Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

  • Om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:
     o tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
     o bistand til aktivisering
     o opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg
  • Om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
     o helsetjenester i hjemmet
     o tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

I tilsynet blei det avdekka to avvik:

Avvik 1:  Ulstein kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av personleg assistanse til alle personar med utviklingshemming

Avvik 2:  Ulstein kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av legemiddelhandtering og at personalet har tilstrekkeleg kompetanse i å gjennomføre førstehjelp

Molde 22.02.2017

Janne Bjørsnøs
revisjonsleiar

Eilin Reinaas
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Ulstein kommune i perioden 19.09.2016 - 22.02.2017. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statlig tilsyn § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp ipraksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ulstein kommune ligg på Søre Sunnmøre i Møre og Romsdal fylke.Kommunen har om lag 8400 innbyggjarar. Pr 01.01.2016 var det 33 personar over 16 år som har ei utviklingshemming som fekk helse- og omsorgstenester frå Ulstein kommune.

Ulstein kommune har valt å dele kommunen sine oppgåver inn i tre etatar, leia av kvar sin kommunalsjef. Helse- og omsorgstenestene til personar med utviklingshemming blir ytt frå helse- og omsorgsetaten, som består at 4 ulike soner, fellestenester/legeteneste, helsestasjon, interkommunalt barnevern og NAV Ulstein. I dette tilsynet har Fylkesmannen i hovudsak innhenta informasjon frå sone 1 og 2. Begge sonene blir leia av kvar sin soneleiar, og det er fleire fagkoordinatorar i kvar sone. Det er bufellesskap der det bur personar med utviklingshemming i begge sonene, i tillegg er det personar som bur i andre bustadar som får tenester frå sone 1.

Ulstein kommune er ein av 7 kommunar i 7-stjernesamarbeidet på Søre Sunnmøre, som alle nyttar pasientjournalsystemet Gerica og har felles driftssenter. Det er starta eit arbeid med å innføre ny tiltaksplan i Gerica, men dette arbeidet er ikkje i mål.

Kommunen har Risk manager som elektronisk styringssystem. Det er starta eit arbeid med å samle eksisterande prosedyrar, internkontrollrutinar og avvikshandtering i Risk manager ..

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar :

Revisjonsvarsel blei sendt ut 19.09.2016. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitelet Dokumentunderlag.

Kartleggingsskjema legemiddelhandtering blei sendt kommunen den 18.10.2016.

Opningsmøte blei halde 10.11.2016.

Oversikt over om det var innhenta politiattest for alle nye tilsette dei siste to åra blei lagt fram i samband med opningsmøtet den 10.11.2016

Intervju
10 tilsette i kommunen blei intervjua den 10.,11. og 27.11.2016.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket , er gitt i kapitelet Dokumentunderlag.

Samtale med representant frå NFU sitt lokallag den 09.11.2016
Samtalar med 5 brukarar av helse- og omsorgstenester den 10.11.2016
Eigne samtalar med 3 pårørande den 10.11.2016

Sluttmøte blei halde den 27.11.2016.

Førebels rapport blei sendt kommunen for uttale den 30.12.2016.

4. Kva tilsynet omfatta

Systemrevisjonen omfatta undersøking av om Ulstein kommune gjennom systematisk styring og leiing sikrar at personar over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen eigd eller leigd bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester .

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får personleg assistanse i form av:

  • tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg bistand til aktivisering.
  • opplæring i dagleglivets gjeremål, personleg stell og eigenomsorg

Vidare har Fylkesmannen undersøkt om kommunen legg til rette for at personar med utviklingshemming får:

  • helsetenester i heimen
  • tilgang til medisinsk undersøking, utgreiing og behandling

Det har også inngått i tilsynet å undersøke om kommunen legg tilrette for

  • at brukarane får medverke i tenesteutøvinga
  • samhandling internt 
  • samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta

Som del av tilsynet er det også undersøkt om kommunen innhentar politiattest ved tilsetting av personell.

5. Funn

Avvik 1: Ulstein kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av personleg assistanse til alle personar med utviklingshemming

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenestelova § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, jf.§§ 3-1, 3-4, 4-1, 4- 2a, 5-4, kapittel 8,
  • Pasient- og brukarrettigheitsloven §§ 2-1a, 2-7, 3-1 til 3-3 og 3-5, jf. helse- og omsorgstenestelova §§ 2-2, 3-1 tredje ledd, § 3-10
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene, før 01.01.2017: Internkontrollforskrifta §§ 3, 4 og 5
  • Kvalitetsforskrifta § 3 første og andre ledd

Avviket byggjer på følgjande:

Gjennomføring av tenesteyting og brukarmedverknad :

Vedtak om praktisk bistand og personleg assistanse er lite presise

  • Vedtak fornyast utan at det opplysast om kvifor det er gjort ei ny vurdering, og det er uklart om det er gitt førehandsvarsel om endring
  • Det er ikkje dokumentert kva brukar sjølv har gitt uttrykk for av ønska bistand og aktivitetar
  • Det er ikkje opplyst kva slags hjelp dei hadde før og kvifor bistanden er endra
  • Det opplysast ikkje om kva den enkelte brukar skal betale for tenesta. Fleire av brukarane har individuell plan som ikkje er oppdaterte/evaluerte på fleire år.

I intervju kom det fram at det er tilfelle der brukarar ikkje får gjennomført aktivitet som er satt opp på dagsplan, ikkje får tenester i det omfanget som går fram av vedtaket deira eller ikkje får enkelte besøk eller tilsyn, på grunn av at personalet må hjelpe andre brukarar. Det blir ikkje alltid meldt som avvik når det har vært slike situasjonar.

I intervju og av dokumentasjon kom det fram at kommunen ikkje alltid dokumenterer dei vurderingane som blir gjort i akutt oppståtte situasjonar. Det er heller ikkje alltid dokumentert kva vurderingar kommunen har gjort av brukar sitt behov for tenester framover etter ein slik situasjon og kva tiltak som skal setjast i verk dersom liknande situasjonar oppstår.

I intervju kom det fram at ein brukar er usikker på om han får behalde tenestetilbodet sitt framover då vedtaket er tidsavgrensa.

I intervju og av dokumentasjon går det fram at ikkje alle brukarane bur i bustad som er egna for deira behov.

I intervju kom det fram at det jamleg oppstår situasjonar om natta der det ikkje er tilstrekkeleg med tilsette til stades til å yte naudsynte tenester. I eit tilfelle er det systematisk for lite tilsette på ei vakt i turnusperioden.

Det ligg ikkje føre politiattester for alle som arbeider åleine med personar med utviklingshemming når dei startar i jobben

Det ligg ikkje føre ei rutine for å involvere brukarane i planlegging av tenestene

Det er ikkje avklart om brukar har evne til å medverke sjølv, ønskjer hjelp av representant eller må være representert i planlegging, vedtaksutforming og gjennomføring av tenestetilbodet

I intervju og av dokumentasjon går det fram at mål for tenesteutøvinga ikkje alltid blir utarbeidd i samarbeid med brukar og/eller representanten til brukar. Brukarane har nærgrupper der tenestene til brukarane skal planleggast. Ifølgje rutina for nærgruppemøter skal nærgruppa konkludere og sette iverk tiltak. I nærgruppemøter deltek tilsette og eventuelt samarbeidspartar. Tenestemottakarane eller deira representantar er ikkje nemnd i rutina og i intervju kom det fram at brukarar og deira representantar ikkje deltek i møta.

Hensikta med nærgruppemøter er å samordne og sette tydelege mål for tenestene til brukar. I intervju kom det fram at i desse gruppemøta kan det til dømes gjerast endringar i brukarane sine dagsplanar.

Det går ikkje fram av dokumentasjon om brukane sjølve har fått medverke til å velje fellesmåltid og ferdig tillaga måltid.

Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at brukarar opplever at dei har hatt lite påverknad på prosessen fram til avgjerd om overflytting til ny bustad. I intervju kom det fram at fleire opplevde at dei ikkje hadde eit reelt val og at dei måtte flytte til tilvist bustad. I intervju kom det fram at pårørande er utrygge på kommunen si handtering av brukar­medverknad i framtidige flytteprosesser. Det kom også fram at fleire ønskjer å bu i bufellesskap på grunn av at dei meiner brukarane vil få meir tenester der, enn i frittliggjande bustader.

Kompetanse :

I intervju kom det fram at ikkje alle tilsette har tilstrekkeleg kunnskap om målretta miljøarbeid og om utviklingshemming generelt.

Det er ikkje gjort kartlegging av kva for kompetanse, kunnskap og ferdigheiter dei tilsette treng for å gje den enkelte brukar helse- og omsorgstenester i samsvar med deira behov

Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at det ikkje er lagt til rette for å rettleie dei tilsette på ein systematisk måte

Det er ikkje sett av tid til at alle tenesteytarane rundt ein brukar kan samlast for faglege diskusjonar om tenesteytinga

Stillingsbeskriving for miljøterapeutar og miljøarbeidarar viser til gamalt regelverk, (før 2012), og det går fram av intervju at dei ikkje er kjent for dei tilsette

Dokumentering:

Kommunen si rutine «dokumentasjonsplikt» er ikkje konkret i høve til kva som skal dokumenterast av personlig assistanse. Det dokumenterast ikkje kva slags opplæring som er gitt om dokumentasjonsplikta.

Av intervju og journalgjennomgang går det fram at det er usikkerheit og ulikheiter i korleis hjelpa skal dokumenterast, og om den blir dokumentert. Nokon dokumenterer berre avvik frå planer, medan andre skriv kva dei har gjort hjå brukar. lkkje all relevant informasjon om gjennomført praktisk bistand og helsetenester blir dokumentert fortløpande.

Internkontroll:

Dei tilsette melder ikkje systematisk i frå om svikt og manglar ved planlegginga og gjennomføringa av personleg assistanse.

Dei tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring i kva som skal meldast som avvik i kommunen sitt kvalitetssystem. Det er ikkje klare rutinar på kva som skal meldast som avvik ved svikt og manglar ved planlegging og gjennomføring av personlig assistanse.

lkkje alle rutinane er tilpassa heimetenestene.

Om avvik i rutinen «opplæringsplan» står det berre at dei skal vere kjent med viktigheten av å melde avvik, at dei skal vere kjent med avviksprogrammet og at dei skal vite kor og korleis dei skal skrive avvik. Det står ikkje presisert kva det skal skrivast avvik om. Av intervju går det fram at det er ei oppfatning at avvik blir gjort i forhold til brot på HMS krav.

Kommentar:

Det at kommunen ikkje har eit forsvarleg system som sikrar forsvarleg kartlegging av behov for og gjennomføring av personleg assistanse, er i strid med helse- og omsorgstenestelova § 4-1 og medfører ein uakseptabel stor risiko for svikt i tenesteutøvinga. Personleg assistanse omfattar praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, og er tenester som kommunen pliktar å tilby etter helse- og omsorgstenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, til dei som har rett på det etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2- a.

Dersom kommunen ikkje systematisk sikrar at saksbehandlingsreglane i forvaltningslova blir følgd, er det fare for at tenestetilbodet til brukarane ikkje blir endra i samsvar med endringar i behov, og dei vil ikkje få den rettstryggleiken dei har krav på, jf . pasient- og brukarrettigheitsloven § 2-7. Godt spesifiserte, skriftlege vedtak med grunnlag i konkrete og individuelle vurderingar av den enkelte brukar sine behov og ønskjer, skal leggje grunnlag for kva slags tenester brukarane får. Det er også viktig at reglane for saksbehandling blir følgde, slik at vedtaka kan etterprøvast og gje brukarane, eventuelt representantar for brukarane, moglegheit til å klage.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og andre ledd har pasient og brukar rett til å medverke både ved utforming og ved utøving av helse- og omsorgstenester. Det inneber at brukarane skal gis moglegheit til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av sine tenester. Tilbod om matombringing eller felles måltid i bufellesskap må ikkje utformast på ein slik måte at det kjem i strid med kvalitetsforskrifta § 3 andre ledd, som mellom anna sikrar brukarar rimeleg valfriheit i høve mat.

Brukarmedverknad inneber ein eigenaktivitet som legg til grunn at brukar har visse ferdigheiter til å utøve sjølvråde. Kommunen må derfor legge tilrette for at personer med utviklingshemming får tilrettelagt informasjon, slik at den enkelte kan bidra ut frå sine ferdigheiter, både i saksbehandlingsprosessar og ved gjennomføring av helse- og omsorgstenester. Det går også fram av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd, at forma på medverknaden skal tilpassast den enkelte si evne til å gje og få informasjon. Det er vidare eit krav om at informasjon til brukarar skal tilpassast den enkelte sine føresetnadar og gis på ein omsynsfull måte, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5. Den tilsette skal så langt det er mogleg sikre at informasjonen er forstått og opplysningar om informasjon som er gitt skal dokumenterast i bruker sin journal. Når det gjeld kommunen sitt ansvar for informasjon til brukarar, er dette også nedfelt i helse- og omsorgstenestelova § 4-2a.

Godt tilrettelagt kommunikasjon med brukarane og desse sine representantar, kan også gjere at man unngår unødvendig usikkerheit for brukarane. Kommunen skal ha skriftlege prosedyre som søker å sikre at brukarane skal kunne ha forutsigbarheit og tryggleik iforhold til tenestetilbodet sitt, jf. kvalitetsforskrifta § 3 andre ledd.

For å legge tilrette for forsvarlege tenester, skal kommunen sikre gode rutine for tilstrekkeleg dokumentasjon av praktisk bistand, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 4-1. Dei skal også sikre tilstrekkeleg fagkompetanse i tenesta og kommunen har etter helse- og omsorgstenestelova § 8-1 plikt til å medverke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, inkludert vidare- og etterutdanning. Vidare er kompetanse eit sentralt element i internkontrollen, jf . forskrift om leiing og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 bokstav f.

For å sikre tryggleiken til brukarane, skal kommunen ved tilbod om stilling eller oppdrag for tilsette som skal yte helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming, krevje politiattest, jf .helse- og omsorgstenestelova § 5-4.

Avvik 2: Ulstein kommune sikrar ikkje forsvarleg gjennomføring av legemiddelhandtering og at personalet har tilstrekkeleg kompetanse i å gjennomføre førstehjelp

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1, 5-4, 5-10 og kapittel 8,
  • Pasient og brukarrettigheitsloven §§ 3-1 og 3-5,
  • Helsepersonelloven §§ 16 og 39
  • Journalforskrifta §§ 5
  • Forskrift om legemiddelhandtering §§ 4 og 7 og rundskriv IS-7/2015
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 3 - før 01.01.2017: Internkontrollforskrifta §§ 3-5, jf . helse- og omsorgstenesteloven § 3-1 tredje ledd
  • Kvalitetsforskrifta § 3 første og andre ledd

Avviket byggjer på følgjande:

Gjennomføring av tenestevting og brukarmedverknad:

Av dokumentasjon går det fram at fleire pasientar som tek i mot helsehjelp ikkje har vedtak om det, eller at tenesta i vedtaket er oppgitt som ein del av praktisk bistand.

Iintervju kom det fram at det jamleg oppstår situasjonar om natta der det ikkje er tilstrekkeleg med tilsette til stades til å yte dei tenestene som er planlagt/gitt i vedtak.I eit tilfelle er det systematisk for lite tilsette på ei vakt i turnusperioden til å dekke brukarane sine behov.

Legemiddelhandtering:

Av dokumentasjon og i intervju går det ikkje fram at det ligg føre avtaler mellom brukar/representant for brukar og kommunen om overtaking av ansvar for legemiddelhandtering, og kva oppgåve kommunen har ansvar for. Kommunen har under tilsynet utarbeidd rutinar med eit samtykkeskjema for overtaking av legemiddelhandtering, men det er uklart om det vil vere tilstrekkeleg spesifisert i bruk.

Av dokumentasjon og i intervju går det fram at det ikkje er gjeve skriftlege føresegner om kva kompetanse tilsette skal ha for å kunne utføre oppgåver innan legemiddelhandteringa.

Det er berre lagt inn krav om gjennomført legemiddelkurs. Det er ikkje vurdert individuelt ut frå formelle og reelle kvalifikasjonar vedkomande har og kva oppgåva gjeld

Dokumentasjon syner ikkje at det ligg føre delegasjon til den enkelte tilsette

Kompetanse:

I intervju kom det fram at det ikkje er systematisk opplæring i førstehjelp for alle tilsette. Det ligg ikkje føre dokumentasjon på at alle tilsette har førstehjelpskurs, eller har kurs av nyare dato.

Det er ikkje gjort kartlegging av kva for kompetanse, kunnskap og ferdigheiter dei tilsette treng for å gje den enkelte brukar helse- og omsorgstenester i samsvar med deira behov

Av dokumentasjon og i intervju kom det fram at det ikkje lagt tilrette for å rettleie dei tilsette på ein systematisk måte

Det er ikkje sett av tid til at alle tenesteytarane rundt ein brukar kan samlast for faglege diskusjonar om tenesteytinga

Stillingsbeskriving for miljøterapeutar og miljøarbeidarar viser til gamalt regelverk (før 2012), og det går fram av intervju at dei ikkje er kjent for dei tilsette

Det ligg ikkje føre politiattester for alle som arbeider åleine med personar med utviklingshemming når dei startar i jobben

Journalføring:

Kommunen si rutine «dokumentasjonsplikt» er ikkje konkret i høve til kva som skal dokumenterast av helsehjelp. Kva slags opplæring som er gitt om dokumentasjonsplikta, dokumenterast ikkje.

Av intervju og journalgjennomgang går det fram at det er usikkerheit og ulikheiter i korleis hjelpa skal dokumenterast og om den blir dokumentert . Nokon dokumenterer berre avvik frå planer, medan andre skriv kva dei har gjort hjå brukar. lkkje all relevant informasjon om gjennomført helsetenester blir dokumentert fortløpande.

I elektronisk pasientjournal går det fram at helsehjelp nokre gonger blir dokumentert under praktisk bistand og at praktisk bistand nokre gonger blir dokumentert som helsehjelp.

Av intervju og gjennomgang av dokumentasjon kom det fram at helseopplysningar hos nokre brukarar berre blir dokumentert på papir.

Styring av verksemda:

Dei tilsette melder ikkje systematisk i frå om svikt og manglar ved planlegging og gjennomføring av helsetenester

Dei tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring i kva som skal meldast som avvik i kommunen sitt kvalitetssystem . Det er ikkje klare rutinar på kva som skal meldast som avvik ved svikt og manglar ved planlegging og gjennomføring av helsetenester.

lkkje alle rutinane er tilpassa heimetenestene .

Av intervju går det fram at det er ei oppfatning at avvik blir gjort i forhold til brot på HMS krav.

Kommentar:

Det må være klar ansvarsfordeling om kven som skal ha ansvar for legemiddelhandteringa. Om kommunen skal ha ansvaret for legemiddelhandteringa til personar som bur heime, må det gjerast avtaler med dei om det, jf. forskrift for kvalitetsforbedring og leiing i helse- og omsorgstjenesten § 6a, legemiddelhandteringsforskrifta og rundskriv IS-7/2015. Avtalane må være presise på kva kommunen skal overta ansvaret for, for å hindre risiko for svikt.

Tildeling av oppgåver knytt til legemiddelhandtering må skje etter ei konkret vurdering av kvalifikasjonane til personen som delegerast oppgåva, jf .helse- og omsorgstenesteloven kapittel 8 og legemiddelhandteringsforskrifta § 4. Utilstrekkeleg kunnskap hos tilsette om verknader og biverknader av legemidlar, er eit kjent risikoområde i helseoppfølging. Særleg gjeld dette oppfølging av den enkelte sin legemiddelbehandling over tid, der ein kritisk faktor er om tilsette har faglege føresetnadar til å oppdage helsesvikt som kan være relatert til legemiddelbehandling.

Dei tilsette må være i stand til å kunne vurdere pasientens tilstand før administrering av legemiddel og om det skjer endringar i brukar sin helsetilstand, som kan ha samanheng med legemiddelbehandlinga og eventuelt endringar av denne. For å kunne følgje med på og å rapportere om dette, må dei tilsette som yter dagleg omsorg for brukaren være kjent med brukaren sin helsetilstand, sjukdommar og legemidla sine verknader og viktige biverknader. Journalen må gje ei oversiktleg og samla framstilling av brukaren sin aktuelle helsetilstand, kva som særleg skal følgjast opp, både når det gjelder legemiddelbehandling og andre tiltak, jf. journalforskrifta.

Kommunen må syte for at tilsette som yter tenester i heimen hos brukarar med sjukdommar som raskt kan forverre seg, er i stand til å identifisere aktuelle symptom, og vite kva som må settast i verk av tiltak, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstenesteloven § 4-1.

Det kan også oppstå ulike akutte situasjonar som krev rask behandling/førstehjelp frå tilsette, til dømes brannskader, sårskadar (skjærer seg), tilløp til kveling (stor matbit i luftrøyret), hjertestans og epilepsianfall. Kommunen må difor sikre at tilsette har hatt opplæring i førstehjelp (inkludert hjerte/lungeredning) og være kjent med kva dei skal gjere dersom det oppstår situasjonar som krev akutt legehjelp, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 8-1 og helsepersonelloven § 4.

Kommunen skal sørge for at dokumentasjon av tenestene er forsvarlege, jf.helse- og omsorgstenesteloven § 5-10. For helsehjelp er det krav om journalføring i helsepersonelloven § 39. Naudsynte og relevante opplysningar må førast fortløpande, slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i behandlinga. Når ikkje alle førar journal elektronisk og det også finst papirjournalar i permar, er det fare for at journalføringa ikkje er forsvarleg.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er kjent at kommunale helse- og omsorgstenester til personar med utviklingshemming er eit område der det er stor fare for svikt, fordi brukarane sjølve ofte ikkje er i stand til å ivareta sine rettigheiter, melde frå om manglar i tenesta eller om at dei har endra behov for tenester. Det er difor særleg viktig at kommunen si leiing sørgjer for å sikre desse tenestene. Konsekvensane av manglar i tenesta kan være alvorlege og føre til redusert livskvalitet, eller unødig liding om somatisk eller psykisk sjukdom ikkje blir fanga opp, eller blir behandla feil.

Kravet om internkontroll inneber at kommunen si leiing har ansvar for å sikre etterleving av helse- og omsorgslovgivinga, gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid.

Fylkesmannen vurderer at Ulstein kommune sitt styringssystem ikkje i tilstrekkeleg grad systematisk sørgjer for å sikre at tenestene som ytes er forsvarlege.Det er ein gjennomgåande svikt i styringssystemet ved at det er manglar i prosessen som fører fram til enkeltvedtak om tenester, at det er manglar ved vedtaka til brukarane/pasientane og/eller at dei ikkje får tenester i samsvar med vedtaka, jf. internkontrollforskrifta § 3 og § 4. Det er også ein gjennomgåande svikt at kommunen ikkje syter for at brukarane/pasientane systematisk blir tatt med på planlegging og forbetring av tenestene, jf. forskrift for kvalitetsforbedring og leiing i helse- og omsorgstjenesten § 4 g) og kvalitetsforskrifta § 3 første ledd.

Vidare er det ein gjennomgåande svikt ved at kommunen ikkje systematisk syter for at alle tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og ferdigheiter til å gje dei enkelte brukarane forsvarlege helse- og omsorgstenester, jf. forskrift for kvalitetsforbedring og leiing i helse- og omsorgstjenesten § 4 f. Det at tenestene ofte gis av tilsette som er åleine saman med brukar har også betydning for krav til kompetanse, opplæring og rettleiing. Kommunen må til ei kvar tid ha oversikt over personalet sin kompetanse og vurdere denne opp mot brukarane sine behov. Desse vurderingane må dokumenterast. Om personalgruppa manglar kompetanse, må det settast i verk tiltak for å skaffe naudsynt kompetanse til dømes gjennom rekruttering av kvalifisert personell eller ved å gje naudsynt opplæring, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 4-1 første ledd bokstav d og kapittel 8. I tillegg må kommunen sørge for at det er mange nok tilsette, slik at tenestene som er innvilga blir gjennomført i det omfang brukarane har behov for, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c.

Fylkesmannen vil også særleg peike på at det i tilsynet er avdekt at dokumentasjonen av helse- og omsorgstenestene til personar med utviklingshemming, ikkje samsvarar med det som er naudsynt. Dokumentasjon er med på å sikre at helse- og omsorgstenestestane som blir ytt er forsvarlege. Brukarane sine journalar må gi ei oppdatert oversikt over kva som er gjort av observasjonar, vurderingar, avgjerder og konkrete tiltak slik at journalen gir den enkelte tenesteytarar grunnlag for å ta gjere sine vurderingar og ta avgjerder i tenesteytinga. For at journal skal kunne fungere som kommunikasjon mellom tilsette og mellom dei tilsette og leiinga, må naudsynte opplysningar være lett tilgjengeleg for dei som skal bruke opplysningane. Det må sikrast at naudsynte og relevante opplysningar blir skrevet ned fortløpande slik at journalen kan sikre kvalitet og kontinuitet i tenesta, jf. helse- og omsorgstenesteloven § 4-1 særleg første ledd bokstav a.

Det er leiinga sitt ansvar å følgje med på risikoområder i tenesteområda og at systemet for avvikshandtering blir nytta i forbetringsarbeidet. Eit avvik som ikkje er meldt er ei tapt moglegheit for forbetring. I tilsynet blei det avdekt at det er avvik i tenesteytinga som ikkje blir meldt. Dette sett i samanheng med at kommunen si leiing ikkje har rutinar for å kontrollere og/eller evaluere om tenesta er forsvarleg, gjer at det er uakseptabel stor fare for svikt i tenesteytinga.

7. Regelverk

  • Følgjande lover og forskrifter blir lagt til grunn ved tilsynet:
  • Lov 30.mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 24. juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 28.10.2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten som erstatter Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 1. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd :

  • Svar på tilsendt kartleggingsskjema
  • Vedtak med tilhøyrande dokumentasjon for 20 tenestemottakarar
  • Delegasjonsreglement, vedteke av Ulstein kommunestyre 20.09.2013
  • Rådmannen si skildring av funksjonar, møtearenaer og oppgåver for utøving av leiing i Ulstein kommune, datert 01.09.2015
  • Administrativ struktur - Ulstein kommune
  • Organisasjonskart - omsorgsetaten 2015
  • Etiske retningslinjer for folkevalde og tilsette i Ulstein kommune
  • Arbeidsreglar- vikarar/nytilsette
  • Sakshandsamingsreglement for Ulstein kommune
  • Notat frå pårørandemøte Holsekerdalen 05.09.2012, datert 05.09.2012
  • Notat frå pårørandemøte angåande Holsekerdalen omsorgsbustader den 30.09.2013, datert  12.11.2013
  • Notat frå pårørandemøte angåande Holsekerdalen omsorgsbustader den 20.05.2014, datert 21.05.2015
  • Dispensasjonssøknader for langvakter, datert 01.09.2016
  • Reforhandla samhandlingsavtale mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunane i Møre og Romsdal, datert 29.04.2015
  • Kommunal planstrategi for Ulstein kommune 2014 - 2016
  • Funksjonsbeskriving for fagkoordinator, udatert
  • Stillingsnemning miljøarbeidar, udatert
  • Stillingsnemning miljøterapeut, udatert
  • Oppgåver primærkontakt, udatert
  • Arbeidsreglement for tilsette i Ulstein kommune, datert 27.02.2009
  • Prosedyre opplæring nattevakt, udatert
  • Informasjon ang. natt teamet, udatert
  • Retningslinjer for ansvarsgruppe og individuell plan, korrigert 27.09.2016
  • Rutine for nærgruppemøte, udatert
  • Informasjon til vikarar/nytilsette, udatert
  • Vaktrutinar i heimetenesta, godkjent 31.01.2014
  • Årlig internopplæringar i omsorgsetaten, udatert
  • Opplæring og oppfølgingsplan Holsekerdalen, evaluert 04.12.2015
  • Opplæringsplan for "-personalet, datert oktober 2015
  • Opplæringsplanfor personalet "., udatert
  • Informasjonsbrosjyre om Mangfold og muligheter e-læringskurs for alle som jobbar for personar med utviklingshemning, Stiftelsen SOR
  • Vaktplan 7 avdelingar
  • Velkommen som ny tilsett /vikar ved Ulstein kommune Omsorgsetaten, udatert
  • Rutine krav om politiattest, udatert
  • Bestilling av nettverkstilgang SSIKT, godkjent 28.10.2015
  • Avslutte nettverkstilgang SSIKT, udatert
  • Prosedyre: Tildeling av teneste/tiltak i Gerica, godkjent 13.12.2013
  • Prosedyre: IPLOS registrering, godkjent 18.09.2015
  • Prosedyre: Innsyn i IPLOS registrering- Innsyn i journal, udatert
  • Dokumentasjon i Gerica- samhandling, Ulstein kommune, datert 16.04.2013
  • Personvern og informasjonssikkerheit for helse- og sosialtenesta i Ulstein kommune, datert juli 2013
  • Rutine: Mottak av epikriser, godkjent 26.01.2015
  • Rutine: Bestilling av vedtak, udatert
  • Prosedyre for bruk av tvang og makt overfor enkelte personar med psykisk utviklingshemming. Rettleiing for personalet, datert 06.05.2013
  • Prosedyre: Bruk av tvangsjournal, revurdert 17.12.2013
  • Rutiner for identifisering av bruk av tvang og makt, godkjent 06.05.2013
  • Prosedyre: Framgangsmåte for utarbeiding av vedtak for bruk av tvang og makt overfor menneske med psykisk utviklingshemming, revurdert 06.05.2013
  • Prosedyre for A-meldingar etter Helse og omsorgstenestelova § 9-5, punkt a, revurdert 06.05.2013
  • Prosedyre: Pasientrettighetslova 4A tvangsvedtak om nødvendig helsehjelp til personar utan samtykkekornpetanse, datert 01.12.2009
  • Rutine: Dokumentasjonsplikt, udatert
  • Oversikt over avvik for perioden 18.07.2016 -19.10.2016
  • Årshjul for AMU - Ulstein kommune
  • Prosedyre ved forsvinning, datert 20.06.2016
  • Mal for registring av rutinar/prosedyrar i Ulstein kommune, udatert
  • Mal for HMS Kartlegging, udatert
  • Mal risikovurderingsskjema Omsorg, udatert
  • Mal HMS Handlingsplan, udatert
  • Rutine: Vald og truslar, udatert
  • Retningslinjer for alle tilsette i helse- og omsorgsetaten - Rutiner i akuttsituasjon vald / trugslar, revidert 07.03.2015
  • Rutiner ved akuttsjukdom/skade, datert 21.02.2014
  • Prosedyre ved lite bemanning, godkjent 13.12.2013
  • Rutine for varsling i Ulstein kommune, datert 07.04.2008
  • Plakat Varsling, udatert
  • Serviceplakat, udatert
  • Prinsipp for leiing i Ulstein kommune, udatert
  • Foldar Heimetenestene i Ulstein kommune, udatert
  • Foldar Snozel ved Ulstein Sanse og aktivitetssenter, udatert
  • Foldar Ansvarsgruppe, udatert
  • Mal: Politiattest - stadfesting frå arbeidsgjevar
  • Prosedyre:Utlevering av medikament frå dosett/multidose heimetenesta, godkjent 01.04.2005
  • Prosedyre ved feilmedisinering, godkjent 09.01.2015
  • Prosedyre for å gi medisin i heimetenesta, godkjent 01.04.2005
  • Rutine: Multidose/vekesdosettar. Tillaging og kontroll. Heimebasert omsorg, godkjent 01.06.2005
  • Prosedyre for registrering og kontroll av medisinlister, godkjent 01.04.2005
  • Prosedyre i forhold til opplæring i medikamenthandtering i avdeling, udatert
  • Rutine medisinhandtering for brukarar i heimesjukepleie som ikkje greier å ta hand om dette sjølv og samtykkeskjema, datert 12.12.2013
  • Medikament- avvikshandtering i omsorgsetaten, godkjent 24.06.2015
  • Administrering av legemiddel heimebasert omsorg og butenesta, datert 09.09.2013
  • Utfylt risikovurderingsskjema medisinhandtering Ulstein sjukeheim og heimetenestene 2015
  • Prosedyre i forhold til opplæring i medikamenthandtering i avdeling, udatert
  • Ikkje utfylt liste - Opplæring i medisinhandtering etter gjennomgått e-lærings kurs
  • Oppnemning av legemiddelkompet rådgjevar i Ulstein kommune, datert 06.09.2013
  • Adresseliste personar med utviklingsheming som får helse- og omsorgstenester frå Ulstein kommune og som bur i eigen eid eller leid bustad
  • Utfylt risikovurderingsskjema omsorg, avd. Holserkerdalen 22,datert 31.10.2016
  • Risikovurderingsskjema medisinhandtering Holsekerdalen 22, datert 31.10.2016
  • HMS handlingsplan for Holsekerdalen 22,oppdatert 22.10.2016
  • Risikovurderingsskjema omsorg avd Petterbakken.., datert 31.10.2016
  • HMS handlingsplan for Petterbakken..,datert 2016

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket :

  • Stikkprøver i tenestemottakarane sine elektroniske journalar
  • Prosedyrer medisin for brukar 8806, 8842 og 8856
  • Oversikt over revisjonsdato for prosedyrer
  • Utkast til nye prosedyrer for samstemming av legemiddelliste og legemiddelgjennomgang (LMG) for tenestemottakarar i Ulstein kommune,Omsorg
  • Utkast til nytt skjema for delegering av mynde til legemiddelhandtering
  • Utkast til ny rutine for medisinhandtering for brukarar i heimesjukepleie som ikkje greier å ta hand om dette sjølv - samtykkeskjema
  • Revidert rutine for dokumentasjonsplikt, datert 24.11.2016
  • Notat frå samarbeidsmøte med NFU den 27.11.2013, datert 28.11.2013
  • Referat frå samarbeidsmøte med NFU den 27.02.2014, datert 17.03.2014
  • Referat frå Samarbeidsmøte med NFU 10.11.2014,datert 13.11.2014
  • Referat frå samarbeidsmøte mellom omsorg og NFU 23.02.2015, datert 14.07.2015 I etterkant av tilsynsbesøket har kommunen fått sendt:
  • Informasjon om påmeldte til førstehjelpskurs gjennomført oktober 2013 og april 2016 og kurs i Gerica november 2016

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn, datert 19.09.2016
  • Kartleggingsskjema legemiddelhandtering, motteke 19.10.2016
  • Etterspurt dokumentasjon, motteke 20.10.2016, 21.10.2016, 24.10.2016, 01.11.2016 og 15.11.2016
  • Etterspurt dokumentasjon, motteke 24.10.2016
  • Program for tilsynsbesøket, datert 23.10.2016
  • Førebels rapport, datert 30.12.2016
  • Merknader frå Ulstein kommune til førebels rapport, datert 13.01.2017

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane frå Ulstein kommune på opningsmøte og sluttmøte,og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Gunn Hofset

Soneleiar

X

X

X

Aase Strømberg

Fagkoordinator

X

X

X

Ingrid Overå

Vernepleier

X

X

X

Therese Sundgot

Miljøterapeut

X

X

X

Verner Larsen

Fungerande rådmann

X

X

X

Knut Erik Engh

Ordførar

X

 

X

Kari Janne Ringstad

leiar, Koordinerande eining

X

X

X

Solgrunn Høyvik Moltubakk

Miljøarbeidar

X

X

X

Heidi Strand

Soneleiar

X

X

X

Marit Botnen

Kommunalsjef

X

X

X

Ingunn Hestnes

Jurist

X

 

X

Evy-Hanne Sandvik

Fagkoordinator

   

X

Anita M. Ulstein

Konsulent

   

X

Eva Kristin Hofset

Fagarbeider

 

X

X

Birgitte Vikanes

Assistent

X

X

X

Frå tilsynsorganet deltok:
Seniorrådgiver/sjukepleiar Greta Irene Hanset (10. og 11.11.2016 og 27.11.2016)
Seniorrådgivar/sosionom Aase Årsbog Dyrset (10. og 11.11.2016)
Seniorrådgivar/jurist Eilin Reinaas (27.11.2016)
Fagkoordinator/ Janne Bjørsnøs (10. og 11.11.2016 og 27.11.2016)

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk