Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunens arbeid med oppfølging av barn ifosterhjem. For å kontrollere om barneverntjenesten nøye og jevnlig følger med utviklingen til barn som er plassert i fosterhjem, ble disse temaene undersøkt:

  • Oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet
  • Barnets medvirkning
  • Råd og veiledning til fosterforeldrene

Det ble avdekket følgende avvik:

Kommunen sikrer ikke at barneverntjenestens arbeid med oppfølging av fosterbarn blir dokumentert i tilstrekkelig grad.

Grunnlaget for dette er nærmere beskrevet i kapittel 5 i denne rapporten.

Dato: 23.5.2013

Berit Roll Elgsaas
revisjonsleder

Einar Andersen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barneverntjenesten i Kristiansund og Averøy i perioden 30.1.2013 -23.5.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med den kommunale barneverntjensten, jf lov om barneverntjenester § 2-3 fjerde ledd. Statens helsetilsyn har overordnet ansvar for tilsynet, jf§ 2-3b, og har bestemt tema og metode for dette tilsynet. Fylkesmannen skal føre tilsyn med lovligheten av kommunens oppfyllelse av plikter etter barnevernloven.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kommunene Kristiansund og Averøy ligger ytterst på kysten på Nordmøre og har til sammen drøyt 29000 innbyggere. Fra 1.1.2008 ble det etablert interkommunal barnverntjeneste for disse kommunene, med Kristiansund som vertskommune.

Barneverntjensten er organisatorisk lagt til enheten Barn, familie og helse (BFH). Tjenesten er organisert i to team: Team for mottak, undersøkelse og hjelpetiltak og Team for omsorgstiltak. Team for mottak, undersøkelse og hjelpetiltak er delt i to grupper: Gruppe for mottak og undersøkelse og Gruppe for iverksetting og oppfølging av hjelpetiltak. Tjenesten har totalt 23,5 årsverk fagstillinger og 1,9 årsverk merkantile stillinger.

Tjenesten er lokalisert i Frei administrasjonsbygg (tidligere Frei rådhus) og disponerer ved behov møtelokaler i Averøy.

I 2011 var det ifølge SSB i alt 228 barn med barneverntiltak i Kristiansund, av disse hadde 51 omsorgstiltak. I Averøy var det tilsvarende 54 barn ialt og 15 med omsorgstiltak.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.1.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 16.4.2013.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17.4.2013.

Foreløpig rapport ble sendt virksomheten 30.4.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem. For å kontrollere om barneverntjenesten nøye og jevnlig følger med utviklingen til barn som er plassert i fosterhjem, ble disse temaene undersøkt:

  • Oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet
  • Barnets medvirkning
  • Råd og veiledning til fosterforeldrene

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at barneverntjenestens arbeid med oppfølging av fosterbarn blir dokumentert i tilstrekkelig grad.

Avvik fra myndighetskrav i:

  • Lov om barneverntjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker Forskrift om fosterhjem
  • Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester

Avviket bygger på følgende:

  • De barnevernfaglige vurderingene i sakene er mangelfullt dokumentert. Dette gjelder både i referater fra ansvarsgrupper, hvordan barnets synspunkter er vektlagt i saken og hvilke tilbud om oppfølging foreldrene har ratt/ikke ratt. I de gjennomgåtte saksmappene finnes lange og detaljerte referater om hvordan andre instanser oppfatter situasjonen, men de barnevernfaglige vurderingene av dette er mangelfulle.
  • Saksbehandlerne kjenner lovkravene når det gjelder oppfølging av fosterbarn og kravene om at arbeidet skal dokumenteres i journalnotat, møtereferat og lignende. Ledelsen har imidlertid ikke gitt konkrete føringer/forventninger til hva som skal dokumenteres eller hvordan dette skal gjøres.
  • Barneverntjenestens arbeid med oppfølging av fosterbarn er skriftliggjort i ulike rutinebeskrivelser og sjekklister. Det arbeides med revidering av rutinene og disse er gjort tilgjengelig elektronisk. Saksbehandlerne er i ulik grad kjent med rutinene som er utarbeidet.
  • Barneverntjenesten har ledermøte, økonomimøter, personalmøte, teammøter, og arbeidsledelse for gjennomgang av saker og utfordringer i tjenesten. Teamleder har jevnlig arbeidsledelse med den enkelte saksbehandler om fremdrift og utfordringer i sakene. Det er utarbeidet en huskeliste som gir oversikt over kontakt med fosterbarnet,
  • foreldrene og fosterforeldrene, samt ansvarsgruppemøter og tilsynsførerrapporter gjennom et år. Dette gir raskt oversikt over om det lovpålagte omfanget av kontakt og oppfølging faktisk er gjennomført. Alle sakene blir gjennomgått i arbeidsledelse mellom teamleder og kurator, men det er i stor grad opp til saksbehandler åta initiativ til hva som skal tas opp.
  • Teamleder sjekker i liten/mindre grad hvordan arbeidet er dokumentert. Det blir heller ikke tatt stikkprøver fra teamkoordinators side om og hvordan vurderingene blir nedtegnet.
  • Barneverntjenesten har samtale med barna som et av fokusområdene sine i 2013.
  • Saksbehandler treffer og snakker med barna. Barnets synspunkter om situasjonen sin og hvordan barneverntjenesten vektlegger dette i sine vurderinger er i liten grad dokumentert i de gjennomgåtte sakene.
  • Gjennomgang av 20 saker viser at særlig 2 saker hadde store mangler i dokumentasjonen av oppfølgingen av fosterhjemmet. Det gikk lang tid (over ett år) fra man fikk de første signalene på mangelfullt arbeid til barneverntjenesten nå har fått orden på denne situasjonen.
  • Oppfølgingen av foreldrene varierer fra sak til sak - noen har tett kontakt, i andre saker er det liten/ingen kontakt. Det er ingen rutiner for denne kontakten. Ikke alle foreldrene blir kontaktet og får tilbud og oppfølging og veiledning Jf § 4-16). Eventuell begrunnelse for manglende kontakt er ikke dokumentert i alle sakene.
  • Det er ikke noe fast (skriftliggjort) opplegg for opplæring av nyansatte. Opplæringen kan derfor oppleves som lite sammenhengende og litt uoversiktlig.
  • Barneverntjenesten har ikke et fungerende avvikssystem.

Kommentar:

Dokumentasjon

Tjenester etter barnevernloven skal være forsvarlige. Barneverntjenesten plikter å tilby rett tjeneste, til rett tid, med rett innhold og tilstrekkelig omfang, basert på hva som er barnets beste. For å sikre at tjenester som ytes er forsvarlige, må barneverntjenesten fortløpende dokumentere hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for større og mindre beslutninger som tas. Det er viktig at barneverntjenesten har nedfelt det som kan ha betydning for videre utredning og tiltak. For eksempel vil skriftlige planer for barnets fremtid sikre at eventuelle øvrige ansatte, og eventuelle nyansatte med oppfølgingsansvar for familien blir kjent med barneverntjenestens intensjoner i saken. Skriftlig dokumentasjon vil også bidra til at partene kan ivareta sine rettigheter i saken. Det er ikke et krav om at dette skal skje ved systematiske nedtegnelser i en kronologisk journal, men kravet til god forvaltningsskikk tilsier at det skal være mulig å se i saksdokumentene hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for barneverntjenestens beslutninger. Barneverntjenesten skal også skrive referat fra besøk i fosterhjemmet, møter, samtaler med barnet mv. Den har dessuten plikt til å skaffe seg kunnskap om hvordan tjenestene virker for å kunne drive forbedringsarbeid, jf. internkontrollforskriften§ 4 bokstav g. For å ha mulighet til å skaffe informasjon om hvordan tjenestene virker, eventuelt hvor det svikter, må barneverntjenesten i praksis dokumentere arbeidet sitt. Dersom barneverntjenestens dokumentasjon er mangelfull, kan det i ettertid være vanskelig å finne ut hva som er gjort i saken.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Organisering og ansvarsfordeling i Barneverntjenesten i Kristiansund og Averøy fremgår av organisasjonskart, delegasjonsreglement og stillingsbeskrivelser. Saksbehandlerne kjenner lovkravene når det gjelder oppfølging av fosterbarn og kravene om at arbeidet skal dokumenteres i journalnotat, møtereferat og lignende.

Barneverntjenesten har ledermøte, økonomimøter, personalmøte, teammøter, og arbeidsledelse for gjennomgang av saker og utfordringer i tjenesten. Teamleder har jevnlig arbeidsledelse med den enkelte saksbehandler om fremdrift og utfordringer i sakene. Alle sakene blir gjennomgått i disse møtene, men det er i stor grad opp til saksbehandler å ta initiativ til hva som skal tas opp. Teamleder sjekker i liten/mindre grad hvordan arbeidet er dokumentert. Det blir heller ikke tatt stikkprøver fra teamkoordinators side om og hvordan vurderingene blir nedtegnet. I de gjennomgåtte saksmappene finnes lange og detaljerte referater om hvordan andre instanser oppfatter situasjonen, men de barnevernfaglige vurderingene er mangelfulle. Barneverntjenesten har samtale med barna som et av fokusområdene sine i 2013, men barnets synspunkter om situasjonen sin og hvordan barneverntjenesten har vektlagt dette i sine vurderinger er i liten grad dokumentert i de gjennomgåtte sakene.

Ledelsen har ikke gitt konkrete føringer/forventninger til hva som skal dokumenteres eller hvordan dette skal gjøres. Det kan derfor bli tilfeldig hva som dokumenteres og hvordan dette gjøres, og avhengig av den enkelte saksbehandler. Når vurderinger ikke blir dokumentert, er det vanskelig(ere) å få oversikt over saken -det er fare for at ting ikke blir gjort eller gjort dobbelt.

Barneverntjenestens arbeid med oppfølging av fosterbarn er skriftliggjort i ulike rutinebeskrivelser og sjekklister. Det arbeides med revidering av rutinene og disse er gjort tilgjengelig elektronisk. Saksbehandlerne er i ulik grad kjent med rutinene som er utarbeidet. Siden rutinene ikke er kjent for alle, blir de brukt i ulik grad - og igjen kan det være tilfeldigheter og den enkeltes oppfatning som styrer hva som gjøres.

Barneverntjenesten har innarbeidet møtestrukturer, organisering og arbeid med fokusområder, men potensialet i dette er ikke utnyttet fullt ut. Tydelige føringer og forventninger fra ledelsens side, samt kontroll av hva som faktisk gjøres og dokumenteres, ville gjort at

ledelsen hadde hatt mer styring av virksomheten. Saksgjennomgangen viste eksempler på at svært uheldig praksis fikk vedvare altfor lenge uten at ledelsen grep inn. En tettere oppfølging og kontroll av arbeidet underveis, samt hvordan dette dokumenteres, ville ha avslørt forholdene tidligere - og gitt muligheter for å gjøre noe.

Barneverntjenesten har ikke et fungerende avvikssystem. Det betyr at de mangler/feil som skjer ikke blir rapportert videre. Når tjenesten ikke har noe system som fanger opp feil og mangler fortløpende, kan tjenesten følgelig heller ikke korrigere praksis.

Internkontroll omfatter virksomhetens organisering, ledelse og styring. Ledelsen styrer gjennom aktiviteter som planlegging, kontroll og korrigering av den praksis barneverntjenesten driver. Internkontroll er dermed hovedsakelig noe man "gjør'', ikke noe man "har". Ledelsen må styre og kontrollere alle oppgaver fra for eksempel virksomhetsplanlegging i barneverntjenesten (makronivå) til at den enkelte saksbehandler til enhver tid sikrer fosterforeldrene nødvendig informasjon om barnet og biologisk familie (mikronivå). Styring og systematikk skal sikre at det ikke er tilfeldigheter og "ildsjeler" som ivaretar forsvarligheten. God dialog mellom ledelse og øvrige ansatte er et viktig virkemiddel i å nå dette målet.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barns rettigheter Lov om barneverntjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker Forskrift om fosterhjem
  • Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • De skriftlige delene av internkontroll-/styrings-systemet som gjelder oppfølging og kontroll av barnets situasjon i kommunale fosterhjem.
  • skriftlige fremstillinger både av ansvaret som er lagt til ulike stillinger og prosedyrer for avgjørelser som er relevante for disse områdene
  • Delegasjonsreglement
  • Oversikt over personell som har oppgaver relatert til områdene tilsynet omfatter
  • Siste årsrapport for barnevernsvirksomheten
  • Opplæringsplan
  • Rapport fra Distriktsrevisjon Nordmøre (2011)
  • Barnevernets tjenesteanalyse (2012)
  • Liste over alle barn som kommunene har plassert i fosterhjem, med klientnummer, barnets alder, plasseringshjemmel, om fosterhjemmet er statlig eller kommunalt og når barnet ble plassert i fosterhjemmet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 utvalgte saksmapper
    • Vi ba om de dokumentene som viser barnevernets arbeid med fosterbarnet og fosterforeldrene, ikke hele saksmappa. Tilsynet skal fokusere særlig på barnevernets oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet, barnets medvirkning og barnevernets råd og veiledning til fosterforeldrene. Dokumenter som viser dette er derfor relevante. Ellers vil følgende dokumenter være nødvendige:
    • Plasseringsvedtaket, eventuelt samtykke
    • Omsorgsplan eller tiltaksplan, eventuelt individuell plan
    • Samværsavtale og -plan
  • Siste fosterhjemsavtale, forsterkingstiltak
  • Barnevernets huskeliste i saken (viser til tilsendt rutinebeskrivelse)
  • Journalnotat, møtereferater etter 1.1.2012

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsynet datert 30.1.2013
  • Diverse eposter om den praktiske gjennomføringen av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Knut Mostad

Rådmann i Averøy

X

X

X

Karl Kjetil Skuseth

Pung.rådmann i Kristiansund

X

X

X

Åse Bjerkestrand

Enhetsleder barn-familie- helse

X

X

X

Yngve B. Cappelen

Barnevernleder

X

X

X

Birgit Haugvik

Teamkoordinator/stedfor-
treder for barnevernleder

X

X

X

Marit Sæter

Teamkoordinator (omsorg)

X

X

X

Solveig K. Karlsvik

Teamkoordinator

X

X

X

Anita S. Jensen

Barnevernkurator

X

X

X

Gunvor Bergh Bae

Barnevernkurator

X

X

X

Inger Hoff-Jenssen

Barnevernkurator

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Anders Skorpen (revisor), Einar Andersen (revisor) og Berit Roll Elgsaas (revisjonsleder).