Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppa 0 til 6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglig forsvarlige normer
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/ familier med spesielle behov mottar heilhetlig tjenestetilbud
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten tilbyr tjenestetilbud til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn.
  • om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostholdsveiledning for å forebygge feilernæring.

Tilsynet avdekket 2 avvik.

Avvik 1:

  • Ulstein kommune har ikke et system som sikrer at alle barna i aldersgruppen 0-6 år får faglig forsvarlige helsestasjonstjenester

Avvik 2:

  • Ulstein kommune sikrer ikke alltid at helsestasjonen tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre som er tilpasset egen språkbakgrunn

Åse E. Hansen
revisjonsleder

Thomas Sørflaten
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helsestasjon i Ulstein kommune i perioden 18.6.2013 - 7.11.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Bakgrunn for valg av helsestasjonsvirksomheten som landsomfattende tilsyn ligger i at det i 2011 ble gjennomført en kartlegging av virksomheten (Rapport Statens helsetilsyn 2012) som viste at mange kommuner og bydeler i landet ikke tilbyr barn 0 til 6 år helsestasjonstjeneste i tråd med faglige normer, og flere erkjenner svikt uten at det er planlagt forbedringstiltak.

I tillegg ble det i 2008 gjennomført landsomfattende tilsyn om samarbeid barnevern-, helse­ og sosialtjenester som viste svikt, og risiko for svikt, i samarbeid om utsatte barn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ulstein kommune er en kystkommune med et voksende maritimt og internasjonalt miljø, og derav sterk befolkningsvekst og stor arbeidsinnvandring siste ti år. Folketallet pr 1.7 2013 var 8016 innbyggere, en økning på 955 siden 2010. Av disse bur ca. 5000 i kommunesenteret Ulsteinvik.

Ulstein kommune har asylmottak med 200-225 plasser der beboerne hovedsakelig er barnefamilier. Det bur til enhver tid ca. 90 barn på mottaket, og i følge ledelsen i kommunen er Ulstein vertskommune for litt under 3 % av alle asylbarn imottak i Norge. Kommunen bosetter 20 flyktninger pr år, i tillegg kommer familiegjenforeninger.

Dette, sammen med stor arbeidsinnvandring, gir Ulstein kommune store språkutfordringer. Rådmannens ledergruppe består av rådmann, ass. rådmann og 3 kommunalsjefer. Tjenesteproduksjonen er organisert i 3 etater; oppvekst og kultur, teknisk, helse og omsorg. Etatene ledes av kommunalsjefene.

Helsestasjonen er en del av helse- og omsorgsetaten, og holder til i nye, romslige lokaler på Reiten. Barnevernspedagog/foreldreveileder har også kontor her. Helsestasjonen har et eget avlukke for veiing og måling, og eget ammerom. Skolestartundersøkelsene utføres i helsestasjonen våren før skolestart.

I 2012 var det ifølge fylkesstatistikken 585 barn mellom 0-5 år i kommunen, herav 86 nyfødte, av disse er 53 % født av etnisk norske kvinner. Tallet på nyfødte anslås i 2013 å bli ca.I 00 og om lag halvparten av barna fødes inn i familier der eneller begge foreldre ikke er etnisk norske.

Kommunen har 5,1 helsesøsterstilling inkludert 0,6 stilling som asylhelsesøster, 0,4 stilling som flyktningehelsesøster, 0,2 stilling forsterket helsestasjon (rustesting og tverrfaglig/tverretatlig oppfølging av gravide rusmisbrukere/ rusmisbrukende småbarnsforeldre) og 0,2 stilling til helsestasjon for ungdom. Dette betyr at den øvrige helsestasjonstjenesten har en stillingsressurs tilsvarende 3,7 helsesøsterstilling. Kommunen har om lag 800 barneskoleelever, 400 ungdomsskoleelever og 650 elever ivideregående skole, i tillegg til hybelboende folkehøgskoleelever. Helsesøstrene opplever stillingsressursene som knappe.

Helsestasjonen deltar i et likestillingsprosjekt, der en har fokus på å gi likeverdige tilbud om hjemmebesøk til alle uansett opprinnelig nasjonalitet. Helsestasjonen er godkjent som ammekyndig. Fem av helsesøstrene er PMTO-veiledere, og to har etterutdanning innen kost og ernæring.

Helsestasjonen bruker AMESTO- tolketjenester. Det opplyses at telefontolk er lett tilgjengelig døgnet rundt.

Helsestasjonen bruker HS-Pro som elektronisk journalsystem, og har i tillegg papirjournaler som inneholder tilsendte dokument og epikriser. Epikrisene var i ferd med å bli overført til elektronisk system.

Det er inngått avtale med Ulstein legesenter, og to av legene har hver sine 5t/uke ved helsestasjon (inkl. 1 time helsestasjon for ungdom). En tredje lege foretar skolestartundersøkelsene. Ved videre henvisning fra helsestasjons-/skolelege sendes det alltid kopi til fastlege. Ulstein kommune har 8 fastleger som er samlokalisert i Ulstein legesenter noe som letter samarbeidet med -og mellom legene. Helsestasjonslegene har tilgang til og fører helsekontrollene i samme journalsystem som helsesøstrene. Legene disponerer et kontor på helsestasjonen ved sine helsestasjonsdager.

Fysioterapitjenestene i kommunen er private og det er inngått avtale med en fysioterapeut som deltar på gruppekontrollen ved 4 måneders alder. Fysioterapeuten har ikke tilgang til og fører ikke journal i helsestasjonen. Barna henvises til fysioterapi av lege når det er medisinsk grunnlag for videre utredning/behandling.

Der er inngått en generell samarbeidsavtale med helseforetaket.

Jordmortjenesten er interkommunal. Ulstein kommune er vertskommune og har jordmor i 60 % stilling lokalisert i helsestasjonen. Jordmor har de fleste svangerskapskontrollene og tilbyr alle et hjemmebesøk umiddelbart etter hjemkomst. Jordmor avslutter svangerskapskontrollene ved dette besøket og dokumenterer i mors journal. Det som evt. observeres om barnet dokumenteres i barnets journal, og følges opp ved helsesøsters hjemmebesøk.

Koordinerende enhet er etablert og kjent. Flere brukere har individuell plan og helsesøster og fastlege er med i ansvarsgrupper. Kommunen bruker SAMPRO.

Kommunen har kjøpt inn nye «RISK manager» og er i ferd med å oppgradere sitt internkontrollsystem. Programmet har ikke tidligere vært implementering og tatt i bruk i helsestasjonen. Risk Manager ble demonstrert for tilsynsteamet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.6.2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke holdt.

Åpningsmøtet ble avholdt 21.10.2013

9 intervjuer

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved helsestasjonen.

Sluttmøte ble avholdt 23.10.2013.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet har vi undersøkt kommunens helsestasjonstjeneste til barn 0 - 6 år og om Ulstein kommune sikrer at:

  • alle barn i aldersgruppen 0 -6 år får forsvarlige helseundersøkelser i samsvar med nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
  • helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestetilbud
  • helsestasjonen tilbyr tjenester til barn og foreldre tilpasset egen språkbakgrunn
  • helsestasjonstjenesten gir faglig forsvarlig kostveiledning for å forebygge feilernæring

5. Funn

Tilsynet avdekket to avvik.

Avvik 1

  • Ulstein kommune har ikke et system som sikrer at alle barna i aldersgruppen 0-6 år rar faglig forsvarlige helsestasjonstjenester.

Avvik 2

  • Ulstein kommune sikrer ikke alltid at helsestasjonen tilbyr et tjenestetilbud til barn og foreldre som er tilpasset egen språkbakgrunn.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse og omsorgstjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasient og brukerrettighetsloven
  • Forskrift om journalføring
  • Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten
  • Forskrift om personvern

Avvikene bygger på følgende som kom frem gjennom dokumentasjon, journalgjennomgang og intervju:

  • det gjennomføres 14 kontroller eller mer, men nasjonale retningslinjer følges ikke når det gjelder anbefalt alder
    - ikke kontroll ved 10 mndr. (erstattes av kontroller ved 9 og 11 mndr.)
    - ikke kontroll ved 17-18 mndr. ( tilbys kun hvis ekstra oppfølging vurderes nødvendig ved 15 mndr.)
  • medisinsk faglig rådgiver har ikke deltatt i vurderingen eller kvalitetssikret endringene i programmet
  • det foreligger ikke risikovurdering av at kommunen ikke følger nasjonale anbefalinger
  • det fremgår ikke av journalene hvilken dokumentasjon som ligger i papirjournal og hva som føres i elektronisk journal
  • utdrag av epikrise har hittil blitt ført inn i elektronisk journal av sekretær etter helsesøsters vurdering(streker ut)
  • det føres ikke rutinemessig i barnets journal opplysninger om fastlege (ingen av førskolebarna har fastlege)
  • innholdet i hva som faktisk er gjennomgått på den enkelte kontroll er i varierende grad dokumentert
  • opplysningene ført under personalia /familienettverk stemmer ikke alltid med det som gjengis i fortløpende tekst
  • i et tilfelle fant vi opplysninger om mors helse ført i barnets journal uten at det fremstår som nødvendig og relevant for barnets oppfølging og helsetilstand
  • det er ikke alltid samsvar mellom vurdert behov for tolk og bruk av tolk
  • bruk av tolk journalføres ikke alltid
  • helsepersonellets vurdering av om opplysninger via tolk blir forstått, journalføres ikke
  • journalene inneholder flere eksempler på at informasjon er gitt, men ikke forstått
  • journalansvarlig er oppnevnt, men innholdet i dette ansvaret er ikke kjent
    - det er ikke en felles journalføringspraksis
  • det er ikke etablert et fungerende avvikssystem
    - det er ikke etablert enighet om hva som er et avvik
    - det meldes ikke avvik i helsestasjonen
  • ledelsen i kommunen har ikke system for å etterspørre avviksmeldinger

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Forskrift om internkontroll inneholder spesifikke krav til styring og ledelse. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser samt sikre at de ansatte benytter seg av disse. Videre at ansatte har den nødvendige kompetansen til å utføre oppgaver de er tillagt.

De ansatte bruker boken «Håndbok for helsestasjoner» av Nina Misvær m.fl. i sitt daglige arbeid. Revidert utgave bestilt.

Det gjennomføres ikke kontroller ved 10 måneder og ved 17I18 måneder i tråd med nasjonale retningslinjer. Dette er vurdert av helsesøstrene ved helsestasjonen, og en har lagt inn andre rutiner enn det de faglige retningslinjene legger opp til uten at det fremgår faglige begrunnelser, eller at medisinsk faglig rådgiver/ ansvarlig har godkjent det.

Kommunen bruker HSPRO som journalsystem. Det er i journalsystemet lagt inn en mal for hvilke helsekontroller som gjennomføres og hva som skal undersøkes på den enkelte kontroll - i tråd med nasjonale retningslinjer.

Helsesøstrene skriver i fritekst hva som er gjennomgått på den enkelte kontroll, men detaljnivået varierer, og i tillegg brukes avkryssing i malen helt eller delvis. Dette gjør at journalføringen føres forskjellig og hva som faktisk er gjennomført på kontrollene blir uoversiktlig. Det samme gjelder bruk av tolk; varierende journalføring/ praksis. Det fremgår av journalene at det er behov for tolk, men det gis likevel informasjon uten at tolk er til stede. Det oppdages og dokumenteres på et senere tidspunkt at den informasjon som er gitt ikke er forstått. Det fremgår ikke av journalene alltid om tolk er til stede.

Opplysninger om hvem som er fastlege mangler i flere journaler.

Journalansvaret er avklart, men hva som er innholdet i dette ansvaret er ikke klart.

Barna har i tillegg til elektronisk journal også papirjournaler uten at det opplyst i noen av journalene hva som er innholdet i den andre.

Kommunens manglende styring og kontroll med journalføring kan føre til at journalene inneholder vesentlige mangler.

Kommuneoverlegen er medisinsk faglig rådgiver i kommunen. Det opplyses at helsestasjonslegene er medisinsk faglig ansvarlig for helsestasjonen, men er ikke involvert i utforming/prioritering av tjenestetilbudet ved helsestasjonen. Det er ikke etablert noe system hvor det fremgår at endringer i kontrollrutiner ved helsestasjonen blir medisinsk faglig kvalitetssikret.

Tilsynets undersøkelser viser hermed at Ulstein kommune har mangler i sitt internkontrollsystem.

Ved helsestasjonen er det ikke gjennomført systematisk analyse av risiko der formålet er å skaffe oversikt over områder der det er nødvendig med tiltak/prosedyrer for å redusere faren for svikt.

Kommunen har «Risk Manager» som kvalitetssystem, dette har ikke vært godt nok implementert ved helsestasjonen. Arbeidet med programoppdatering, implementering og aktiv bruk er under etablering. Det stilles store forventninger til dette fra ledelsen i kommunen.

Under tilsynet har vi fått overlevert rutiner/ avtaler som er udatert, det gjør det vanskelig å vite hvilken status disse har i organisasjonen.

Skriftliggjøring av avvik foreligger ikke. Tilsynet viser at kommunens avvikshåndtering ikke er godt nok ivaretatt ettersom de ansatte ikke har god nok kunnskap om hva som skal meldes som avvik. De ansatte ved helsestasjonen diskuterer på interne møter og kommer frem til løsninger/ korrigeringer underveis uten at det er fremkommet rutiner for at ledelsen i kommunen eller medisinsk faglig rådgiver orienteres om eventuelle endringer i helsestasjonsdriften. Kommunen har svikt i sitt internkontrollsystem, det er ikke rutiner hvor kommunens ledelse etterspør styringsinformasjon.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste
  • Forskrift av 03.april 2003 nr 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154)

Nasjonale faglige retningslinjer (Helsedirektoratet):

  • Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419)
  • Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (IS- 1235)
  • Nasjonale faglig retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kommuneplan 2009-2020
  • Plan for Ulstein helsestasjon 2013
  • Driftsmelding for Ulstein helsestasjon 2012
  • Utkast til levekårsplan Ulstein kommune
  • Retningslinjer for ansvarsgrupper i Ulstein kommune
  • Organisasjonskart Ulstein kommune
  • Oversikt over ansatte i Ulstein helsestasjon
  • Mandat tverrfaglig møte barnehager
  • Eksempel på stillingsbeskrivelse helsesøster
  • Stillingsbeskrivelse sekretær
  • Oversikt over utdeling av skriftlig materiale
  • 4- årskontrollen
  • 2-årskontrollen
  • Prosedyre i fht synstest
  • Ansvarsfordeling VISMA HSPRO
  • Arbeidsflyt e-meldinger Visma Hspro
  • Velkommen til Ulstein helsestasjon
  • Prosedyre; barn med nedsatt funksjonsevne
  • Prosedyre; hjemmebesøk jordmor
  • Prosedyre; hjemmebesøk helsesøster
  • Brev ad barn sin rett til helsekontroll
  • Mal; bekymringsmelding til barnevernet
  • Mottak av flyktninger i Ulstein kommune
  • Prosedyre; førstegangs konsultasjon flyktning Ulstein kommune
  • Godkjenningsbrev ad ammekyndig helsestasjon
  • Førskuleprosedyre
  • Prosedyre for rekvirering av drosje for å komme på helsestasjon
  • Faglig råd diettbehandling
  • Retningslinjer for oppfølging av premature i Ulstein kommune
  • Ernæring til premature
  • Mal; gruppe 2 mnd.
  • Informasjon om tannhelse små barn
  • Henvisningsskjema til tannhelsetjenesten
  • Inn- og ut registrering av asylsøkere
  • Første samtale med asylsøker
  • Tuberkulosekontroll av asylsøkere
  • Innhenting av vaksinasjonsprogrammet
  • Rutiner/avtale om samarbeid mellom U. helsestasjon og U. legesenter
  • «Brukerundersøkelse»??
  • Ad kvalitets og styringssystem (oktober 2013)
  • Orientering om tilskotsmidler «samhandlingstiltak ....»
  • Samarbeidsavtale U.K og Helse M & R HF

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Retningsliner for handtering av medisin i barnehage og skule
  • Prosedyre; Organisering av gruppekonsultasjoner
  • Retningsliner for torsdagsmøte i Ulstein
  • Samarbeid mellom småbarnsteamet ved BUP og Ulstein helsestasjon (udatert)
  • Udatert avtale mellom Ulstein fysikalske institutt og Ulstein helsestasjon
  • Prosedyre; oppfølging av risikoutsatte barn
  • Mandat i retningslinjer for tverrfaglig samarbeidsmøte mellom helsesøstre, helsestasojnsleger, PPT og barnevern (udatert)
  • Samtykke til samarbeid mellom instanser og overføring av informasjon
  • Referat torsdagsmøte

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev av 18.6.2013 fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal til Ulstein kommune med varsel om tilsyn
  • Telefon og e-post korrespondanse 1.10.2013 purring på oversending av dokumentasjon, og spørsmål om endring av dato for tilsynet
  • Mottatt dokumentasjon fra Ulstein kommune 2. og 4. 10.2013.
  • Brev av 7.10.2013 fra Fylkesmannen; program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e­ post samme dato til kontaktperson
  • Epost av 7. og 15.10 fra kontaktperson med opplysninger om navn på intervjuobjekt

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Kristin Meli

Led. Helsesøster

X

X

 

Jorunn.l.A.Osnes

Helsesøster

X

X

X

Wenche G. Sætre

Helsesøster

X

 

X

Ann-Iren Hatløy

Helsesøster

X

 

X

Kari.Janne Ljones Kulø

Helsesøster

X

X

X

Inger Anne Fugelsnes

Sekretær

X

X

X

Anne Strand Kiperberg

Fysioterapeut

 

X

 

Birgitte Øvrelid

Helsestasjonslege

 

X

 

Michael.F .Dahl

Helsestasjonslege- skolestartus

 

X

 

Hanna.L.Moldskred

Helsesøster

X

   

Marit Botnen

Kommunalsjef

X

X

 

Einar Vik Arset

Rådmann

X

X

X

Berit Andresen

     

X

Anita Sandton Danielsen

Student

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver/sykepleier Marie Eide, revisor
Rådgiver/ jurist Thomas Sørflaten, revisor
Rådgiver/ psyk. sykepleier Åse Hansen, revisjonsleder

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2013 Helsestasjonstjenester til barn 0-6 år

Søk