Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik som vart påpeikte innanfor dei områda som vart reviderte i tilsynet.

Tilsynet skulle undersøkje om Aukra kommune følgjer krava i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A mellom anna om:

  • pasienten sin samtykkekompetanse vert vurdert
  • kommunen ikkje yter somatisk helsehjelp med tvang utan at dette er vurdert opp mot pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Under tilsynet vart det avdekt to avvik.

Avvik 1:

Aukra kommune sikrar ikkje at tilsette har nødvendig kunnskap om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avvik 2:

Aukra kommune sikrar ikkje at helsehjelp til pasientar i sjukeheim blir vurdert i tråd med reglane i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Dato: 30.05.16

Marit Vestad
revisjonsleiar/jurist                   

Guro Sæter Hollingsholm
revisor/sjukepleiar

 

Thomas Sørflaten
revisor/jurist

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Aukra kommune  i perioden 18.02.16 – (dato for endeleg rapport). Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte og er såleis et lovbrot.

Involvering av brukarar og pårørande i tilsyn er peika ut som eit satsingsområde for Statens helsetilsyn og fylkesmennene. Fylkesmannen i Møre og Romsdal ynskjer i lys av dette å styrke involvering av pasientar, brukarar og pårørande i tilsynsverksemd. I forkant av tilsynet  inviterte vi pasientar og pårørande til bebuarane ved kommunen sin sjukeheim til eit møte for å få orientering om tilsynet og regelverket knytt til somatisk helsehjelp med tvang. Det vart satt av tid til å ta imot innspel og informasjon frå pårørande/pasient, samt gjennomført samtalar med pårørande og pasient. Møtet vart halde saman med Pasient- og brukarombodet i Møre og Romsdal den 07.04.16.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Aukra kommune er ein øy og fastlandskommune på kysten av Romsdal. Pr. 01.01.15 hadde kommunen 3 466 innbyggarar.

Det er ein sjukeheim i kommunen, Aukraheimen. Sjukeheimen har tre avdelingar: Nordbo med 16 rom, Sørbo med 16 rom og Lillebo som er ei skjerma eining med 6 rom.

Administrativt er kommunen organisert i to nivå: rådmann, kommunalsjefar og tre stabs- og støtteavdelingar, samt 12 einingar.

I stillingsomtalen til avdelingssjukepleiar står det at ho er fagleg og administrativt direkte underlagt Eininsleiar institusjonstenester. Konstituert einingsleiar har delegert fagleg ansvar til avdelingsjukepleiar. Det er lyst ut etter ny einingsleiar i kommunen.

Avdelingssjukepleiar skal ifølgje stillingsomtale mellom anna ha personalansvar, halde seg fagleg oppdatert, arbeide i samsvar med interne rutinar og prosedyrar, ha ansvar for økonomi, planleggje og følgje budsjett, samt sikra at nye tilsette får opplæring og rettleiing.

Tilsynslege Otto Winther-Hjelm er på Aukraheimen måndag og onsdag, tunuslegen tysdagar og tilsynslege Roald Borthne torsdagar.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt til kommunen 18.02.16.

Pårørande vart invitert til orienteringsmøte 07.04.16.

Samtale med pårørande og pasient vart gjennomført i forkant av tilsynsdagane.

Opningsmøte vart gjennomført 27.04.16.

Synfaring på Aukra sjukeheim vart gjennomført 27.04.16.

Intervju – 12 personar vart intervjuet.

Sluttmøte vart gjennomført 28.04.16.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått i forkant av revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet om dokumentasjon.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven (heretter forkorta pasrl.) kapittel 4A til pasientar i sjukeheim. Pasrl. kapittel 4A gjeld somatisk helsehjelp til personar som motsett seg helsehjelp, og som på grunn av demenssjukdom eller andre tilstander ikkje sjølv har evne til å samtykke til helsehjelpa. Kapittel 4A gir reglar for når tvang kan nyttast, og for kva slags tvungen helsehjelp som då kan gjennomførast.

Sitat frå § 4A-1 i pasrl. :

”Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.

Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.”

Tilsynet skulle undersøke om Aukra kommunen sikrar at helsehjelp til pasientar som motsett seg hjelp vert vurdert og gjennomført i tråd med vilkåra i pasrl. kap. 4A, slik at ulovleg bruk av tvang ikkje skjer i kommunen.

Fylkesmannen undersøkte om Aukra kommune følgjer krava i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, mellom anna om:

pasienten sin samtykkekompetanse vert vurdert

kommunen ikkje yter somatisk helsehjelp med tvang utan at dette er vurdert opp mot pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Helsedirektoratet sitt rundskriv ”IS-8/2015 Pasient- og brukerretighetsloven med kommentarer - Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen”, gjer greie for korleis reglane i pasrl. kapittel 4A skal praktiserast.

5. Funn

Avvik 1:

Aukra kommune sikrar ikkje at tilsette har nødvendig kunnskap om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:
Internkontrollforskrifta § 4 bokstav c og h, jf. Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Fleire tilsette har manglande kjennskap til pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A.
  • Fleire tilsette har liten kjennskap til reglane om saksbehandling knytt til å fatte vedtak om tvungen helsehjelp, samt følgje opp gjeldande vedtak.
  • Det er mangelfulle rutinar når det gjelder oppfølging av vedtak.
  • Endring i leiarstruktur har ført til uklåre ansvarsforhold m.a. manglande kjennskap til kven som er overordna fagleg ansvarleg på området for tilsyn.
  • Det er manglande kjennskap til rolla som overordna fagleg ansvarleg.
  • Det er manglande kjennskap til innhald i gjeldande vedtak.
  • Av journalane går det fram at fleire pasientar er delvis samtykkekompetente. Fleire av dei tilsette har liten kjennskap til kva dette betyr og kva pasientane eventuelt kan samtykke til.
  • Det går ikkje fram av journal kva for tillitsskapande tiltak som er satt i verk/forsøkt når pasienten yt motstand mot helsehjelp.

Avvik 2:

Aukra kommune sikrar ikkje at helsehjelp til pasientar i sjukeheim blir vurdert i tråd med reglane i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:
Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel § 4A-3 jf. §§ 4A-4 og 4A-5 og Internkontrollforskriften § 4. Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c.

Avviket byggjer på følgjande:

Ved gjennomgang av journalar frå pasientar ved sjukeheimen, samt i intervju fann vi  at:

  • i enkelte høve vert pasientar halde tilbake ved låst ytterdør utan at dette er vurdert opp mot reglane i pasrl. kapittel 4A
  • det hender det vert nytta alarm for å hindre at pasientar går ut når dei sjølv ønskjer det
  • pasientar i enkelte høve vert kledd på/av mot si vilje
  • det hender det vert nytta medisin for å unngå motstand
  • i enkelte høve vert det nytta sengehest med formål å halde pasienten tilbake i senga
  • stell/tannhygiene/dusj vert i enkelte høve nytta sjølv om pasienten motsett seg
  • stikkpille til pasient vert gitt sjølv om pasienten motsetter seg.

Det er ikkje etablert felles rutinar for dokumentasjon av tillitsskapande tiltak, vurdering og avgjerd om helsehjelpen av og til må gjerast trass motstand frå pasienten. Det går derfor i liten grad fram av journalane kva dei tilsette faktisk gjer når pasienten motsett seg helsehjelpa.

Kommentar:

Tvungen helsehjelp er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av dei vurderingar og avgjersler som blir teke, har stor betyding for den einskilde pasient. Feil avgjersler på dette feltet gir alvorlege konsekvensar, anten at det blir utøvd ulovleg tvang eller at pasient med manglande samtykkekompetanse ikkje får naudsynt helsehjelp. Risikoen for å ta feil avgjersler vil kunne reduserast jo betre førebudd verksemda og det einskilde helsepersonell er på ulike situasjonar.

Kommunen skal planlegge, organisere og leggje til rette for at kommunen, helse- og omsorgstenesta, samt helsepersonellet kan oppfylle krava fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, jf Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Kommunen skal også ha etablert eit internkontrollsystem for sjukeheimen og sørgje for at tenestene som vert ytt vert planlagt, utført og vedlikehalde i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av lov og forskrifter, jf. lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3 første ledd. Denne plikta er nærare omtala i forskrift om internkontroll med helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskrifta). Det følgjer av dette at kommunen skal arbeide systematisk for at helse- og omsorgstenesta og helsepersonellet kan oppfylle krav i lov og forskrift.

Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav i helselovgjevinga er at tilsette får tilstrekkeleg innføring i regelverket og kunnskap om kva reglane inneber i praksis.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 26.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.99, nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 02.07.99, nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20.12.02, nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.00, nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentasjon

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over da revisjonen vart førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Utdrag frå kvalitetssystemet i kommunen når det gjeld introduksjon til nytilsette
  • Oversikt over tilsette
  • Oversikt over tilsynsleger ved Aukraheimen
  • Stillingsomtale for avdelingssjukepleiar
  • Stillingsomtale for teamleiar og sjukepleiar
  • Delegasjon av fagleg ansvar ved Aukraheimen frå Einingsleiar til avdelingssjukepleiar, datert 08.03.16.
  • Informasjon/prosedyre om pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
  • Prosedyre i forvaltning for Aukra kommune, Pleie og omsorg
  • Oversikt over bebuarar ved sjukeheimen og kven som har ei demensdiagnose
  • Prosedyre avviksbehandling
  • Informasjonsskriv til tilsette om kapittel 4A, datert 08.03.16
  • Notat «Vurdering av samtykkekompetanse ved bruk av tvang når pasienten motsett seg behandling (tiltak)»
  • Prosedyre på registrering av tvangsvedtak i CosDoc
  • Notat «Vedtak på bruk av tvang»
  • Brukerveiledning – helsehjelp utan samtykke  Acos
  • Notat «Angående vurdering av samtykkekompetanse»
  • Flytskjema «Ikkje samtykkekompetent – motsetter seg ikkje nødvendig helsehjelp»
  • Flytskjema «Ikkje samtykkekompetent – motsetter seg helsehjelp»
  • Registrering av årskontroll
  • Prosedyre for å sikre saksgang i pleie- og omsorgstenestene og at vedtak er grunna i gjeldande lover og forskrifter
  • Prosedyre for leiarmøte annakvar tysdag
  • Prosedyre for innkomst av ny pasient på Aukraheimen
  • Prosedyre for nettverksmøte
  • Prosedyre for pårørendesamtale
  • Prosedyre for for utskriving til heimetenesta
  • Prosedyre for å registrere avvik i CosDoc

Under revisjonsbesøket ble  revisjonslaget vist opplæringsprogrammet veilederen.no

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 28.02.16.
  • Invitasjon til pårørandemøte datert 04.03.16.
  • Brev frå Aukra kommune datert 08.03.16, vedlagt dokumentasjon.
  • Brev frå Fylkesmannen med spørsmål om journalar, datert 11.03.16.
  • Brev frå Aukra kommune datert 30.06.16, vedlagt journalar.
  • Program for tilsynsdagane datert 13.04.16.

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå tilsynsorganet deltok:
revisor/jurist Thomas Sørflaten
revisor/sjukepleiar Guro Hollingsholm
revisjonsleiar/jurist Marit Vestad