Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen omfatta undersøking av om Hareid kommune gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen eigd eller leigd bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får personleg assistanse i form av:

  • tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagleglivets gjeremål, personleg stell og eigenomsorg

Vidare har Fylkesmannen undersøkt om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får:

  • helsetenester i heimen
  • tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling Det blei i tilsynet avdekt to avvik:

Avvik 1:

Hareid kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av personleg assistanse til alle personar med utviklingshemming

Avvik 2:  

Hareid kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av legemiddelhandtering og at personalet har tilstrekkeleg kompetanse i gjennomføring av førstehjelp

Molde 21.02.2017

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

Eilin Reinaas
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Hareid kommune i perioden 24.08.2016 – 21.02.2017 . Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta etter lov om statleg tilsyn § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Hareid kommune ligg på Sunnmøre i Møre og Romsdal fylke. Kommunen har i overkant av 5000 innbyggarar og har i hovudsak tre bygder. Pr. 01.01.2016 var det 14 personar med utviklingshemming over 16 år som fekk helse- og omsorgstenester frå Hareid kommune.

Hareid kommune har valt å dele kommunen sine oppgåver inn i fire sektorar, leia av kvar sin kommunalsjef. Helse- og omsorgstenestene til personar med utviklingshemming blir ytt frå Sektor for velferd, som forutan ein rådgjevar består av avdelingar for legefunksjonar, institusjon somatisk eining, institusjon skjerma eining, heimetenester, Bu- og habilitering og helse- og koordinerande eining. I dette tilsynet har Fylkesmannen hovudsakleg innhenta informasjon frå heimetenestene og frå Bu- og habilitering. Heimetenestene og Bu- og habilitering blir leia av kvar sin einingsleiar. Det er om lag 10 stillingsheimlar i heimetenestene og 25 stillingsheimlar i Bu- og habilitering. Desse to einingane har fleire felles brukarar og på grunn av at det ikkje er tilsett personell med helsefagleg utdanning på høgskulenivå i Bu- og habilitering, står heimetenestene for den delen av legemiddel- administrasjonen som omhandlar kontroll og tillaging av legemidlar for brukarane til Bu- og habilitering.

I Sektor velferd er det frå 2016 innført fagutviklingsdagar fast i turnus i alle einingane. Frå  mai 2016 er det satt av ei stilling som har ansvaret for sakshandsaminga for heimetenestene og Bu- og habilitering, i tillegg til det daglege vedlikehaldet og overordna drift av, og opplæring i, bruk av elektronisk pasientjournal. Hareid kommune er ein av 7 kommunar i 7- stjerne-samarbeidet på Søre Sunnmøre, som alle nyttar pasientjournal-systemet Gerica og har felles driftssenter. Det er starta eit arbeid med å innføre ny tiltaksplan i Gerica, men  dette arbeidet er ikkje i mål. Det gjer at brukarar som får tenester frå Bu- og habilitering, kan ha planer i ein perm heime hos seg, i staden for i Gerica.

Kommunen har Compilo (tidlegare Kvalitetslosen) som elektronisk styringssystem. Det er starta eit arbeid med å samle eksisterande prosedyrar, internkontrollrutinar og avvikshandtering i Compilo også for helse- og omsorgstenestene.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 24.08.2016. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitelet Dokumentunderlag.

Kartleggingsskjema legemiddelhandtering blei sendt kommunen den 22.09.2016

Dokumentgjennomgang og oversiktsintervju blei halde 16.11.2016.

Opningsmøte blei halde 13.12.2016.

Intervju
12 tilsette frå kommunen blei intervjua.
Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Samtale med representant frå NFU sitt lokallag den 15.11.2016.

Samtaler med 5 brukarar av helse- og omsorgstenester den 16.11.2016 og 14.12.2016.

Sluttmøte blei halde den 15.12.2016.

Førebels rapport blei sendt kommunen for uttale 30.12.2017.

4. Kva tilsynet omfatta

Systemrevisjonen omfatta undersøking av om Hareid kommune gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen eigd eller leigd bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får personleg assistanse i form av:

  • tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagleglivets gjeremål, personleg stell og eigenomsorg

Vidare har Fylkesmannen undersøkt om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får:

  • helsetenester i heimen
  • tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling

Det har også inngått i tilsynet å undersøke om kommunen legg til rette for

  • at brukarane får medverke i tenesteutøvinga
  • samhandling internt
  • samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta

Som del av tilsynet er det også undersøkt om kommunen innhentar politiattest ved tilsetting av personell.

5. Funn

Avvik 1:

Hareid kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av personleg assistanse til alle personar med utviklingshemming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, jf. §§ 3-1, 4-1, 5-4, 5-10 og kapittel 8,
  • Pasient- og brukarrettigheitsloven §§ 2-1a, 2-7, 3-1 og 3-5
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 3 -9

Avviket byggjer på følgjande:

Vedtak og tenesteutøving:

Gamle vedtak (frå 2009) har minimal grunngjeving og lite informasjon om kva hjelpa skulle ytast til. Nyare vedtak er også lite presise med omsyn til kva hjelpa skal brukast til.

Vedtak om praktisk bistand og personleg assistanse blir sendt til brukar. Informasjonen i vedtak er ikkje tilpassa den enkelte brukar. Det blir ikkje alltid sendt kopi av vedtak til brukar sin representant

Av intervju går det fram at personar med vedtak på bistand med bemanningsfaktor 1:1, ikkje alltid får slik bistand. Ressursmangel fører også til at brukarar vert hindra i å få utført aktivitetar fordi personalet må hjelpe andre brukarar, eller fordi det ikkje er personell på jobb som har til oppgåve å bistå dei

I intervju kom det fram at tenesteytarane kan gjennomføre tenestene svært ulikt hjå brukarane. Det er til dømes ulike praksis for om dagsplan skal følgjast, eller om den kan fråvikast.

Av intervju kom det fram at ikkje alle brukarpermane er oppdaterte og i samsvar med dagens situasjon, noko som har ført til feil i tenesteytinga

Fleire av brukarane har individuell plan som ikkje er oppdatert/evaluert på fleire år

Medverknad:

Det er ikkje avklart om brukar har evne til å medverke sjølv, ønskjer hjelp av representant eller må være representert i planlegging, vedtaksutforming og gjennomføring av tenestetilbodet

Mål for tenesteutøvinga blir ikkje alltid utarbeidd i samarbeid med brukar og/eller representanten til brukar. Av intervju og av dokumentasjon kom det fram at brukarane si meining og ønskjer om tenesteutforminga blir lite etterspurt. Enkelte brukarar vert tatt med i nærgruppemøta, men får da ikkje være med før på slutten av møtet. Av intervju og i dokumentasjon kom det fram at fleire brukarar må «motiverast» til å gjere ting dei ikkje vil. Det er ikkje utarbeidd rutiner for kva personalet skal gjere i slike høve. Ein brukar ønskjer ikkje å gå på dagsenteret, men må gå på grunn av bemanningssituasjonen på dagsenteret.

Kommunen har ikkje rutinar for evaluering av tenesta saman med brukar og/eller representanten til brukar

Kompetanse:

I intervju kom det fram at tenesteytarar kan bli satt til å arbeide hos brukarar utan tilstrekkeleg kunnskap om brukaren. I intervju kom det også fram at rutinane for opplæringa av nytilsette ikkje alltid blir fylgd

Det ligg ikkje føre skriftleg kartlegging av kva for kompetanse, kunnskap og ferdigheiter dei tilsette treng for å gje den einskilde brukar helse- og omsorgstenester ut i frå individuelle behov

Av dokumentasjon går det ikkje fram at det er gjort individuelle vurderingar av dei enkelte tenesteytarane sin kompetanse, sett ut i frå oppgåva sin art, formelle og reelle kvalifikasjonar

Dei tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring til å tilpasse informasjon og kommunikasjon til den enkelte brukar

Kommunen planlegg ikkje og sett ikkje i verk kompetansetiltak/opplæringstiltak ut i frå kvalifikasjonane til den einskilde tilsette. Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at det ikkje er systematisk opplæring i kva det inneber å ha ei utviklingshemming og andre diagnosar som brukarane har. Det er heller ikkje systematisk opplæring i miljøarbeid

Det er ikkje lagt til rette for systematisk rettleiing av alle tilsette

Det er ikkje sett av tid til at alle tenesteytarane rundt ein brukar kan samlast for faglege diskusjonar om tenesteytinga

Ikkje alle tenesteytarar har grunnleggande kunnskap om målretta miljøarbeid og om utviklingshemming generelt. Kommunen er kjent med at dei ikkje har slik kompetanse

Journalføring

Av intervju og dokumentasjon kom det fram at det ikkje er nedfelt rutinar for dokumentasjon/ journalføring. Dette gjerast ulikt av personalet, både i høve til kva og kor, noko dei er klar over. Noko vert dokumentert i Gerica, og noko i brukarpermane, men det er ikkje konsekvent. Personalet har ønska seg skriftlege rutinar på dette

Av journalgjennomgangen går det fram at ikkje all relevant informasjon om kva slags hjelp som har vore gitt, eller gløymt av, har vorte dokumentert i Gerica.

Av intervju kom det fram at dei med lave stillinger (under 50%) ikkje får opplæring i Gerica. Det kom også fram at ikkje alle tenesteytarar hadde hatt tilgong til Gerica.

Kommentar:
Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag i konkrete og individuelle vurderingar av den enkelte brukar sine behov, skal leggje grunnlag for kva slags tenester brukarane får og fylgjer av krava i forvaltningslova § 24 og 25, jf. pasient- og brukarrettigheitsloven § 2-7. Det er også viktig at reglane for saksbehandling blir følgde slik at vedtaka kan etterprøvast og gje brukarane, eventuelt representantar for brukarane, moglegheit til å klage og til å kunne forutsjå kva slags tenester dei faktisk skal få.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og andre ledd har pasient og brukar rett til å medverke både ved utforming og ved utøving av helse- og omsorgstenester. Det inneber at brukarane skal gis moglegheit til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tenester.

Brukarmedverknad inneber ein eigenaktivitet som legg til grunn at brukar har visse ferdigheiter til å utøve sjølvråde. Kommunen må derfor legge til rette for at personer med utviklingshemming får tilrettelagt informasjon, slik at den enkelte kan bidra ut frå sine ferdigheiter, både i sakshandsamingsprosessar og ved gjennomføring av helse- og omsorgstenester. Det går også fram av pasient- og brukarrettigheitsloven § 3-1 første ledd, at forma på medverknaden skal tilpassast den enkelte si evne til å gje og få informasjon.

Det er vidare eit krav om at informasjon til brukarar skal tilpassast den enkelte sine føresetnadar og gis på ein omsynsfull måte, jf. pasient- og brukarrettigheitsloven § 3-5. Den tilsette skal så langt det er mogleg sikre at informasjonen er forstått og opplysningar om informasjon som er gitt, skal dokumenterast i bruker sin journal. Når det gjeld kommunen sitt ansvar for informasjon til brukarar, er dette også nedfelt i helse- og omsorgstenestelova § 4-2 a.

Kommunen har plikt til å yte forsvarlege helse- og omsorgstenester, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 4-1. For å legge til rette for forsvarlege tenester, skal kommunen også sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta, jf. § 4-1 første ledd bokstav d. Kommunen har etter helse- og omsorgstenestelova § 8-1 plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, inkludert vidare- og etterutdanning. Vidare er kompetanse eit sentralt element i internkontrollen, jf. forskrift leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f.

Kommunen skal sørge for at dokumentasjon av tenestene er forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 5-10. Det inneber at journal må gi ein oppdatert oversikt over kva som er gjort av observasjonar, vurderingar, beslutningar og konkrete tiltak, slik at det gir det enkelte helsepersonell grunnlag for sine vurderingar og beslutningar. For å fungere som kommunikasjonsmiddel mellom tilsette og mellom tilsette og leiinga, må også journalopplysningane være lett tilgjengelege for dei som skal bruke opplysningane.

Naudsynte og relevante opplysningar må førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Når ikkje alle har fått opplæring i å føre journal, og det ikkje er klart kva som skal førast kor, er det fare for at journalføringa ikkje er forsvarleg.

Avvik 2:         

Hareid kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av legemiddelhandtering og at personalet har tilstrekkeleg kompetanse i gjennomføring av førstehjelp

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1, 5-4 og kap. 8,
  • Pasient og brukarrettigheitsloven §§ 3-1 og 3-5,
  • Helsepersonelloven §§ 16 og 39
  • Journalforskrifta §§ 5 og 8
  • Forskrift om legemiddelhandtering §§ 4 og 7,
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 3 -9, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 3-1 tredje ledd

Avviket byggjer på følgjande:

Hareid kommune har ikkje peika ut medisinsk fagleg rådgjevar etter dei krava som er stilt i forskrift om legemiddelhandtering

Det ligg ikkje føre avtaler mellom brukar/representant for brukar og kommunen om overtaking av ansvar for legemiddelhandtering og kva oppgåve kommunen har ansvar for.

Det er ikkje gitt skriftlege retningslinjer om kva slags kompetanse tilsette skal ha for å utføre oppgåver med legemiddelhandtering

Det blir ikkje gjort ei vurdering av om den enkelte tilsette har tilstrekkeleg kompetanse til å dele ut ferdig klargjorte legemidlar før dei får tildelt dette som oppgåve

Det blir ikkje gjort ei vurdering om den enkelte tilsette har tilstrekkeleg kompetanse til å gjere i stand legemidlar før dei får tildelt dette som oppgåve

Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at det ikkje ligg føre delegasjon om legemiddelhandtering til den einskilde tilsette som utfører slike oppgåver

Ikkje alle tilsette med fullmakt til å levere ut legemiddel, har tilstrekkeleg kompetanse til å vurdere eventuelle verknader og biverknader av legemiddel

Ikkje alle tilsette har tilstrekkeleg kunnskap om dei aktuelle sjukdommane som brukarane har, slik at dei vil kunne vere i stand til å vurdere brukaren sin helsetilstand

Det gis ikkje systematisk opplæring i førstehjelp. Det ligg ikkje føre dokumentasjon på at alle tilsette har førstehjelpskurs, eller kurs av nyare dato

Hareid kommune har ikkje skriftlege rutinar for legemiddelhandteringa som er oppdatert etter ny forskrift ( 1.januar 2015)

Journalføring

Av intervju og dokumentasjon kom det fram at det ikkje er nedfelt rutinar for journalføring. Dette gjerast ulikt av personalet, både i høve til kva og kor, noko dei er klar over. Leiinga er klar over at journalføringa blir gjort ulikt.

Av journalgjennomgangen går det fram at ikkje all relevant informasjon om kva slags helsehjelp som har vore gitt, eller gløymt av, har vorte dokumentert i Gerica.

Av intervju kom det fram at dei med lave stillinger (under 50%) ikkje får opplæring i Gerica. Det kom også fram at ikkje alle tenesteytarar hadde hatt tilgong til Gerica.

Internkontroll og handtering av avvik:

Av intervju kom det fram at avviksmeldingar førast på papir og leverast til næraste overordna.

Det var ikkje klart og kjent for alle kva som er eit avvik. Av intervju kom det fram at ikkje alle avvik vert melde, sjølv om dei var klar over at det var avvik. Personalet får ikkje systematisk tilbakemelding på kva som er gjort med avvik dei har meldt. Av intervju kom det fram at den øvste leiinga ikkje etterspør avviksmeldingar/rapportar.

Av intervju går det fram at det hausten 2016 ved fleire tilfelle har vore for få personale på jobb , utan at det vert satt inn vikar.

Leiinga følgjer ikkje med på at krava til brukarmedverknad blir ivareteke

Det er ikkje utarbeidd stillingsbeskrivingar for personalet som arbeider direkte med brukarane (miljøterapeutar og miljøarbeidarar)

Det ligg ikkje føre politiattester for alle som arbeider åleine med personar med utviklingshemming i kommunen

Kommentar:
Det må være klar ansvarsfordeling om kven som skal ha ansvar for legemiddelhandteringa. Om kommunen skal ha ansvaret for legemiddelhandteringa til personar som bur heime, må det gjerast avtaler om det, jf. internkontrollforskrifta § 4a, legemiddelhandteringsforskrifta og rundskriv IS-7/2015.

For å legge til rette for forsvarlege tenester, skal kommunen også sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta. Kommunen har etter helse- og omsorgstenestelova § 8-1 plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, inkludert vidare- og etterutdanning. Vidare er kompetanse eit sentralt element i internkontrollen, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta (internkontrollforskrifta) § 4 andre ledd bokstav c.

Tildeling av oppgåver knytt til legemiddelhandtering må skje etter ei konkret vurdering av kvalifikasjonane til personen som delegerast oppgåva, jf. helse- og omsorgstenesteloven kapittel 8 og legemiddelforskrifta § 4. Utilstrekkeleg kunnskap hos tilsette om verknader og biverknader av legemidlar, er eit kjent risikoområde i helseoppfølging. Særleg gjeld dette oppfølging av den enkelte sin legemiddelbehandling over tid, der ein kritisk faktor er om tilsette har faglege føresetnadar til å oppdage helsesvikt som kan være relatert til legemiddelbehandling. Dei tilsette må være i stand til å kunne vurdere om det skjer endringar i brukar sin helsetilstand, som kan ha samanheng med legemiddelbehandlinga og eventuelt endringar av denne. For å kunne følgje med på og å rapportere om dette, må dei tilsette som yter dagleg omsorg for brukaren være kjent med brukaren sin helsetilstand, sjukdommar og legemidla sine verknader og viktige biverknader. Journalen må gje ei oversiktleg og samla framstilling av brukaren sin aktuelle helsetilstand, kva som særleg skal følgjast opp, både når det gjelder legemiddelbehandling og andre tiltak, jf. journalforskrifta.

Kommunen må syte for at tilsette som yter tenester i heimen hos brukarar med sjukdommar som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptom, og vite kva som må settast i verk av tiltak, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstenesteloven § 4-1.

Det kan også oppstå ulike akutte situasjonar som krev rask behandling/førstehjelp frå tilsette, til dømes brannskader, sårskader (skjærer seg), tilløp til kveling (stor matbit i luftrøret), hjertestans og epilepsianfall. Tilsette må derfor ha hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med kva dei skal gjere dersom det oppstår situasjonar som krev akutt legehjelp.

Kommunen skal sørge for at dokumentasjon av tenestene er forsvarlege, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Naudsynte og relevante opplysningar må førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Når ikkje alle førar journal elektronisk og det også finst papirjournalar i permar, er det fare for at journalføringa ikkje er forsvarleg.

For å sikre tryggleiken til brukarane, skal kommunen ved tilbod om stilling eller oppdrag for tilsette som skal yte helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming, krevje politiattest, jf. helse- og omsorgstenestelova § 5-4. Dette gjeld også i høve til heimetenesta sine tilsette og andre delar av helse- og omsorgstenestene i kommunen.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er kjent at kommunale helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming  er eit område der det er stor fare for svikt, fordi brukarane sjølve ofte ikkje er i stand til å ivareta sine rettigheiter, melde frå om manglar i tenesta eller om at dei har endra behov for tenester. Det er difor særleg viktig at kommunen si leiing sørgjer for å sikre desse tenestene. Konsekvensane av manglar i tenesta kan være alvorlege og føre til redusert livskvalitet, eller unødig liding om somatisk eller psykisk sjukdom ikkje blir fanga opp, eller blir behandla feil. Kravet om internkontroll inneber at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgivinga, gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid.

Hareid kommune har sjølv sett at den har svikt i helse- og omsorgstenestene til brukarar med utviklingshemming og har satt i gang tiltak for å rette svikten og betre kvaliteten i tenesta. Etter Fylkesmannen sin vurdering er arbeidet ikkje komme langt nok til å systematisk sikre at alle brukarane får forsvarlege tenester.

Det er ein gjennomgåande svikt i styringssystemet ved at det er manglar i prosessen som fører fram til enkeltvedtak om tenester, at det er manglar ved vedtaka til brukarane/ pasientane og/eller at dei ikkje får tenester i samsvar med vedtaka, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 3 -9. Det er også ein gjennomgåande svikt at kommunen ikkje syter for at brukarane/pasientane systematisk blir tatt med på planlegging og forbetring av tenestene, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 6 g) og kvalitetsforskrifta § 3 første ledd.

Vidare er det ein gjennomgåande svikt ved at kommunen ikkje systematisk syter for at alle tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheiter til å gje dei enkelte brukarane forsvarlege helse- og omsorgstenester, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6 f -4 c. Det at tenestene ofte gis av tilsette som er åleine saman med brukar, har også betydning for krav til kompetanse, opplæring og rettleiing. Kommunen må til ei kvar tid ha oversikt over personalet sin kompetanse og vurdere denne opp mot brukarane sine behov. Desse vurderingane må dokumenterast. Dersom personalgruppa manglar kompetanse, må det settast i verk tiltak for å skaffe naudsynt kompetanse til dømes gjennom rekruttering av kvalifisert personell eller ved å gje naudsynt opplæring, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 4-1 første ledd bokstav d og kapittel 8. I tillegg må kommunen sørge for at det er mange nok tilsette, slik at tenestene som er gitt blir gjennomført i det omfang brukarane har behov for, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c.

Fylkesmannen vil også særleg peike på at det i tilsynet er avdekt at dokumentasjonen av helse- og omsorgstenestene til personar med utviklingshemming, ikkje samsvarar med det som er naudsynt. Dokumentasjon er med på å sikre at helse- og omsorgstenestestane som blir ytt er forsvarlege. I Hareid kommune blir det nytta brukarpermar i tillegg til elektronisk journal. Når desse permane, eller planane i Gerica ikkje er oppdaterte og samsvarar med brukar sitt behov, er det stor fare for at det skjer feil i tenesteytinga. Brukarane sine journalar må gi ei oppdatert oversikt over kva som er gjort av observasjonar, vurderingar, avgjerder    og konkrete tiltak, slik at journalen gir den enkelte tenesteytar grunnlag for å gjere             sine vurderingar og ta avgjerder i tenesteytinga. For at journal skal kunne fungere som kommunikasjon mellom tilsette og mellom dei tilsette og leiinga, må naudsynte opplysningar være lett tilgjengelege for dei som skal bruke opplysningane. Det må sikrast at naudsynte og relevante opplysningar blir skrevet ned fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i tenesta, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 4-1 særleg første ledd bokstav a.

Det er leiinga sitt ansvar å følgje med på risikoområder i tenesteområda og at systemet for avvikshandtering blir nytta i forbetringsarbeidet. Eit avvik som ikkje er meldt er ei tapt moglegheit for forbetring. I tilsynet blei det avdekt at det er avvik i tenesteytinga som ikkje blir meldt. Dette sett i samanheng med at kommunen si leiinga ikkje har rutinar for å kontrollere og/eller evaluere om tenesta er forsvarleg, gjer at det er uakseptabel stor fare for svikt i tenesteytinga.

7. Regelverk

Følgjande lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 28.10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten som erstatter Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Brev med opplysningar sektor for velferd, datert 16.09.2016
  • Skriv om orientering om klage på vedtaket
  • Gjeldande organisasjonsplan Velferd 2016
  • Gjeldande organisasjonsplan Hareid kommune pr. september 2016
  • Saksframlegg budsjettrevisjon juni 2016, møtedato kommunestyret 22.06.2016
  • Stillingsskildring Kommunalsjef
  • Stillingsskildring Einingsleiar resultateining Bu og habilitering
  • Stillingsskildring Einingsleiar resultateining – Heimeteneste 1
  • Samarbeidsavtale mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF, datert 29.04.2015
  • Skriv om digital samhandling
  • Delegasjonsreglement, datert 20.09.2012
  • Stillingsannonse Einingsleiar Bu- og habilitering, datert 19.11.2015
  • Stillingsannonse Einingsleiar heimetenestene, udatert men med søknadsfrist 09.02.2016
  • Utlysning 75% stilling natt, datert 10.08.2016
  • Utlysning 100% fast stilling miljøterapeut, datert 10.08.2016
  • Ferievikarannonse sommar 2016, datert 22.01.2016
  • Funksjonsbeskriving for fagkoordinatorar, 01.06.2013
  • Tilsettereglement for Hareid kommune, datert 14.08.2001
  • Tilleggsnotat til Fylkesmannen sitt tilsyn tenesteutøving frå heimesjukepleia til brukarar ved Hjellebakken, datert 20.09.2016
  • Referat frå møte kring samarbeid om medikamenthandtering mellom Hjellebakken og heimesjukepleia 17.06.2015
  • Kompetanseplan 2015
  • Turnusplan Grunnturnus 2016/2017 Eining: Bu og habilitering – Avdeling Hjellebakke A og B
  • Turnusplan Grunnturnus frå 01.02.2016 Eining Heimetenestene – Heimesjukepleie
  • Rammeavtale turnus 2015, datert 24.09.2015
  • Samarbeidsavtale for 2016 mellom tillitsvalde og bu- og habilitering
  • Samarbeidsmøte Bu- og habiliteringseininga 25.08.2016
  • Journalføring i Gerica, udatert
  • Internkontroll og kvalitetssystem sektor velferd, datert 13.06.2012
  • Internkontroll av ekstern leverandør av BPA-ordning
  • Internkontroll av BPA-ordning når brukar/pårørande er arbeidsleiar
  • Referat frå samtale 22.01.2016, dater 18.03.2016
  • Brev om internkontroll av ekstern leverandør av BPA-ordning, datert 27.07.2016
  • 3 avviksmeldingar datert 31.08.2016, 31.08.2016, 08.06.2016, 11.08.2016
  • Informasjon frå nett om Bu- og habiliteringsteneste
  • Informasjon frå nett om Heimesjukepleie
  • Oversikt over personar med utviklingshemming som får helse- og omsorgstenester frå Hareid kommune, datert 11.03.2016
  • 16 brukarkort
  • Oversikt over tilsette som arbeider hos personar med utviklingshemming
  • Rutinar for innhenting, oppbevaring, kontroll og makulering av politiattest i oppvekstsektoren i Hareid kommune, datert 05.01.2016
  • Flytskjema for saksgang i klagesaker
  • Årshjul Hareid kommune 2014
  • Enkeltvedtak med grunnlagsdokumentasjon for 16 brukarar
  • Folder Arbeidsgivarpolitikk
  • Rutine tildeling av omsorgsteneste, datert 25.09.2011
  • Rutine Sjølvtilsyn legemiddel. Kompetanse, istandgjering og utdeling av legemiddel, datert 05.12.2011
  • Kontroll av virksomhetens legemiddelhåndtering. Skriftleg prosedyre for legemiddelhandtering, datert 05.12.2011
  • Legemiddelhandtering ved Hareid sjukeheim, datert 18.11.2013
  • Legemiddelhandtering ved Hareid sjukeheim. Delegert ansvar for legemiddelhandtering i institusjon, datert 02.10.2015
  • Legemiddelhandtering ved Hareid sjukeheim. Medikamenthandsaming – omgang med A-preparat, datert 02.10.2015
  • Legemiddelhandtering ved Hareid sjukeheim. Medikamenthandsaming – omgang med B-preparat, datert 02.10.2015
  • Legemiddelhandtering ved Hareid sjukeheim. Medikamenthandsaming – ordinering, seponering, bestilling og kassering av legemiddel, datert 02.10.2015
  • Legemiddelhandtering ved Hareid sjukeheim. Utlevering av medikament frå institusjon, datert 02.10.2015
  • Legemiddelhandtering ved Hareid sjukeheim. Medikamenthandtering – oppbevaring av medikament, datert 02.10.2015
  • Legemiddelhandtering ved Hareid sjukeheim. Medikamenthandtering – omgang med eventuell medisin, datert 02.10.2015
  • Prosedyre: Heimebesøk/vurderingsbesøk rutinar, datert 18.05.2015

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøve i brukarar sine permar
  • Stikkprøve i brukarar sine elektroniske journalar
  • Prosedyre for medikamenthandtering ved Hjellebakken, datert 05.10.2016

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn blei sendt den 24.08.2016
  • E-post om frå Hareid kommune der det blei bedt om at tilsynet blei flytta den 06.09.2016
  • Svar på varsel om tilsyn datert 16.09.2016 med vedlegg
  • e-post om nytt tidspunkt for tilsyn og oversending av kartleggingsskjema for legemiddelhandtering, datert 22.09.2016
  • Kartleggingsskjema legemiddelhandtering mottatt den 12.10.2016
  • Program for tilsyn, datert 07.11.2016
  • Program for tilsyn, datert 02.12.2016
  • Førebels rapport, datert 30.12.2016
  • Svar på førebels rapport, datert 16.01.2017

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Unni Bergdal

fagkonsulent

X

 

X

Berit Aasen

kommunalsjef

X

X

X

Ragnhild Velsvik Berge

rådmann

X

X

X

Tommy Antzenberger

leiar Bu- og habilitering

X

X

X

Christina Aasen

leiar heimetenesta

X

X

 

Tonje Holstad

sjukepleiar

 

X

 

Margrethe Longva

nattevakt

 

X

 

Lisa Johnsen

fagkoordinator

 

X

 

Gudlaug Vik

miljøarbeidar

 

X

 

Sandra Bjåstad

miljøarbeidar

 

X

 

Christine Pettersen

fagkoordinator

 

X

 

Sutharsini Sathesskumar

fagkoordinator

X

X

 

Gudrun Ulstein

ufaglært

 

X

 

Oddrun Alme Mork

Rådgjevar

X

 

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Revisjonsleiar: Janne Bjørsnøs, fagkoordinator
Revisor: Eilin Reinaas, jurist
Revisor: Greta Irene Hanset, sjukepleiar

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk