Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Helse- og omsorgstenester til personar med psykisk utviklingshemming
  • Bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming
  • Under tilsynet blei det avdekt to avvik:

 

Avvik 1

 

Averøy kommune sikrar ikkje at alle tenestemottakarane får tenester i samsvar med helse- og omsorgstenestelova

Avvik 2

Averøy kommune sikrar ikkje at tenestetilbodet som blir ytt til personar med psykisk utviklingshemming er i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9

Det er ikkje funne grunnlag til å gje merknadar i dette tilsynet.

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

Aase Årsbog Dyrset
revisor

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Averøy kommune i perioden 26.4.2013 – 6.8.2013. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Tilsynet blir gjennomført med heimel i helse- og omsorgstenestelova § 12-3, 1. ledd, som mellom anna seier at fylkesmannen skal føre tilsyn med om kommunen oppfyller sine plikter pålagd i kapitla 3 til 10 i same lov.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Averøy kommune har om lag 5.600 innbyggjarar. Det er 21 personar med diagnose psykisk utviklingshemming som tek i mot helse- og omsorgstenester frå kommunen.

Vedtak om tildeling av tenester etter helse- og omsorgstenestelova er frå 1.1.2013 lagt til ei ny eining – Tildelingsenheten. Tildelingsenheten er organisatorisk plassert i rådmannen sin stab. Det er tre tilsette i eininga, til saman 2,4 stillingar. Kommunen har med dette valt å organisere tildeling av tenestetilbod i ein bestillar – utførar modell. Det var tenkt ei gradvis overføring av arbeidet med å utforme enkeltvedtak for brukarane frå dei ulike einingane til Tildelingsenheten. I høve til brukarane i Botjenesten var dato for overføring sett til 1.6.2013.

Tenester etter helse- og omsorgstenesta til personar med psykisk utviklingshemming blir i hovudsak ytt av eininga Botjenesten. Det blir ytt bistand ved Kårvåg bofelleskap, ei avlastingsleilegheit, Bruvoll aktivitetssenter, Furuveien boliger, Trollsvingen, 2 BPA ordningar gjennom JAG og ULOBA. Butenesta har totalt 24,9 årsverk. Butenesta har felles turnus med 12 og 13 timar lange vakter og personalet rullerer mellom bustadane. I tillegg blir det ytt støttekontakt- og andre avlastningstenester.

Kommunen har på tidspunktet for tilsyn ingen gjeldande vedtak om bruk av tvang og makt overfor personar med utviklingshemming.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 26.4.2013. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 27.6.2013.

Intervju

9 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 28.6.2013.

4. Kva tilsynet omfatta

I dette tilsynet har merksemda vore retta mot om kommunen sikrar at forholda vert lagt til rette for tenesteyting med minst mogleg bruk av tvang og makt, jf. helse- og omsorgstenestelova kapittel 9, og om tenestemottakar sitt tenestetilbod etter helse- og omsorgstenestelova er i samsvar med brukar sitt behov.

Tilsynet er avgrensa til ei vurdering av om:

  • Kommunen sikrar at brukar tek i mot naudsynte tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 nr. 6, jf. pasient- og brukerrettighetslova § 2-1a
  • Kommunen sikrar tenesteutføring av kommunale tenester overfor personar med psykisk utviklingshemming utan bruk av ulovleg tvang og makt.

5. Funn

Avvik 1

Averøy kommune sikrar ikkje at alle tenestemottakarane får tenester i samsvar med helse- og omsorgstenestelova

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Forvaltningslova §§ 17 og 25
  • Pasient- og brukarrettighetslova § 2-1a
  • Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og § 3-2 nr. 6
  • Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at ikkje alle brukarane i butenesta har enkeltvedtak om tenester
  • I intervju kom det fram at tenesteytarane er usikre på kven av brukarane som har enkeltvedtak på tenester og kva tenesteutmåling som eventuelt følgjer av enkeltvedtaka
  • Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at vedtak manglar opplysningar om faktiske forhold som ligg til grunn og grunngjeving for vedtak.
  • Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at kommunen ikkje har system for å vurdere, og eventuelt sette i verk, kompenserande tiltak når tildelt teneste ikkje kan settas i verk innan rimelig tid
  • Av dokumentasjon går det fram at begrepet «inntil» blir nytta når det vert angjeve tall på timar bistand i enkeltvedtak
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at kommunen ikkje har rutinar for evaluering av tenestetilbod
  • I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kjem det fram at kommunen ikkje har rutinar for å sikre at brukarar som har behov for hjelpeverje får det
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at Fellesturnus gjer at brukarane får fleire tenesytarar å forhalde seg til utan at det er teke omsyn til den enkelte brukar sitt behov
  • Kommunen har eit system for avviksregistrering, i intervju blir det opplyst at det ikkje omfattar tenesteyting men i hovudsak feil i høve til medisinering og mangel på personale
  • I brev av 7.2.2006 bad fylkesmannen kommunen om å gjere skriftlege enkeltvedtak etter sosialtenestelova på tenestetilbodet som ytes til funksjonshemma i kommunen

Kommentar:

Reglane i pasientrettigheitslova og helse- og omsorgstenestelova skal sikre at tenestemottakarane får tenester på eit tilstrekkeleg nivå. Dersom kommunen ikkje har eit internkontrollsystem som sikrar at sakshandsamingsreglane blir følgd er det fare for at tenestetilbodet til tenestemottakarane ikkje blir endra i samsvar med endringar i behov, og tenestemottakarane vil ikkje får den rettstryggleiken dei har krav på. Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag for individuelle vurderingar av den enkelte tenestemottakar sine behov skal leggje grunnlag for kva slags tenester brukar skal få.

Avvik 2

Averøy kommune sikrar ikkje at tenestetilbodet som blir ytt til personar med psykisk utviklingshemming er i samsvar med reglane i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova §§9-4, 9-5, 9-7 og 9-8, 8-1, 8-2 og 9-4
  • Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju og av dokumentasjon kjem det fram at det er uklart kven som har det overordna ansvaret for bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstenestelova kapittel 9. Det er og uklart kven som har det daglege ansvaret
  • I intervju kom det fram at tidligare godkjente tiltak om bruk av tvang og makt ikkje blei avslutta då vedtaksperioden var over
  • I intervju kom det fram at det er uklart kven som skal utforme vedtak heimla i helse- og omsorgstenestelova § 9-5 tredje ledd bokstav b og c
  • I intervju kom det fram at ikkje alle brukarane som det blir nytta tvang i høve til har verje eller andre som kan representere vedkommande
  • I intervju kom det fram at lovkrav og rutinar for nedteikning av skadeavverjande tiltak i enkelthøve ikkje er kjent
  • I intervju kom det fram at det blir nytta tvang og makt, til dømes:
    - Ulike typar regulering av tilgang til mat og drikke
    - Tvang i samband med mating
    - Mat blir påsmurt og sett fram til trass for at brukar har uttrykt at vedkommande ikkje ønskjer mat eller ønskjer anna type mat. Dersom vedkommande ikkje vil ha
    maten blir det sagt til brukar at pårørande vil bli varsla
    - Regulert tilgang til sigarettar/tobakk
    - Bruk av handreim. I høve tiltak er det teke opp i ansvarsgruppmøte i mai 2012 at det er behov for å gjere vedtak om bruk av tvang og makt, og inntil vedtak ligg føre skal det sendast a-melding kvar gong tiltaket nyttast
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at enkelte tenesteytarar ikkje har fått eller ikkje i tilstrekkelig grad har fått opplæring i høve til reglane i kapittel 9
  • Kommunen har strategisk kompetanseplan for helse- og omsorgssektoren som gjeld for perioden 2012 – 2016. Opplæring i høve til helse- og omsorgstenestelova kapittel 9 er ikkje omtala der. Det er ikkje utarbeidd delplan for Butenesta.
  • Kommunen har eit system for avviksregistrering, i intervju blir det opplyst at det ikkje omfattar tenesteyting men i hovudsak feil i høve til medisinering og mangel på personale

Kommentar:

Det er særs viktig at ansvarslinjene i høve til regelverket er avklart og kjent i verksemda. Vedtak om bruk av tvang og makt kan berre treffast av overordna fagleg ansvarleg for tenesta og kan ikkje gjennomførast før fylkesmannen har overprøvd og godkjent vedtaket.

Ved skadeavverjande tiltak i enkelthøve skal sakshandsamingsreglane i § 9-7 første ledd følgjast, og det skal mellom anna straks sendast melding om avgjerda til fagleg ansvarleg for tenesta, fylkesmannen, verje eller hjelpeverje og pårørande. Sakshandsamingsreglane skal sikre at det ikkje blir sett i verk tvangstiltak utan at alle krava i lova er oppfylt.

Av helse- og omsorgstenestelova § 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at tilhøva vert lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast naudsynt opplæring og fagleg rettleiing. Tenesteytarane må ha tilstrekkeleg kunnskap slik at dei kan identifisere tvang og maktbruk i tenesta, og kunnskap for å kunne innrette seg etter lova sine sakshandsamingsreglar når det gjeld bruk av tvang og makt. Manglande opplæring svekkjer rettstryggleiken til personar med psykisk utviklingshemming i saker der det kan være aktuelt å bruke tvang og makt. Av § 9-5 går det fram at andre løysingar skal vere prøvd før tvang blir nytta, og § 9-7 seier kva reglar for sakshandsaming som gjeld når tvang blir nytta.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Fylkesmannen vurderer at det i tilsynet er avdekt omfattande svikt i styringssystemet i Averøy kommune. Kravet til internkontroll i helse- og omsorgstenesta inneber at kommunen si leiing har ansvar for å sikre at lovkrav i helse- og omsorgstenesta blir etterlevd gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid.

Kommunen har eit elektronisk kvalitetssystem, Kvalitetslosen. I systemet ligg rutinar for melding av svikt/ ikkje ønska hendingar/ avvik og korleis dette skal følgjas opp av leiarar på ulike nivå. I tilsynet kom det fram at dei tilsette kjenner til systemet og nyttar det, men i liten grad i høve til bruk av tvang og makt, tenesteyting og opplæring.

Tildelingsenheten blei sett i drift 1.1.2013. Leiar arbeidde den første månaden berre delvis i eininga og sakshandsamar starta i si stilling i midten av februar. Det låg ikkje føre ei risikoanalyse for kva for einingar/brukarar som hadde størst behov for enkeltvedtak på tenester. Kommunen har i liten grad utarbeidd rutinar for sakshandsaming og det ligg ikkje føre rutinar for samarbeid mellom Tildelingsenheten og Botjenesten.

Det kom i tilsynet fram at fleire av brukarane ikkje har enkeltvedtak om tenester. I brev frå 2006 gjorde fylkesmannen kommunen merksam på kommunen sitt ansvar for å gjere enkeltvedtak i høve til alle som mottek tenester etter sosialtenestelova. Det blei då forventa at svikten skulle rettas opp. Når det no blir avdekt tilsvarande svikt som i 2006 er det ein alvorleg svikt i kommunen sitt internkontrollsystemet.

I tilsynet er det avdekt bruk av ulovleg tvang og makt overfor fleire personar med psykisk utviklingshemming i Averøy kommune. Fylkesmannen ser ein alvorleg og gjennomgåande svikt i internkontrollsystemet til kommunen. Ulovleg bruk av tvang og makt vert ein følje av manglande kunnskap om regelverket, men det er også høve der kommunen er kjent med at det vert nytta ulovleg tvang og makt, utan at forholda er retta opp.

7. Regelverk

Myndigheitskrav som står sentralt i samband med tilsynet er:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstenester av 24.6.2011, nr. 30 (helse- og omsorgstenestelova)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningslova) av 10.01.67.
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetenesta av 20.12.02 nr. 1731.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstenesta av 27.06.03

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Årsmelding Botjenesten 2012
  • Delegasjonsreglement, delegering av myndighet frå rådmannen til enhetsleder ved botjenesten, datert 01.09.2012
  • Turnusplan for Botjenesten gjeldende fra 08.04.2013
  • Enkeltvedtak med tilleggsdokumenter for 5 brukere
  • Mal for avgjørelse om bruk av tvang og makt jfr. Helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9-5 bokstav b eller c
  • Mal for vedtak om om helsehjelp til person uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen jfr. lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-5
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over tilsette i butenesten
  • Strategisk kompetanseplan for Averøy kommune for helse og omsorgssektoren i Averøy kommune 2012-2016 med vedlegg
  • Kopi av orienteringsbrev om tilsynet sendt til pårørende og hjelpeverje, datert 10.06.2013
  • Oversikt over personer med utviklingshemming som mottar tenester fra kommunen pr 01.01.2013

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kvalitetshåndbok for Botjenesten
  • Sjekkliste saksbehandling
  • Kartleggingsskjema/IPLOS-registring for vurdering/tildeling av tjenester
  • Samtykkeerklæring
  • 6 «brukarpermar»
  • 8 journalmapper

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, datert 26.04.2013
  • Oversending av dokumentasjon, datert den 04.06, 06.06,07.06,05.0611.06, 12.06, 17.06.2013
  • Program for tilsynet, datert 19.06.2013

9. Deltakere ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSynfaringSluttmøte

Reidun A. Nekstad

Vernepleier

X

X

 

X

Sigrunn Bekken

Hjelpepleier i vernepleie

X

X

 

X

Peggy L. Husby

Helsefagarbeider

X

X

 

X

Randi Waagen Larsen

Helsefagarbeider

X

X

 

X

Inger Hestvik

Assistent

X

X

 

X

Ingrid E. Karlsen

Saksbehandler/juridiske rådgiver

X

X

 

X

Anne-Marit Sylte

Enhetsleder

X

X

 

X

Lis Marian Fjærvik Kvalshaug

Enhetsleder

X

X

 

X

Knut Mostad

Rådmann

X

X

 

X

Tove Skaret

Assistent

   

X

 

Lisbeth Hoseth Søvik

Hjelpepleier

   

X

 

Ine Marie Volden

Assistent

   

X

 

Kirsti Sandøy

Assistent

   

X

 

Frå tilsynsorganet deltok:

Revisjonsleder Janne Bjørsnøs

Revisor Aase Årsbog Dyrset

Observatør Guro Sæter Hollingsholm