke av tilsendt dokumentasjon om kommunens ledelse har utpekt hvem som har det overordnede faglige ansvaret i forhold til pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Det er ulik oppfatning av hvem som er overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp
  • Det er ulik oppfatning av hvem som er ansvarlig for å fatte vedtak med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Det fremkommer ikke om det foretas helsefaglige vurderinger knyttet til tvungen helsehjelp. Helsepersonell er heller ikke kjent med ansvaret for å foreta slike helsefaglige vurderinger
  • Ansatte har ikke fått tilstrekkelig opplæring i vilkårene for tvungen somatisk helsehjelp
  • Virksomheten har en plan som skal sikre videre oppfølging og kontinuitet i opplæring i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Denne er lite kjent for de ansatte, til tross for at opplæring er nært forestående
  • Det er utarbeidet en prosedyre for «Låsing av dementenheter i Rauma sjukeheim» datert 15.12.2010. Innholdet i prosedyren er ikke i tråd med gjeldende regelverk
  • Under intervju kommer det fram at det til tider blir brukt tvang som følge av marginal bemanning. Det kom også fram at planlagt dusj kan bli utsatt på grunn av lav bemanning
  • Det fremgår i liten grad av journalen hvilke tillitskapende tiltak som er forsøkt og hvilke tiltak som virker
  • Det framgår i liten grad av journalen at observasjoner omkring motstand mot helsehjelp blir oppfattet og dokumentert
  • Ansatte er usikre på anvendelse av riktig lovverk ved tvungen somatisk helsehjelp hos personer med samtidig psykisk sykdom
  • Avvik blir i liten grad meldt på området for tilsynet. Eksempelvis blir det registrert avvik om pasienter slår ansatte, men ikke om pasienter holdes for få gjennomført helsehjelpen (særlig ved personlig hygienetiltak)
  • Det kommer fram at kommunens øverste ledelse ikke ønsker å motta oversikt over avvik som er registrert i journalsystemet Profil, det vil si avvik registrert i forhold til tjenesteyting

Kommentar:

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser: enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasienter med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Kommunen skal planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Kommunen skal også ha etablert et internkontrollsystem og sørge for at tjenestene som ytes planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrifter, jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i forskrift om internkontroll med sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften). Det følger av dette at kommunen skal arbeide systematisk for at helsetjenesten og helsepersonellet kan oppfylle krav i lov og forskrift.

Bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 og 4, og krav til dokumentasjon, jf. helsepersonelloven § 39 med tilhørende forskrift.

Vedtak om tvungen helsehjelp skal etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A fattes av den som er ”ansvarlig for helsehjelpen”, jf. lovens § 4A-5 første ledd. Dette ansvaret må ses i sammenheng med helsepersonellets ansvar etter helsepersonelloven § 4.

Forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 innebærer at helsepersonellet som fatter vedtak, må være i stand til å vurdere alle konsekvenser av tvangstiltaket og innhente bistand der det er nødvendig. Det vil si at vedtak om tvungen helsehjelp som innebærer medisinsk behandling skal fattes av sykehjemslege. Når det gjelder tiltak hvor hovedformålet er pleie og omsorg, vil ansvaret for å fatte slike vedtak normalt ligge til sykepleier.

Når det gjelder pleie- og omsorgsoppgaver må ledelsen vurdere om det i virksomheten skal utpekes en eller flere som er ansvarlig for å treffe vedtak om tvungen helsehjelp. Det samme kan være aktuelt dersom det er ansatt flere sykehjemsleger.

Helsedirektoratet uttaler i IS-10/2008 i merknadene til § 4A-5 myndigheten (kompetansen) til å fatte vedtak om tvungen helsehjelp ikke kan legges til den som bare har en administrativ funksjon i virksomheten. Dette innebærer at helsepersonell som ikke utøver pasientrettet virksomhet, men bare har oppgaver knyttet til drift og administrasjon av sykehjemmet, ikke skal fatte vedtak om tvungen helsehjelp.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Fylkesmannen vurderer at det er avdekt alvorlig svikt i styringssystemet i Rauma kommune. Kravet til internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og sosiallovgivingen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. I tilsynet kom det fram at ledelsen i kommunen i liten grad har arbeidet med internkontrollen for de tjenestene som omfattes av dette tilsynet.

I tilsynet kom det fram at pasienter ved sykehjemmet i enkelte anledninger har fått beroligende medikamenter for å hindre at uro «sprer seg» i avdelingen, da det vil være vanskelig å takle på grunn av marginal bemanning i avdelingen. Under tilsyn med hjemmetjenesten i kommunen i februar 2012 ble det avdekt at personale er under stort tidspress, og at det gjør det vanskelig å skape gode omsorgssituasjoner. Også under tilsyn med sosial-, helse- og barnevernslovgivningen i 2008 ble det påpekt svakheter i kommunens styringssystem. Det ble da bl.a. bemerket at det er en svakhet at kommunens øverste ledelse ikke sørger for at det skjer et systematisk evaluerings- og korrigeringsarbeid.

Under tilsynet ble det opplyst at kommunens øverste ledelse ikke ønsket å motta oversikt over avvik som er registrert i journalsystemet Profil, det vil si avvik registrert i forhold til tjenesteyting. Når kommunens øverste ledelse ikke ønsker å motta avviksregistrering i forhold til tjenesteyting blir det vanskelig for kommunes øverste ledelse å sikre seg at tjenester blir gjennomført i tråd med gjeldende regelverk.

I tilsynet ble det avdekt at det blir benyttet tvang overfor flere personer med kognitiv svikt eller demens i Rauma kommune. Fylkesmannen ser en gjennomgående svikt i kommunens internkontrollsystemet. Ulovlig bruk av tvang blir i stor grad brukt som følge av manglende kunnskap om regelverket, men det er også tilfeller der kommunen sin ledelse er kjent med at det blir benyttet ulovlig tvang uten at forholdene blir retta opp. Fylkesmannen ser svært alvorlig på at kommunens ledelse velger å styre virksomheten slik at det blir brukt ulovlig tvang.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 14. november 1988 for sjukeheim og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Rauma kommune
  • Organisering stab-støtte
  • Organisasjonskart Rauma sjukeheim
  • Leiaravtale for einingsleiar ved Rauma sjukeheim
  • Ansvar og fordeling av oppgaver i forhold til vedtak etter pasient og brukerrettighetslova kap. 4A
  • Oversikt over sjukeheimen
  • Oversikt over ansatte ved Rauma sjukeheim
  • Opplæringsplan – 2012. Bruk av tvang etter pasient- og brukerrettighetslova §4A
  • Turnusplan
  • Oversikt over pasienter avd. A
  • Oversikt over pasienter avd. B
  • 14 pasientjournaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 6 pasientjournaler
  • Referat fra gruppemøte A1, A2 og A3
  • Referat fra gruppemøter B1, B2, B3 og B4
  • Rutine:
    - Låsing av dementenheter Rauma sjukeheim
    - Utdeling av medikament til pasienter
    - Opplæring i medikamenthåndtering
  • Index, systembeskrivelse

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • 13.8.2012 Varsel om tilsyn
  • 24.8.2012 Tilbakemelding fra Rauma kommune om kontaktperson for tilsynet
  • 31.8.2012 E-post korrespondanse vedrørende oversikt over ansatte
  • 18.9.2012 Brev med oversending av dokumentasjon fra kommunen
  • 25.9.2012 Program for tilsynet sendt til kommunen
  • 5.10.2012 E-post med endringer i oppsatt program

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Jon Sverre Aursand

Kommuneoverlege

X

   

Solbjørg Dahle Aslaksen

Sykepleier

X

X

X

Julie Frisvold

Sykepleier

X

X

X

Marianne R. Brokstad

Hjelpepleier

X

X

X

Astrid Kavli Brevik

Pleiemedarbeider

X

   

Dagmar Eichholz

Renholder/assistent

X

   

Sølvi Rasmussen

Sykepleier

X

   

Sylvia Vik Mittet

Enhetsleder

X

 

X

Anita Tokle

Enhetsleder

X

 

X

Eli Vatten

Enhetsleder

X

 

X

Ann-E. Frøystad

Enhetsleder

X

   

Synnøve Wenaas

Enhetsleder

X

   

Mary Aasen

Enhetsleder

X

X

X

Laila K. Sæth Grindset

Daglig leder avd. A

X

X

X

Louise Härtel

Tilsynslege

X

X

X

Laila Sølsnes

     

X

Astrid Kavli Brevik

Assistent

 

X

 

Dagmar Eichollz

Assistent

 

X

 

Laila Morstøl Sølsnes

Hjelpepleier

 

X

 

Solveig Marie Hovde

Sykepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder/sosionom Aase Årsbog Dyrset
Revisor/ass. fylkeslege Cato Innerdal
Revisor/psykiatrisk sykepleier Sverre Veiset
Observatør/jurist Thomas Sørflaten

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2011–2012 Tvungen helsehjelp i kommunal helsetjeneste

Søk