Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet sykehusets ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasienters rett til å medvirke i helsehjelpen.

Tilsynet gjennomføres ved alle helseforetak i Midt-Norge. Dette tilsynet ble gjennomført ved Kirurgisk sengepost A, Molde sjukehus.

Tilsynet avdekket to avvik.

Avvik 1

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at taushetsplikten ivaretas.

Avvik 2

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at innholdet i informasjon som blir gitt til pasienter, blir dokumentert.

Dato: 7. juni 2016

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Cato Innerdal, Åse Hansen, Trude Søreng og Audhild Buan
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF, Molde sjukehus i perioden 4. mars 2016 – 7. juni 2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i år. Tilsynet gjennomføres med team sammensatt av representanter fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten gjennom sin internkontroll ivaretar ulike krav i lovgivningen.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler funn gjort under tilsynet og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid. Funn omtales som «avvik» eller «merknad».

 «Avvik» er lovbrudd og innebærer mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

«Merknad» er forhold som ikke er lovbrudd, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2.  Beskrivelse av virksomheten

Helse Møre og Romsdal HF har ca. 6 600 ansatte og yter tjenester til ca. 264 000 innbyggere i fylket. Virksomheten er fordelt mellom sykehusene i Ålesund, Volda, Molde og Kristiansund. Helseforetaket er i endring hva gjelder lederstrukturen, men per i dag har alle fire sykehusene egen Klinikk for kirurgi. Disse har egne klinikksjefer.

Helseforetaket har felles kvalitetssystem (EQS) med overordnede prosedyrer og egne prosedyrer inndelt som «fagprosedyrer», «sykepleie» og «administrasjon».

Helse Midt-Norge har et e-læringskurs om informasjonssikkerhet som alle ansatte skal gjennomføre. Ved ansettelse finnes system for gjennomgang av taushetsplikt.

Kirurgisk klinikk ved Molde sjukehus som er inndelt i sju avdelinger med egne avdelingssjefer. «Avdeling for kirurgiske og akuttmedisinske seksjoner» består av fire seksjoner, hvorav Kirurgisk sengepost A er en av disse, og hvor tilsynet ble gjennomført. Sengeposten har 21 senger, og består både av enerom og flersengsrom. Sengeposten har eget samtalerom. Fagområdene omfatter gastrokirurgi, gynekologi, plastikk-/endokrin-/mammaekirurgi og øyekirurgi.

Ansvar for daglig drift, sykepleiefaglig ansvar, økonomi- og personalansvar er lagt til seksjonsleder ved sengeposten. Sengeposten har primærsykepleie. Tre sykepleiere i sengeposten har spesialoppgaver som fagutviklingssykepleiere. Disse har ansvar for kvalitet og pasientinformasjon, samt å legge til rette for internundervisning for sykepleierne. Legene har egen internundervisning. Det er ingen felles internundervisning for de ulike helsepersonellgruppene. 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 4. mars 2016.
Åpningsmøte ble gjennomført 10. mai 2016.
Intervjuer ble gjennomført med 8 personer.
Befaring ble gjennomført ved Kirurgisk sengepost A.
Sluttmøte ble gjennomført 11. mai 2016.

Virksomheten har oversendt og utlevert dokumenter i forbindelse med tilsynet. Oversikt over disse finnes i kapitlet «Dokumentunderlag». 

4.  Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at virksomheten har tilrettelagt for at taushetsplikt ivaretas, samt at pasienters rett til informasjon og medvirkning blir oppfylt.

5.  Funn

Det ble under tilsynet avdekket 2 avvik.

Avvik 1:

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at taushetsplikten ivaretas.

Myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. helsepersonelloven § 16.
  • Helsepersonelloven § 21.
  • Helsetilsynslovens § 3.
  • Internkontrollforskriften.

Avviket bygger på:

  • Tilsynet har funnet at taushetsplikten brytes daglig.
  • Tilsynet har funnet at enkelthelsepersonell og helseforetaket som virksomhet har videreført en praksis der taushetsbelagte opplysninger gis i påhør/-syn av andre.
  • Helseforetaket har ikke gjort vurderinger av risiko for at pasienters integritet blir krenket.
  • Avvik på brudd av taushetsplikt meldes ikke.
  • Intervjuer viser at det er ulik forståelse av hva taushetsplikt innebærer.
  • Intervju og dokumentgjennomgang viser at taushetsplikt i liten grad er tema i løpende internundervisning.

Avvik 2:

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at innholdet i informasjon som blir gitt til pasienter blir dokumentert.

Myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. helsepersonelloven § 16.
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40.
  • Helsetilsynslovens § 3.
  • Journalforskriften § 8 bokstav i).
  • Internkontrollforskriften.

Avviket bygger på:

  • Journalgjennomgang viser at det i varierende grad dokumenteres at det er gitt informasjon til pasienten.
  • Innholdet i informasjon til pasienter er mangelfullt beskrevet i pasientjournalen.
  • Det er ulik praksis for hvor i pasientjournalen man dokumenterer hvilken informasjon som er gitt til pasienten.
  • Sengeposten har prosedyre for skriftlig informasjon til pasient ved utskrivelse (A6). Ved internrevisjon ble det funnet at slik pasientinformasjon manglet i journal hos 29 % av utskrevne pasienter. Journalgjennomgangen under tilsynet viser at slik informasjon fortsatt mangler i flere journaler.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontroll­system og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Helse Møre og Romsdal HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS) med overordnede prosedyrer og lokale prosedyrer inndelt som «fagprosedyrer», «sykepleie» og «administrasjon». Systemet er kjent blant de ansatte. Avvikssystemet benyttes ved uønskede hendelser som pasientskade, men har ikke vært benyttet i forbindelse med kjente brudd på taushetsplikt. Det er heller ikke benyttet der man har avdekket manglende dokumentasjon av informasjon til pasient eller brudd på pasientens rett til medvirkning.

Virksomheten har system for internundervisning av leger og sykepleiere, men dette omfatter ikke temaet taushetsplikt. Helse Midt-Norge har et e-læringskurs om informasjonssikkerhet som alle ansatte skal gjennomføre. Ved ansettelse finnes system for gjennomgang av taushetsplikt, men ved intervju fremkommer at dette i liten grad følges opp senere. Det er ingen felles internundervisning for de ulike helsepersonellgruppene.  Virksomheten har en utfordring i bygningsmassen ved at sengepostene har flersengsrom. Det er likevel ikke gjennomført vurdering av risiko for at pasienters integritet blir krenket.

7.  Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjenesten mm.
  • Lov om helsepersonell mv.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter.
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift om pasientjournal.
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

8.  Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • EQS-prosedyre ID 11490 Organisasjonskart. Klinikk for kirurgi.
  • EQS-prosedyre ID 21013 Organisasjonskart. Kirurgisk sengepost A.
  • EQS-prosedyre ID 15163 Portal. Kirurgisk sengepost A.
  • EQS-prosedyre ID 20932 Organisasjonsplan. Kirurgisk sengepost A.
  • EQS-prosedyre ID 20819 Opplæringsplan nyansatte kirurgen A.
  • EQS-prosedyre ID 21264 Kompetanse— og Virksomhetsplan. Kirurgisk sengepost A
  • EQS-prosedyre ID 15842 Arbeidsfordeling ved kirurgisk sengepost A.
  • EQS-prosedyre ID 15206 Døgnrytmeplan for dagvakt.
  • EQS-prosedyre ID 15217 Døgnrytmeplan for seinvakt.
  • EQS-prosedyre ID 15219 Døgnrytmeplan for nattvakt..
  • EQS-prosedyre ID 5303 Individuell plan
  • EQS-prosedyre ID 5104 Mottak og innskriving av pasient
  • EQS-prosedyre ID 29337 internrevisjon. Orientering til pasient ved utskriving.
  • Oppfølgingsrevisjon ved avdeling for kirurgi(leger)Molde sjukehus med avvik/meldings-ID 23794
  • EQS-prosedyre ID 13225 Samstemming av legemidler ved utskriving
  • EQS-prosedyre ID 14200 Møteplan og legevisitter for leger. Klinikk for kirurgi Molde.
  • EQS-prosedyre ID 14124 Akutt innlegging: Legens oppgaver (kirurgi/ortopedi).
  • EQS-prosedyre ID 22797 Organisering av Kvalitetsarbeid. Klinikk for kirurgi Molde sjukehus.
  • EQS-prosedyre ID 3847 Brudd på - mistanke om brudd på taushetsplikt.
  • Velkommenbrosjyre «God betring» - Informasjon til deg som skal opereras.
  • Informasjonsbrosjyrer om kostråd.
  • Informasjonsbrosjyrer.

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

  • Aktivitetsrapport, Molde sjukehus, Klinikk for kirurgi, 1. kvartal 2016.
  • Preoperativ sykepleieinformasjon til elektive pasienter (ikke godkjent).
  • Undervisning vår 2016 (internundervisning sykepleiere).
  • EQS-prosedyre ID 16658, Cancer coli. Direkte innleggelse. Vurdering og informasjon etter ERAS-regimet i kirurgisk avdeling – Molde
  • EQS-prosedyre ID 5152, Elektive operasjonspasienter etter ERAS-regime
  • EQS-prosedyre ID 10387, Preoperativ anestesitilsyn
  • EQS-prosedyre ID 15890, Tumor mammae. Henvisning. Utredning og diagnostikk.
    Vedlegg til denne:
    - Pasientreiser.
    - Informasjon til pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten.
    - Brev «Du har fått tid for innleggelse i Dagenhet for kirurgi og gynekologi, Molde sjukehus;».
    - Sjekkliste for innkalling av pasient med cancer mammae til innleggelse.
    - Sjekkliste for innkalling av pasient til mammae poliklinikk.
    - Sjekkliste for kirurgisk vurdering etter primær utredning. Tumor mammae.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev, av 4. mars 2016 fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal.
  • Oversendelse av dokumentasjon, av 4. april 2016 fra Helse Møre og
  • Romsdal HF.
  • Oversendelse av utfylte spørreskjema fra pasienter, av 4. april 2016 fra
  • Helse Møre og Romsdal HF.
  • Oversendelse av utfylt spørreskjema, av 12. april 2016 fra
  • Helse Møre og Romsdal HF.
  • Epost «Abstract tillit og kunnskap», av 21. april 2016 fra Helse Møre og Romsdal HF.
  • Epost «Plan for tilsyn», av 25. april 2016 fra Fylkesmannen i Sør- Trøndelag.

9.  Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikkje publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ingrid Karin Hegvold, revisjonsleder
Cato Innerdal, revisor
Åse Hansen, revisor
Trude Søreng, revisor
Audhild Buan, revisor