Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppa 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/ familier med spesielle behov mottar heilhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn.
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Det ble gitt et avvik:

Avvik

Sunndal kommune sikrer ikke at journaler i helsestasjonen føres i tråd med regelverket, eller at tilgangen til journalsystemet begrenses og styres utfra tjenstlige behov.

Dato: 7.10.2013

Åse E. Hansen
revisjonsleder

Marie Eide
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sunndal kommune, Helse- og barneverntjenesten i perioden 7.6.2013 – 7.10.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Bakgrunn for valg av helsestasjonsvirksomheten som landsomfattende tilsyn ligger i at det i 2011 ble gjennomført en kartlegging av virksomheten (Rapport Statens helsetilsyn 2012) som viste at mange kommuner og bydeler i landet ikke tilbyr barn 0 til 6 år helsestasjonstjeneste i tråd med faglige normer, og flere erkjenner svikt uten at det er planlagt forbedringstiltak.

I tillegg ble det i 2008 gjennomført landsomfattende tilsyn om samarbeid barnevern-, helse- og sosialtjenester som viste svikt, og risiko for svikt, i samarbeid om utsatte barn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sunndal kommune hadde 7205 innbyggere pr. 01.01.13, av disse er rundt 4000 bosatt i kommunesenteret Sunndalsøra.

Rådmannen er leder for kommunens 10 tjenesteområder og 4 støtteenheter.

Helse- og barneverntjenesten ledes av helsesjef/ledende helsesøster som ifølge årsmeldingen har følgende ansvarsområder;

  • legetjeneste, den kommunale del
  • jordmor
  • helsestasjon 0-5 år
  • skolehelsetjenesten
  • helsestasjon for ungdom
  • reisevaksinasjon
  • fysioterapi
  • folkehelsekoordinator
  • miljøretta helsevern
  • interkommunalt barnevern for Nesset, Sunndal og Tingvoll
  • Sunndal Distriktsmedisinske Senter (DMS)

Helsestasjonsvirksomheten er samlet ved Sunndal helsestasjon og omfatter pr. 25.6.2013 knapt 400 barn. I tillegg til ledende helsesøster er det 3 helsesøsterstillinger ved helsestasjonen og 1,5 helsesøsterstilling som er øremerket innvandrertjenesten/ asylmottaket. Kommunen er delt inn i tre distrikt for de 3 helsesøstrene, og den enkelte helsesøster har ansvar for oppfølging av sped-, små- og/eller skolebarn i «sitt» distrikt.

Fødselstallet i kommunen er synkende og i 2012 var det 56 nyfødte. Skolehelsetjenesten foregår ved den enkelte skole, og det er 6 barneskoler i kommunen.

Kommuneoverlegen er kommunens medisinsk faglige rådgiver, men er ikke involvert i utforming/prioritering av tjenestetilbudet ved helsestasjonen. Det er delegert til helsestasjonslegen.

Kommunen har inngått avtale med to fastleger som er til stede i helsestasjonen 6 timer/uke, samt i skolene ved skolestartundersøkelse. Helsestasjonslegen er medisinske faglig leder for helsestasjonstjenesten, og skolelegen er medisinsk faglig leder for skolehelsetjenesten.

Fysioterapeut yter tjenester 2 timer annen hver uke i helsestasjon i forbindelse med 4 måneders- kontrollen.

Jordmortjenesten består av jordmor i 100 % stilling, og hun gjennomfører første hjemmebesøk etter fødsel.

Koordinerende enhet er organisert under DMS.

Kommunen har utlyst 50 % stilling for psykolog uten at det har lyktes å få tilsatt noen, utlyser nå 100 % stilling.

Det er etablert fast samarbeid mellom helsestasjon og barneverntjenesten med samarbeidsmøte 1 gang i måneden, 2. tirsdag i måneden kl. 08.30- 09.30. Dette var på tidspunktet for tilsynet ikke kommet i gang igjen etter ferien. Videre er det faste møter mellom PPT, BUP, barneverntjenesten og helsestasjonen 1 gang pr. måned.

Ved helsestasjonen er det faste ukentlige møter hver mandag morgen med tema vedrørende tjenesten, eks. kommende ukes arbeidsoppgaver, referat fra kurs, kontakt med leverandøren ang. journalsystemet. Det er fagmøter 1 gang pr. måned der et faglig tema tas opp. Helsesøstrene har eget fagmøte 1 gang pr. måned med fokus på opplegg og gjennomføring av helsestasjons- og skolehelsetjenesten, med et oppsummeringsmøte hvert halvår om status i forhold til arbeidsprogrammet. Distriktene justeres eventuelt, dersom en ser det er en skjevfordeling av arbeidsoppgaver. Det opplyses at det gis veiledning og at kollegaer evt. hjelper hverandre med det praktiske arbeidet.

Helsestasjonen bruker WinMed3 som journalsystem, men har i tillegg papirjournaler på noen av barna. Papirjournalene inneholder henvisninger, epikriser, individuell plan osv. I noen tilfeller skriver helsesøster et utdrag av epikrisen inn i WinMed3. Det har vært vansker fra leverandøren med å differensiere tilgangen til journalsystemet slik at i dag har alle ansatte i helsestasjonen tilgang til alle journalene.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7.6. 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke holdt.

Åpningsmøte ble avholdt 27.8.2013.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved helsestasjonen.

Sluttmøte ble avholdt 28.8.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har vi undersøkt kommunens helsestasjonstjeneste til barn 0 – 6 år og om Sunndal kommune sikrer at:

  • alle barn i aldersgruppen 0 – 6 år får forsvarlige helseundersøkelser i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • helsestasjonen tilbyr tjenester til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostveiledning for å forebygge feilernæring

5. Funn

Tilsynet avdekket et avvik.

Avvik

Sunndal kommune sikrer ikke at journaler i helsestasjonen føres i tråd med regelverket, eller at tilgangen til journalsystemet begrenses og styres utfra tjenstlige behov.

Avviket bygger på følgende som kom frem gjennom dokumentasjon, journalgjennomgang og intervju:

  • barna har både elektronisk journal og papirjournal; detfremkommer ikke av den elektroniske journalen(hovedjournal) at det foreligger en papirjournal og hva slags dokumentasjon den inneholder
  • i barnas journal føres det ikke rutinemessig opplysninger om; 
    - Fastlege
    - Anamnese (helsemessige forhold av betydning føres ev. fortløpende i journalnotatene)
    - Ev allergi
    - Ev diagnose
    - Nasjonalitet
    - Forelderansvar / omsorg for barnet 
    - Behov for tolk
  • bruk av tolk og helsepersonellet sin vurdering av om opplysningene er forstått, journalføres ikke alltid
  • når helsestasjonen mottar epikriser legges disse i barnets papirjournal, helsesøster leser gjennom epikrisen og skriver inn et utdrag i barnets elektroniske journal
  • ved samarbeid med flere instanser er det ikke alltid tydelig i journalen hvem som samarbeider / om hva/ og hvordan samarbeidet foregår
  • det fremkommer at veiledning gis bl.a. i forhold til amming og kosthold/ernæring, men hovedinnholdet i veiledningen er ikke dokumentert i journalene
  • alt personalet ved helsestasjonen (også de som er øremerket innvandrertjenesten/ asylmottaket) har tilgang til alle helsestasjonsjournalene
  • det meldes få avvik
  • kommunens ledelse har ikke implementert et system som kontrollerer, fanger opp og korrigerer mangler ved tjenesteytingen; herunder journalføringen.

6. Vurdering av styringssystem

Forskrift om internkontroll inneholder spesifikke krav til styring og ledelse. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser samt sikre at de ansatte benytter seg av disse. Videre at ansatte har den nødvendige kompetansen til å utføre oppgaver de er tillagt.

Tilsynets undersøkelser viser at i Sunndal kommune har mangler i sitt internkontrollsystem.

Kommunen har et kvalitetssystem som er både elektronisk og papirbasert. Helsestasjonens prosedyreperm er nylig revidert. Organisering og ansvarsfordeling i helsestasjonstjenesten i Sunndal kommune fremgår av organisasjonskart og prosedyre B1.02: Organisering, fordeling av oppgaver, samt i notat av juni 2013; oversikt over ansatte ved helsestasjonsvirksomheten. Dette synes kjent og avklart i helsestasjonen.

Det er utarbeidet prosedyrer for eks. tverrfaglig samarbeid, oppbevaring av vaksine, vaksinasjon, anafylaksiberedskap, og det foreligger delegasjonsskriv ang. vaksinasjon. De øvrige prosedyrene synes for en stor del å være gjengivelser av lovtekst/ definisjoner, samt Veilederen til forskrift om Kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helse-stasjons- og skolehelsetjenesten fra Helsedirektoratet, denne delen av kvalitetssystemet er lite i bruk. De ansatte bruker retningslinjer og veilederen fra Helsedirektoratet samt boken «Håndbok for helsestasjoner» av Nina Misvær m.fl. i sitt daglige arbeid.

Ved helsestasjonen er det ikke gjennomført systematisk analyse av risiko der formålet er å skaffe oversikt over områder der det er nødvendig med tiltak/prosedyrer for å redusere faren for svikt.

Kommunen bruker WinMed3 som journalsystem. Det er i journalsystemet lagt inn en mal for hvilke helsekontroller som gjennomføres og hva som skal undersøkes på den enkelte kontroll - i tråd med nasjonale retningslinjer. Denne gir journalene et oversiktlig og ryddig preg, og de aller fleste bruker malen. Journalansvaret er avklart men hva dette ansvaret innebærer av evt. kontroll og opplæringstiltak er ikke nærmere presisert. Opplysninger om anamnese, nasjonalitet, språk, behov for tolk, foreldreansvar og fastlege er mangelfulle i flere journaler. Barna har også papirjournaler uten at det opplyst i hovedjournalen (elektronisk journal).

Alt personalet ved helsestasjon har tilgang til alle helsestasjonsjournalene (også de som kun har tjeneste ved asylmottaket, familieveileder, saksbehandler …)

Kommunens manglende styring og kontroll med journalføring og journaltilgang kan føre til at journalene inneholder vesentlige mangler, og at personvernet settes i fare ved at flere enn de som har tjenstlige behov for opplysninger kan innhente slike.

Skriftliggjøring av avvik foreligger i liten grad. Tilsynet viser at kommunens avvikshåndtering ikke er godt nok ivaretatt ettersom de ansatte ikke har god nok kunnskap om hva som skal meldes som avvik. Avviksmeldesystemet brukes i liten grad i forbedringsarbeidet, og det er ikke rutiner hvor kommunens ledelse etterspør styringsinformasjon. Avvikene behandles av ledende helsesøster som også er helsesjef.

Kommuneoverlegen er kommunens medisinsk faglige rådgiver. Kommuneoverlegen er ikke involvert i utforming/prioritering av tjenestetilbudet ved helsestasjonen. Det er ikke etablert noe system hvor det fremgår at tilbudet ved helsestasjonen er kvalitetssikret av medisinsk faglig rådgiver. Kommuneoverlegen har delegert det medisinsk-faglige ansvaret for helsestasjonen til helsestasjonslegen. Tjenesten kvalitetssikres gjennom faste, faglige møter 1 gang i måneden mellom helsestasjonslege og helsesøstrene.

 

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 03.april 2003 nr 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154)
  • Nasjonale faglige retningslinjer (Helsedirektoratet):
    - Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419)
    - Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (IS-1235)
    - Nasjonale faglig retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)
    - Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge (IS-1734)
    - Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet)
    -
    Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene (IS-1924)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart – prosedyre A.1 og A.2
  • Oversikt over ledere og ansatte i helsestasjon A.3
  • Samarbeidsavtaler
  • Styrende dokument
  • Årsmelding 2012
  • Årsplan og budsjett 2013
  • Kvalitetshåndboka – Helsestasjonsvirksomheten
  • Prosedyrer, maler, skjema
  • Helsestasjon
  • Skolestart- info. brosjyre om skolehelsetjenesten i Sunndal
  • Brukermedvirkning datert 28.6.2013
  • Resultatrapportering datert 28.6.2013
  • Avviksmeldinger
  • Opplæringsplan nytilsatte – datert 20.6.2013
  • Kompetanseplaner datert 27.6.2013- ikke utarbeidet plan
  • Informasjon om helsestasjonstilbudet
  • Koordinerende enhet
  • Journalsystem – forklaring datert 2.7.2013

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat fra kontormøter
  • Håndbok for helsestasjoner
  • Sammen foreldre og barn-program for foreldreveiledning
  • Matpakka – brosjyre ved skolestart
  • 57 papirjournaler
  • 14 elektroniske journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev av 7.6.2013 fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal til Sunndal kommune med varsel om tilsyn
  • Oversendelse av dokumenter fra Sunndal kommune mottatt 1.8.2013.
  • Brev av 19.8.2013 fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til kontaktperson
  • Diverse mail - korrespondanse datert 30.7.13,1.8.13,19.8.13,22.8.13

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Kari Thesen Korsnes

Helsesjef/led. helsesøster

x

x

x

Hildegunn Ruste

Helsesøster

x

 

x

Stefan Sass

Helsestasjonslege

x

x

 

Bernadette Hendriks

Sykepleier

x

 

x

Per Ove Dahl

Rådmann

x

x

x

Nina Bergfjord

Sykepleier, vikar

x

 

x

Gunn Karin Vang

Fysioterapeut

x

x

x

Anne Margrethe Sæther

Saksbehandler

x

x

x

Torill Aasen Gjerde

Helsesøster

x

x

x

Ragnhild Bakken

Familieveileder

x

 

x

Grete Erlien

Jordmor

x

x

x

Grace Aarøen

Helsesøster

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver/sykepleier Marie Eide, revisor
Rådgiver/ jurist Thomas Sørflaten, revisor
Rådgiver/ sosionom Berit Roll-Elgsaas, revisor
Rådgiver/ psyk. sykepleier Åse Hansen, revisjonsleder

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2013 Helsestasjonstjenester til barn 0-6 år

Søk