Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avvik som vart påpeikte innanfor dei områda som vart reviderte i tilsynet.

Tilsynet skulle undersøkje om Volda kommune følgjer krava i pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A mellom anna om:

  • pasienten sin samtykkekompetanse vert vurdert
  • kommunen yter somatisk helsehjelp med tvang utan at dette er vurdert opp mot pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A

Under tilsynet vart det avdekt tre avvik.

Avvik 1:

Volda kommune sikrar ikkje at samtykkekompetansen til pasientane vert vurdert i tråd med pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4.

Avvik 2:

Volda kommune sikrar ikkje at tilsette har nødvendig kunnskap om pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A .

Avvik 3:

Volda kommune sikrar ikkje at helsehjelp til pasientar i sjukeheim blir vurdert i tråd med reglane i pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A.

Dato: 25.11.16

Marit Vestad
revisjonsleiar/jurist

Guro Sæter Hollingsholm
revisor/sjukepleiar

 

Thomas Sørflaten
revisor/jurist

 

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Volda kommune i perioden 28.06.16 – 25.11.16. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd.

    Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

    Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte og er såleis eit lovbrot.

Involvering av brukarar og pårørande i tilsyn er peika ut som eit satsingsområde for Statens helsetilsyn og fylkesmennene. Fylkesmannen i Møre og Romsdal ynskjer i lys av dette å styrke involvering av pasientar, brukarar og pårørande i tilsynsverksemd. I forkant av tilsynet inviterte vi pasientar og pårørande til bebuarane ved kommunen sin sjukeheim til eit møte for å få orientering om tilsynet og regelverket knytt til somatisk helsehjelp med tvang. Det vart satt av tid til å ta imot innspel og informasjon frå pårørande/pasient, samt gjennomført samtalar med pårørande og pasient. Møtet vart halde i Volda kommune saman med Pasient- og brukarombodet i Møre og Romsdal den 21.09.16.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Volda kommune har pr. 1. januar 2016 eit innbyggjartal på 9050. Fordelinga av befolkninga på aldersgrupper viser at kommunen for gruppa 0-17 år ligg likt med fylkesgjennomsnittet på 22%. For gruppa over 70 år og eldre ligg kommunen med ein andel på 12,4 % mot 12 % for fylket samla.

Volda kommune ligg på Søre Sunnmøre. Kommunen omfattar i tillegg til kommunesenteret Volda, fleire mindre grendelag. Volda kommune grenser i nord og aust til Ørsta, Vanylven i vest, og over fylkesgrensa i sør til Eid og Hornindal.

Kommunen har ein sjukeheim, Volda omsorgssenter. I tillegg til sjukeheimsavdelingar på Volda omsorgssenter, har kommunen fleire omsorgsbustader.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 28.06.16.

Opningsmøte vart halde 25.10.16.

Pårørande var invitert til orienteringsmøte 21.09.16. I tillegg var det gjennomført samtale med pårørande og pasientar i forkant av tilsynsdagane.

Intervju – 13 personar vart intervjua.

Synfaring på Volda omsorgssenter vart gjennomført 22.09.16. I tillegg var tilsynsteamet på Volda omsorgssenter mellom kl. 13:00 – 16:00 den 24.10.16 og gjennomførte fleire samtalar med pasientar.

Sluttmøte vart halde 26.10.16.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, samt dokument som vart gjennomgått på tilsynsdagane, er gitt i kapitelet om dokumentasjon.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A til pasientar i sjukeheim. Pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A gjeld somatisk helsehjelp til personar som motsett seg helsehjelp, og som på grunn av demenssjukdom eller andre tilstander ikkje sjølv har evne til å samtykke til helsehjelpa. Kapittel 4A gir reglar for når tvang kan nyttast, og for kva slags tvungen helsehjelp som då kan gjennomførast. Formålet med lova går fram av pasient- og brukarrettigheitslova § 4A-1, sitat:

”Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.

Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.”

Tilsynet skulle undersøke om Volda kommunen sikrar at helsehjelp til pasientar som motsett seg hjelp vert vurdert og gjennomført i tråd med vilkåra i pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A, slik at ulovleg bruk av tvang ikkje skjer i kommunen.

Fylkesmannen så mellom anna på om:

  • pasienten sin samtykkekompetanse vert vurdert
  • kommunen yt somatisk helsehjelp med tvang utan at dette er vurdert opp mot pasient- og brukerrettigheitslova kapittel 4A

Helsedirektoratet sitt rundskriv ”IS-8/2015 Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer - Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen”, gjer greie for korleis reglane i pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A skal praktiserast.

5. Funn

Avvik 1:

Volda kommune sikrar ikkje at samtykkekompetansen til pasientane vert vurdert i tråd med reglane pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Pasient og brukarrettigheitslova § 4-3, tredje ledd jf. journalføringsforskrifta og internkontrollforskrifta § 4 c og g.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Kommunen sikrar ikkje at pasientens samtykkekompetanse vert vurdert. Det er ingen skriftlige rutinar når det gjeld vurdering av pasientens samtykkekompetanse.
  • Innhaldet i omgrepet samtykkekompetanse er lite kjent blant fleire av dei tilsette
  • Fleire tilsette kjenner ikkje til om pasientane dei yt helsehjelp til har samtykkekompetanse eller om det er journalført.

Avvik 2

Volda kommune sikrar ikkje at tilsette har nødvendig kunnskap om pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Internkontrollforskrifta § 4 bokstav c og h, jf. pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Fleire tilsette har manglande kjennskap til pasient- og brukarrettigheitslova kap. 4A.
  • Det er ingen skriftlige rutinar når det gjeld vurdering av tiltak opp mot pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A.
  • Det er ingen skriftlige rutinar når det gjelder oppfølging av vedtak.
  • Fleire tilsette har manglande kjennskap til gjeldande vedtak om bruk av tvang, og oppfølging av gjeldande vedtak, medrekna kven som skal følgje opp vedtak.
  • Uklåre ansvarsforhold m.a. manglande kjennskap til kven som er overordna fagleg ansvarleg på området for tilsyn. Det er manglande kjennskap til rolla som overordna fagleg ansvarleg.
  • Det går ikkje fram av journal kva for tiltak (tillitsskapande eller tvangstiltak) som er satt i verk/forsøkt når pasienten yt motstand mot helsehjelp.

Avvik 3

Volda kommune sikrar ikkje at helsehjelp til pasientar i sjukeheim blir vurdert i tråd med reglane i pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Pasient- og brukarrettigheitslova § 4A-3 jf. §§ 4A-4 og 4A-5 og Internkontrollforskrifta § 4 bokstav c, g og h. Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 første ledd bokstav c.

Avviket byggjer på følgjande:

Ved gjennomgang av journalar, samt i intervju fann vi at i enkelte høve:

  • vert pasientar halde tilbake utan at dette er vurdert opp mot reglane i pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A
  • vert tvangstiltak vidareført utover 1 år sjølv om det ikkje vert fatta nytt vedtak
  • vert det nytte heildress/nattdress for å hindre pasienten tilgang til eigen kropp utan at dette er vurdert opp mot reglane i pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A
  • vert det brukt belte i stol for å hindre pasienten i å reise seg, utan at dette er vurdert opp mot reglane i pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A
  • vert det nytta medisin for å unngå motstand
  • vert det nytta sengehest med formål å halde pasienten tilbake i senga
  • vurderast ikkje nødvendig tiltak opp mot gjeldande regelverk, til dømes bevegelseshindrande tiltak, til tross for risiko for helseskade.

Kommentar:

Tvungen helsehjelp er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av dei vurderingar og avgjersler som blir teke, har stor betydning for den einskilde pasient. Feil avgjersler på dette feltet gir alvorlege konsekvensar, anten at det blir utøvd ulovleg tvang eller at pasient med manglande samtykkekompetanse ikkje får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta feil avgjersler vil kunne reduserast jo betre førebudd verksemda og det einskilde helsepersonell er på ulike situasjonar.

Kommunen skal planlegge, organisere og leggje til rette for at kommunen, helse- og omsorgstenesta, samt helsepersonellet kan oppfylle krava fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1. Kommunen skal også ha etablert eit internkontrollsystem for sjukeheimen og sørgje for at tenestene som vert ytt vert planlagt, utført og vedlikehalde i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av lov og forskrifter, jf. lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3 første ledd. Denne plikta er nærare omtala i forskrift om internkontroll med helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskrifta). Det følgjer av dette at kommunen skal arbeide systematisk for at helse- og omsorgstenesta og helsepersonellet kan oppfylle krav i lov og forskrift.

Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav i helselovgjevinga er at tilsette får tilstrekkeleg innføring i regelverket og kunnskap om kva reglane inneber i praksis.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 26.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.99, nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 02.07.99, nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20.12.02, nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.00, nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart og delegasjon
  • Oversikt over tilsette som jobbar ved sjukeheimen
  • Opplæring i forhold til pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A
  • Registrerte avvik
  • Oversikt over bebuarane på sjukeheimen og kven som har demensdiagnose (kognitiv svikt)
  • 11 pasient journalar

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avviksmelding frå 3. etg
  • Kopi av legejournal på fire pasientar

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn
  • Invitasjon til pårørandemøte
  • Brev frå Volda kommune, vedlagt dokumentasjon
  • Brev frå Volda kommune, vedlagt etterspurte journalar
  • Program for tilsynsdagane

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå tilsynsorganet deltok:
revisor/jurist Thomas Sørflaten
revisor/sjukepleiar Guro Hollingsholm
revisjonsleiar/jurist Marit Vestad