Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknaden e som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Helse- og omsorgstenester til personar med psykisk utviklingshemming Bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming

Under tilsynet blei det avdekt to avvik:

Avvik 1:

Giske kommune sikrar ikkje i tilstrekkeleg grad at alle tenestemottakarane får tenester i samsvar med gjeldande regelverk

Avvik 2:

Giske kommune har sett i verk tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav om sakshandsaming er følgt

Det er ikkje funne grunnfag til å gje merknadar i dette tilsynet.

Molde 20.01.2014

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

Anders Skorpen
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Giske kommune i perioden 04.10.2013 - 17.01.2014. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3, 1. ledd, som mellom anna seier at fylkesmannen skal føre tilsyn med om kommunen oppfyller sine plikter pålagd i kapitla 3 til 10 i same lov.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument , ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Giske kommune er ei øykommune med om lag 7550 innbyggarar fordelt på dei 4 øyene Vigra, Valderøy, Giske og Godøya. Kommunen har i samband med tilsynet opplyst at den yter tenester etter helse- og omsorgsteneste lova til 27 personar med psykisk utviklingshemming.

Kommunen er organisert i flat struktur med 16 resultateiningar, stabseining og rådmannsteam. Helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming er i hovudsak lagt til

Valderøy omsorgsdistrikt og Vigra omsorgsdistrikt. Resultateining Barn , familie, helse tildeler støttekontakt- og avlastningstenester.

Valderøy omsorgsdistrikt har det siste året blitt større. Det er mellom anna bygd eit nytt bufellesskap for personar med psykisk utviklingshemming. Innflytting i ny bustad er til dels forsinka då prosessen med å tilsette nytt personell og tilpasse tenestetilbod til enkeltbrukarar har teke meir tid enn først planlagt.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 04.10.2013. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde den 18.11.2013.

Intervju

12 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått i samband med revisjonsbesøket , er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved ein samlokalisert bustad i Valderøy omsorgsdistrikt.

Sluttmøte blei halde den 19.11.2013.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet er avgrensa til ei vurdering av om:

Kommunen sikrar at brukar mottek naudsynte tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 nr. 6,jf. pasient- og brukerrettighetslova av 2. juli 1999 nr. 63 (pasient- og brukerrettighetsloven) § 2-la

Kommunen sikrar tenesteutføring av kommunale tenester overfor personar med psykisk utviklingshemming utan bruk av ulovleg tvang og makt.

5. Funn

Avvik 1:

Giske kommune sikrar ikkje itilstrekkeleg grad at alle tenestemottakarane får tenester i samsvar med gjeldande regelverk

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Forvaltningslova §§ 17 og 25
  • Pasient- og brukarrettigheitslova § 2-l a
  • Helse- og omsorgstenestelova § 3-2 nr. 6
  • Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at kommunen ikkje har system for å vurdere, og eventuelt sette i verk, kompenserande tiltak når tildelt teneste ikkje kan settas i verk innan rimelig tid
  • Av dokumentasjon og i intervju går det fram at behovet til foreldra/pårørande ikkje er dokumentert vurdert i enkeltvedtaka.
  • Av dokumentasjon går det fram at omgrepet «inntil» blir nytta når det vert angjeve tall på ti mar bistand i enkeltvedtak

Kommentar:

Reglane i pasientrettigheitslova og helse- og omsorgstenestelova skal sikre at tenestemottakarane får tenester på eit tilstrekkeleg nivå. Dersom kommunen ikkje har eit internkontrollsystem som sikrar at sakshandsamingsreglane blir følgd er det fare for at tenestetilbodet til tenestemottakarane ikkje er i samsvar med brukar sitt behov, og brukarane vil ikkje får den rettstryggleiken dei har krav på. Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag for individuelle vurderingar av den enkelte tenestemottakar sine behov skal leggje grunnlag for kva slags tenester brukar skal få.

Avvik 2:

Giske kommune har sett i verk tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav om sakshandsaming er følgt

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova §§ 9-5, 9-7 og 9-8, 8-1, 8-2 og 9-4
  • Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju kom det fram at det ikkje er kjent kven som har det overordna faglige ansvaret og det daglige ansvaret for kapittel 9 i helse- og omsorgstenestelova i kommunen
  • I intervju kom det fram at i Valderøy omsorgsdistrikt er det daglege ansvaret i praksis delegert til nestleiar, medan det i den skriftlege delegasjon er delegert til einingsleiar
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at enkelte tenesteytarar ikkje har fått eller ikkje i tilstrekkelig grad har fått opplæring i høve til reglane ikapittel 9. Det går fram av Verksemdsplan 2013 at tilsette skal gjennomføre opplæring i kap. 9 hausten 2013. Det er ikkje gjennomført. I intervju kom det fram at kurset er utsatt . I tillegg kom det i intervju frem at personalet ikkje til ei kvar tid er trygg i tenesteutføringa på grunn av manglande opplæring i korleis handtere utfordrande åtferd
  • I intervju kom det fram at lovkrav og rutinar for nedteikning av skadeavverjande tiltak i enkelthøve ikkje er kjent
  • I intervju kom det fram at det blir nytta kameraovervaking av ein brukar
  • I intervju kom det fram at det blir nytta epilepsialarm
  • I intervju kom det fram at ein brukar ikkje har fri tilgang til reinhaldsartiklar og samt produkt for bruk i personleg pleie

Kommentar :

Det er viktig at ansvarslinjene i høve til regelverket er avklart og kjent i verksemda. Vedtak om bruk av tvang og makt kan berre treffast av overordna fagleg ansvarleg for tenesta og kan ikkje gjennomførast før fylkesmannen har overprøvd og godkjent vedtaket.

Ved skadeavverjande tiltak i enkelthøve skal sakshandsamingsreglane i§ 9-7 første ledd følgjast, og det skal mellom anna straks sendast melding om avgjerda til fagleg ansvarleg for tenesta, fylkesmannen, verje eller hjelpeverje og pårørande . Sakshandsamingsreglane skal sikre at det ikkje blir sett i verk tvangsti ltak utan at alle krava i lova er oppfylt.

Av helse- og omsorgstenestelova § 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at tilhøva vert lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal sikrast naudsynt opplæring og fagleg rettleiing. Tenesteytarane må ha tilstrekkeleg kunnskap slik at dei kan identifisere tvang og maktbruk i tenesta, og kunnskap for å kunne innrette seg etter lova sine sakshandsamingsreglar når det gjeld bruk av tvang og makt. Manglande opplæring svekkjer rettstryggleiken ti l personar med psykisk utviklingshemming i saker der det kan være aktuelt å bruke tvang og makt. Når kommunen ikkje har eintydige rutinar som tenesteytarane kjenner til for når ein skal nytte tiltak som inneheld tvang og makt, vil faren for at det blir nytta unød ig tvang og makt auke.

6. Regelverk

Myndigheitskrav som står sentralt i samband med tilsynet er:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 24. juni nr. 30 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse og omsorgstjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighet sloven)
  • Lov av 2. jul i 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 nr. 54 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart Valderøy Omsorgsdistrikt
  • Organisasjonskart Vigra Omsorgsdistrikt
  • Delgasjonsreglement og disposisjonsfullmakter i budsjettsaker
  • Introduksjonsprogram for nytilsette
  • Stillingsforklaring for mi ljøteraput i bustad for utviklingshemma
  • Lokal læreplan for Reset bufellesskap
  • Erklæring om teieplikt
  • Kompetanseheving og fagutikling, hausetn 2013/våren 2014 Fokusområde Gudmundvegen og Skomakarvegen bufellesskap
  • Verksemdplan 20 13, Vigra omsorgsdistrikt
  • Verksemdplan 2013, Valderøy omsorgsdistrikt
  • Årsmeld ing 2012, Vigra
  • Årsmelding 2012, Valderøy
  • Prosedyrer for tildeling av omsorgstenester
  • Kontrollskjema Helse- og omsorgstenestelova kap. 9
  • Meldeskjema, datert 05.06.2000
  • Turnusplaner
  • Skjema for registrering av personskader, ulykker, nestenulykker, hendingar med vold og trusler
  • 10 vedtak om tenester med tilhøyrande dokument
  • Oversikt personar som tek i mot tenester frå Giske kommune med diagnose psykisk utviklingshemming

Dokumentasjon som mottatt under revisjonsbesøket:

  • Prosedyre for søknad om støttekontakt og avlastning
  • 3 erklæringar på tenester 2012
  • 2 vedtak om tenester
  • Dagsplan/prosedyrer for tenesteutføring i høve ein brukar

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøve i brukarjournalar
  • Stikkprøve i rapportbok ved bufellesskap i Valderøy omsorgsdistrikt

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

Melding om tilsyn, datert 04.10.2013

  • Oversending av dokumentasjon, den 25.10.2013 og 04.11.2013
  • Program for tilsynet, 08.11.2013
  • E-postar i høve til praktisk gjennomføring av tilsynet
  • Oversending av førebels rapport, den 18.12.2013
  • Merknad til førebels rapport den 07.01.2014

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Gry Kristin Fylling

Miljøterapeut

X

X

 

Inger Lise Valderhaug

Assistent

X

X

X

Kjetil Aamelfot

Teamleiar

X

X

X

Karianne Hildremyr

Nestleiar

X

X

X

Rolf Sørhagen

Miljøterapeut

X

X

X

Nina-Mildrid Sæter

Teamleiar

X

X

X

Anne Marta Kringstad

Sakshandsamar

 

X

 

Linn Ord

Assistent

 

X

X

Ebba Hjellbakk

Einingsleiar

X

X

X

Nina Skjong

Einingsleiar

X

X

X

May-Helen M. Grimstad

Kommunalsjef

X

X

X

Sindre Røsvik

Kst. rådmann

 

X

X

Bjørn-Magne Norda l

Spesialkonsulent

X

 

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Rådgivar/jurist Anders Skorpen Seniorrådgivar Aase Årsbog Dyrset Seniorrådgivar Janne Bjørsnøs