Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Helse- og omsorgstenester til personar med psykisk utviklingshemming

Bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming Under tilsynet blei det avdekt to avvik:

Avvik 1:

Skodje kommune sikrar ikkje at brukarar til ei kvar tid får tenester i samsvar med gjeldande regleverk

Avvik 2:

Skodje kommune har sett i verk tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav om sakshandsaming er følgt

Det blei ikkje funne grunnlag for merknad i dette tilsynet.

Dato: Molde 05.03.2014

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

Anders Skorpen
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Skodje kommune i perioden 04.10.2013 – 05.03.2014. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta etter helse- og omsorgstenestelova § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Skodje kommune har i underkant av 4.300 innbyggjarar. I samband med tilsynet får fylkesmannen opplyst at kommunen yter helse- og omsorgstenester til 30 personar med psykisk utviklingshemming.

Kommunen sin administrasjon er organisert i ein to-nivå modell, der einingsleiarane rapporterer direkte til rådmann og har fått delegert mynde innan personal og økonomi. I sentraladministrasjonen har rådmannen eit fagteam med kompetanse innan jus, økonomi, personal, oppvekst, teknisk og plan. Det er 13 einingar i kommunen.

Det har dei siste åra vore fleire utskiftingar i leiinga av tenestene til personar med utviklingshemming og ny leiar skal komme på plass i byrjinga av 2014. I 2013 blei det tilsett ein kommunalsjef som har særleg ansvar for helse- og omsorg.

Fylkesmannen gjennomførte i 2006 systemrevisjon i høve til rettstryggleiken ved bruk av tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming i Skodje kommune. I det tilsynet blei det avdekt tre avvik på dei områda som er tema for tilsynet som no er gjennomført. Tilsynet frå 2006 blei avslutta av fylkesmannen den 10.08.2009.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 04.10.2014. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Opningsmøte blei halde 08.01.2014 .

Intervju

10 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved ein av bustadane i kommunen.

Sluttmøte blei halde den 09.01.2014.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet er avgrensa til ei vurdering av om:

Kommunen sikrar at brukar mottek naudsynte tenester etter helse- og omsorgstenestelova § 3-2 nr. 6, jf. pasient- og brukerrettighetslova av 2. juli 1999 nr. 63 (pasient- og brukerrettighetsloven) § 2-1a

Kommunen sikrar tenesteutføring av kommunale tenester overfor personar med psykisk utviklingshemming utan bruk av ulovleg tvang og makt.

5. Funn

Avvik 1:

Skodje kommune sikrar ikkje at brukarar til ei kvar tid får tenester i samsvar med gjeldande regleverk

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Forvaltningslova §§ 17 og 25
  • Pasient- og brukarrettigheitslova § 2-1a
  • Helse- og omsorgstenestelova § 3-2 nr. 6
  • Internkontrollforskrifta §§3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • Vedtak om tenester er ikkje i tilstrekkeleg grad konkretisert med tanke på omfang av tenestene og når tenestane ytast
  • I intervju og ved gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at brukar har fått redusert tenestetilbod frå 2:1 bemanning til 1:1 bemanning utan at det er gjort skriftleg vedtak om endring i tenestetilbodet. Brukar sin representant er varsla munnleg om endringa
  • I intervju og i kommunens internkontroll «Retningslinjer for aktivitetskontakter i Skodje kommune» går det fram at «som hovudregel vert det innvilga aktivitetstimar med ei ramme på 2-3 timar i veka, i 45 veker i året» utan at det kjem fram at tiltaket skal vere etter ei individuell vurdering, og trass i at det er vurdert at søkjar fyller vilkåra i lova og har rett til nødvendige helse- og omsorgstenester frå kommunen
  • I intervju kom det frå at det var ulik oppfatning av omgrepet avvik og når avvik skal meldast, til dømes blir ikkje mangel på personale meldt som avvik

Kommentar:

Reglane i pasient- og brukerrettigheitslova og helse- og omsorgstenestelova skal sikre at tenestemottakarane får tenester på eit tilstrekkeleg nivå. Dersom kommunen ikkje har eit internkontrollsystem som sikrar at sakshandsamingsreglane blir følgd er det fare for at tenestetilbodet til tenestemottakarane ikkje er i samsvar med brukar sitt behov, og brukarane vil ikkje får den rettstryggleiken dei har krav på. Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag for individuelle vurderingar av den enkelte tenestemottakar sine behov skal leggje grunnlag for kva slags tenester brukar skal få.

Avvik 2:

Skodje kommune har sett i verk tiltak som inneheld bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming utan at lova sine krav om sakshandsaming er følgt

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova §§ 9-5, 9-7 og 9-8, 8-1, 8-2 og 9-4
  • Internkontrollforskrifta §§ 3 og 4

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju kom det fram at ikkje alle tilsette er kjent med kven som har det det daglige ansvaret for kapittel 9 i helse- og omsorgstenestelova i kommunen
  • I intervju kom det fram at ikkje alle tenesteytarane har fått tilstrekkeleg opplæring i regleverket kring bruk av tvang og makt
  • Av dokumentasjon går det fram at tvangstiltak ikkje er avslutta etter end vedtaksperiode. Det ligg ikkje føre rutine som sikrar at kommunen til ei kvar tid har gyldig vedtak på kontinuerlige tvangstiltak
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at hendene til ein brukar jamleg blir halde i samband med stell utan at det er gjort vedtak om det
  • I intervju og av dokumentasjon kom det fram at ein brukar har regulert kost
  • I intervju og av dokumentasjon går det fram at det blir brukt epilepsialarmer utan at det er avklart om tiltaka skal heimlas i helse- og omsorgstenestelova kapittel 9
  • I intervju kom det fram at ikkje alle tenesteytarar er kjent med rutinar for bruk av skadeavverjande tiltak i naudsituasjonar
  • I intervju kom det fram at personalet i enkelte tilfelle held hendene til ein brukar utan å skrive melding om bruk av skadeavverjande tiltak i naudssituasjonar

Kommentar:

Det er viktig at ansvarslinjene i høve til regelverket er avklart og kjent i verksemda. Vedtak om bruk av tvang og makt kan berre treffast av overordna fagleg ansvarleg for tenesta og kan ikkje gjennomførast før fylkesmannen har overprøvd og godkjent vedtaket.

Ved bruk av tiltak som inneheld tvang og makt skal sakshandsamingsreglane i § 9-7 og § 9-8 følgjast. Sakshandsamingsreglane skal sikre at det ikkje blir sett i verk tvangstiltak utan at alle krava i lova er oppfylt.

Av helse- og omsorgstenestelova § 9-4 går det fram at kommunen plikter å sørgje for at tilhøva vert lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tenesteytarane skal

sikrast naudsynt opplæring og fagleg rettleiing. Tenesteytarane må ha tilstrekkeleg kunnskap slik at dei kan identifisere tvang og maktbruk i tenesta, og kunnskap for å kunne innrette seg etter lova sine sakshandsamingsreglar når det gjeld bruk av tvang og makt. Manglande opplæring svekkjer rettstryggleiken til personar med psykisk utviklingshemming i saker der det kan være aktuelt å bruke tvang og makt. Når kommunen ikkje har eintydige rutinar som tenesteytarane kjenner til for når ein skal nytte tiltak som inneheld tvang og makt, vil faren for at det blir nytta unødig tvang og makt auke.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Fylkesmannen vurderer at det er avdekt svikt i styringssystemet til Skodje kommune. Kravet om internkontroll inneber at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgiving gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid.

Under tilsyn i 2006 blei det avdekt avvik innan dei same områda som det no er avdekt avvik. Tilsynet blei avslutta i 2009. Når fylkesmannen avsluttar eit tilsyn er det etter ei plan og tilbakemelding frå kommunen, og ei vurdering av om verksemda driv i samsvar med lov og regelverk. Ein ser at kommunen si leiing i etterkant av tilsynet ikkje har klart å sørgje for at kommunen fortsett å drive i samsvar med regelverket.

Under tilsynet kom det fram at Skodje kommune er i ferd med å bygge opp eit internkontrollsystem. Internkontrollsystemet er forankra i kommunen si leiing og medarbeidarane er motiverte for og ser nytta av å ha eit slikt system. Internkontrollsystemet er per i dag ikkje heilskapleg og tilstrekkeleg implementert i organisasjonen, noko som gjer at kommunen ikkje har tilstrekkeleg styring på tenestene til personar med utviklingshemming og det gjer seg utslag i avvik som svekkjar rettstryggleiken for brukarane av tenestene.

7. Regelverk

Myndigheitskrav som står sentralt i samband med tilsynet er:

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 24. juni nr. 30 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse og omsorgstjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 nr. 54 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(internkontrollforskriften)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Utdrag frå internkontroll 2013/2014 for Prestemarka bu- og dagtilbod
  • Utdrag frå verksemdplan 2013
  • Årsmelding 2012
  • Organisasjonskart Skodje kommune og Prestemarka bu- og dagsenter 2013
  • Personaloversikt dagtilbodet ved bu- og dagtilbodet
  • Turnusplaner for Prestemarka bu- og dagtilbod
  • Oversikt over tenestemottakarar Prestemarka bu- og dagtilbod
  • Plan for kompetanseheving internt i 2013/2014
  • Kompetanse- og rekrutteringsplan for Skodje kommune
  • Presentasjon av aktivitetstilbod på Prestemarka
  • Oversikt over avlastningstilbodet
  • 10 vedtak om tenester med tilhøyrande dokumentasjon

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøver i brukarar sin journal
  • Stikkprøve i kommunen sin interkontroll
  • Stikkprøver i brukarpermar

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, datert 04.10.2013
  • Ny dato for tilsyn, datert 18.10.2013
  • Oversending av dokumentasjon, datert 29.11.2013, 05.12.2013 og 10.12.2013
  • Program for tilsynet, datert 17.12.2012
  • Førebelsrapport, datert 10.02.2014
  • Tilbakemelding på førebelsrapport, datert 27.02.2014

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Reidun Davik

Avdelingleder

X

 

X

Stine Sollid

Assistent

X

X

X

Birgit Pellerud

Fagarbeider

X

X

X

Heidi Ringdal

Assistent

X

X

X

Ranveig Ødegård

Hjelpepleier

X

X

X

Ida Larsen

Avdelingsleder

X

X

X

Maria Karlsen

Vernepleier

X

X

X

Stine Løvold

Konst.leiar

X

X

X

Kristian Skålhavn

Kommunalsjef

X

X

X

Sol Grasdal

Fagarbeider

X

X

X

Bente G. Vikhagen

Konst. Rådmann

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Rådgiver/jurist Anders Skorpen
Seniorrådgivar Aase Årsbog Dyrset
Seniorrådgivar Janne Bjørsnøs