Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppa 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/ familier med spesielle behov mottar helhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn.
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Tilsynet avdekket et avvik:

  • Norddal kommune har ikke system som sikrer faglig forsvarlige helsestasjonstjenester til barn i aldersgruppen 0-6 år

Åse E. Hansen
revisjonsleder

Marie Eide
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Norddal kommune - helsestasjonen i perioden 18.6.2013 – 30.10.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. , og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Bakgrunn for valg av helsestasjonsvirksomheten som landsomfattende tilsyn ligger i at det i 2011 ble gjennomført en kartlegging av virksomheten (Rapport Statens helsetilsyn 2012) som viste at mange kommuner og bydeler i landet ikke tilbyr barn 0 til 6 år helsestasjonstjeneste i tråd med faglige normer, og flere erkjenner svikt uten at det er planlagt forbedringstiltak.

I tillegg ble det i 2008 gjennomført landsomfattende tilsyn om samarbeid barnevern-, helse- og sosialtjenester som viste svikt, og risiko for svikt, i samarbeid om utsatte barn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Norddal kommune består av bygdene Eidsdal, Norddal (Dalsbygda), Tafjord, Fjørå og Valldal. Fjorden deler kommunen i to, kommunesenteret ligger i Valldal, og i 2012 var det 1740 innbyggere i kommunen

Rådmannen er leder for kommunens 7 resultatenheter og støtteenheter. Rådmann, ass. rådmann og økonomisjef utgjør kommunens sentrale ledelse og står for strategisk ledelse, koordinering, utvikling og planlegging, og skal følge opp, kontrollere og rapportere tilbake til det folkevalgte organ. Kommunelege 1, nytilsatt i juni 2013, er virksomhetsleder for helseavdelingen.

Helsestasjonen er en del av helseavdelinga som har sitt hovedkontor i nye lokaler i Storfjord Helsesenter i Valldal, her finn en også legekontor og ambulansetjeneste. Kommunen har to helsesøstre, fordelt på 1,5 årsverk. I tillegg har kommunen to leger og 1 turnuskandidat. Det har vært forholdsvis stor turnover i en av legestillingene, og en av helsesøsterstillingene.

I 2012 var det i følge fylkesstatistikken 114 barn mellom 0-5 år i kommunen, av disse var 22 nyfødte. Fødselstallet for 2013 ser ut til å bli noe lavere, på tilsynsdagen var det 8 nyfødte hittil i år. Skolestartundersøkelsene utføres fortløpende etter alder.

Helsestasjonen i Valldal er åpen hver dag, og har tilbud i Eidsdal (andre siden av fjorden) hver tirsdag, sammenfallende med legetjenesten sin kontordag der. I tillegg har helsesøstrene treffetid på skolene, og samarbeid med de ulike barnehagene i kommunen.

Kommunelege1 er relativt ny, og lite involvert i utforming/prioritering av tjenestetilbudet ved helsestasjonen.

Kommunen har driftsavtale med 3 fysioterapeuter. Barna henvises dit av lege når det er medisinsk grunnlag for slik utredning/behandling. Fysioterapeut er ikke fast inne i helsestasjonsarbeidet.

Jordmortjenesten er interkommunal, jordmor følger opp svangre kvinner frem til fødsel og er ikke inne i helsestasjonsarbeidet. Helsesøstrene får informasjon fra jordmor når fødsel er ventet.

Koordinerende enhet er etablert og kjent, men helsestasjonen kjenner ingen barn i aldersgruppen for tilsynet med behov for koordinerende tjenester akkurat nå.

Kommunen har flere bosatte fremmedspråklige, men det er for tiden ingen familier i kommunen der helsestasjonen har behov for å benytte tolketjenester. Kommunen har tilgang på tilstedeværende tolk i forhold til en språkgruppe, ellers brukes telefontolk når det er behov.

Helsestasjonen bruker WinMed3 som journalsystem, og har i tillegg papirjournaler som brukes aktivt. Det refereres til papirjournalene i elektronisk journal.

Kommunen har kjøpt inn «RISK manager» som internkontrollsystem, dette er delvis implementert i noen av tjenesteområdene i kommunen - helsestasjonen er ikke et av disse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt18.6.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.9.2013

4 Intervjuer

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved helsestasjonen.

Sluttmøte ble avholdt 12.9.2013

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har vi undersøkt kommunens helsestasjonstjeneste til barn 0 – 6 år og om Norddal kommune sikrer at:

  • alle barn i aldersgruppen 0 – 6 år får forsvarlige helseundersøkelser i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • helsestasjonen tilbyr tjenester til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostveiledning for å forebygge feilernæring

5. Funn

Tilsynet avdekket et avvik.

Avvik 1:

  • Norddal kommune har ikke et system som sikrer faglig forsvarlige helsestasjonstjenester til barn i aldersgruppen 0-6 år

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse og omsorgstjenesteloven Helsepersonelloven
  • Pasient og brukerrettighetsloven Forskrift om journalføring
  • Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten Forskrift om personvern
  • Avviket bygger på følgende som kom frem gjennom dokumentasjon, journalgjennomgang og intervju:
  • Personvernet er i fare ved at dører mellom venterom og kontorer i helsestasjonen ikke er lydisolert.
    - Ventende har gjort ledende helsesøster oppmerksom på at de kan høre hva som blir sagt inne på kontorene. Avvik er meldt, men ikke utbedret.
  • i barnas journal føres det ikke rutinemessig opplysninger om fastlege
  • helsestasjonen har et todelt journalsystem; elektronisk og papir på alle barna
    - det fremgår ikke tydelig i hovedjournalen (elektronisk journal) eller i papirjournalen at det også finnes en annen journal og hva denne inneholder helsestasjonslegen har ikke tilgang til barnas elektroniske helsestasjonsjournaler
    - legen er avhengig av muntlig informasjon fra helsesøster dersom det er noe helsesøster vil at legen skal undersøke ved barnet. Legen mangler dermed forløpende oversikt over barnets utvikling
  • legen dokumenterer helseundersøkelsene ved helsestasjon i eget journalsystem og notat fra helseundersøkelsen legges i barnas papirjournal i helsestasjon
    - legens vurderinger må dermed innhentes fra papirjournal når helsesøster skal følge opp barnet videre
  • journalansvaret er avklart, men hva dette ansvaret innebærer er ikke definert
  • opplæring til ansatte/nytilsatte er mangelfull
    - nyansatte kjenner bare delvis sine ansvarsområder
    - ansatte i helsestasjon har lite kjennskap til system for internkontroll
  • kommunen har ingen funksjonsbeskrivelser som f.eks.beskriver oppgaver tillagt virksomhetsleder, eller spesielle tilleggsoppgaver tillagt helsesøster (journalansvar)
  • det er ikke gjennomført analyse av helsestasjonstjenestene med tanke på sårbare områder og evt. hvor det er risiko for svikt
    - det er ikke gjennomført noen analyse vedr. kapasitetsmangel ved lengre fraværsperioder
  • det meldes lite avvik
    - det er uklart hva et avvik er/ når avvik skal meldes/ hvordan avvik følges opp
  • brukerundersøkelser er ikke gjennomført
  • kommunens ledelse etterspør ikke informasjon om drift, bl.a. hvilke rutiner helsestasjonen følger, kompetansebehov/ønsker, kapasitet
  • det er ingen rapporteringskrav til ledende helsesøster
  • kommunelege1 er ikke involvert i utforming/prioritering av tjenestetilbudet ved helsestasjonen
  • det foreligger ikke skriftlige delegasjoner ang. helsestasjonsvirksomheten (vaksinering)
  • kommunens ledelse har ikke implementert et system som kontrollerer og korrigerer eventuelle mangler ved tjenesteytingen i helsestasjonen

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Forskrift om internkontroll inneholder spesifikke krav til styring og ledelse. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser samt sikre at de ansatte benytter seg av disse. Videre at ansatte har den nødvendige kompetansen til å utføre oppgaver de er tillagt.

Organisering av helsestasjonstjenesten i Norddal kommune fremgår av organisasjonskart, oversikt over ansatte og skriv om informasjon til nytilsatte.

Kommunen har et internkontrollsystem «Risk manager». Systemet er ikke implementert i helsestasjonen, og tilsynets undersøkelser viser at i Norddal kommune har mangler i sitt internkontrollsystem.

Helsestasjonen er liten og oversiktlig og har få fagprosedyrer. Programmet for helsestasjon følger veilederen; « Kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjon- og skolehelsetjenesten». Andre aktuelle veiledere/ retningslinjer/ lover og forskrifter er samlet i en bokhylle på ledende helsesøsters kontor. Regelverk/veiledere oppdateres ved endringer.

Det er ikke gjennomført systematisk analyse ved helsestasjonen der formålet er å skaffe oversikt over områder der det er nødvendig med tiltak/prosedyrer for å redusere faren for svikt.

Kommunen har et todelt journalsystem, WinMed3 som elektronisk journal som fremstår som hovedjournal. I tillegg finnes det en papirjournal på alle barna. Det fremgår ikke tydelig i hovedjournalen (elektronisk journal) eller i papirjournalen at det også finnes en annen journal og hva denne inneholder. I elektronisk journal er det lagt inn en mal for hvilke helsekontroller som gjennomføres og hva som skal undersøkes på den enkelte kontroll - i tråd med nasjonale retningslinjer. Denne gir elektronisk journal et oversiktlig og ryddig preg, malen følges. I løpende tekst i elektronisk journal finner vi f.eks.at det vises til at epikrise ligger i papirjournal. Papirjournalene brukes aktivt, og fremstår også som ryddige og oversiktlige.

Journalene mangler opplysninger om fastlege.

Journalansvaret er avklart, men hva dette ansvaret innebærer av evt. kontroll og opplæringstiltak er ikke nærmere presisert. Ledende helsesøster «har et blikk på» hva som gjøres på kontrollene og hva som dokumenteres.

Kommuneoverlegen er forholdsvis nytilsatt. Han har ikke gjennomgått noe opplæringsprogram/ gjennomgang av oppgaver utover det å være lege/ hvilket ansvar som er knyttet til virksomhetsledelse.

Det er ikke etablert noe system hvor det fremgår at tilbudet ved helsestasjonen er kvalitetssikret av medisinsk faglig rådgiver/kommuneoverlegen.

Skriftliggjøring av avvik foreligger i liten grad. Tilsynet viser at kommunens avvikshåndtering ikke er godt nok ivaretatt ettersom de ansatte ikke har god nok kunnskap om hva som skal meldes som avvik. Avviksmeldesystemet brukes i liten grad i forbedringsarbeidet. Det er ikke rutine for å etterspørre styringsinformasjon fra kommunens ledelse, ingen krav til skriftlig rapportering fra helsesøster.

Kommunen har hatt ustabilitet både i legetjenesten og i helsestasjonstjenesten noe som har medført stort arbeidspress og opplæringsansvar på den/de som er til enhver tid er til stede. Ledelsen har ikke vært involvert i utforming av tjenestetilbudet ved helsestasjonen, eller prioritering av oppgaver ved lengre fraværsperioder. Kommunens manglende styring og kontroll medfører stor risiko for svikt.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 03.april 2003 nr 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154)

Nasjonale faglige retningslinjer (Helsedirektoratet):

  • Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419)
  • Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (IS- 1235)
  • Nasjonale faglig retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)
  • Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (IS-1734)
  • Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet)
  • Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (IS-1924)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over leiarar og tilsette
  • Skjema «Tilvising til PPT»
  • Skjema «Henvisning til ergoterapi»
  • Rutiner ved henvisning til fysioterapeut
  • Skjema « Tilvising til det psykiske helsevernet for barn og unge»
  • Skjema «Melding til koordinerande eining»
  • Søknad om individuell plan
  • 1 avvikskjema
  • Informasjon til nytilsette
  • Oversikt over anbefalte programmer per 31. desember 2004
    - Anbefalt helsestasjonsprogram 0-5 år
    - Anbefalt program for helsestasjons- og skolehelsetjeneste 0- 20 år
  • Rutiner for utdeling av brosjyrer og «premie»
  • Brosjyre «Vi ønskjer deg velkomen til svangerskapsomsorg hos lege/ jordmor ved Ørskog helsesenter
  • Brosjyre Velkommen til Norddal helsestasjon
  • Informasjon om skulehelsetenesta 2013/2014
  • Norddal kommune
  • Opplysning om Journalsystem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referatperm fra tverrfaglige møter som viser samarbeid med andre kommunale tjenester; helsestasjon, barnevern, PPT, barnehager og skoler
  • 45 papirjournaler
  • 20 elektroniske journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev av 18.6.2013 fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal til Norddal kommune med varsel om tilsyn
  • Oversendelse av dokumenter fra Norddal kommune mottatt 21.8.2013.
  • Brev av 2.9.2013 fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til kontaktperson
  • Diverse epost - korrespondanse datert 3.9.og 9.9.2013

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Mazri Khalaf Mehmed

kommuneoverlege

x

x

x

Monika Irene Stavseng

Ledende helsesøster

x

x

x

Susan Kugel

Kommunelege, skolelege

x

x

x

Stig Holmstrøm

rådmann

x

x

 

Per Ove Nydal

Personalsjef

Orienterte om «RISK manager» - kommunens internkontrollsystem

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver/sykepleier Marie Eide, revisor
Rådgiver/ jurist Thomas Sørflaten, revisor
Rådgiver/ sosionom Berit Roll-Elgsaas, revisor
Rådgiver/ psyk. sykepleier Åse Hansen, revisjonsleder

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2013 Helsestasjonstjenester til barn 0-6 år

Søk