Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet skulle undersøke om kommunen følger kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, herunder om kommunen sikrer at:

  • pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • kommunen ikke yter somatisk helsehjelp med tvang uten at dette er vurdert opp mot pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

Under tilsynet ble det avdekket to avvik.

Avvik 1:

Gjemnes kommune sikrer ikke at ansatte har nødvendig kunnskap om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avvik 2:

Gjemnes kommune sikrer ikke at helsehjelp til pasienter på sykehjem blir vurdert i tråd med reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Dato: 06.12.17

Marit Vestad
revisjonsleder/jurist                        

Guro Sæter Hollingsholm
revisor/sykepleier

Thomas Sørflaten
revisor/jurist

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Gjemnes kommune i perioden 20.09.17 – 06.12.17. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten

Gjemnes kommune ligger på Nordmøre. Kommunen grenser i vest mot kommunene Eide og Fræna, i sør mot Molde og i sørøst mot Nesset. Kommunesenteret ligger på Batnfjordsøra.

Gjemnes kommune hadde 2611 innbyggere pr. 01.01.17.

Det er et sykehjem i kommunen.  Gjemnes sykehjem tilbyr kort- og langtidsopphold til mennesker som treng heldøgns pleie og oppfølging i forbindelse med aldring, trening etter sykdom / operasjoner eller lindrende behandling ved alvorlig sykdom og død. Avlasting for mennesker med særlig tyngende omsorgsoppgaver blir og gitt som korttidsplass ved Gjemnes sykehjem.

Gjemnes sykehjem har til sammen 28 langtidsplasser med heldøgns omsorg, hvorav 7 plasser er tilrettelagt for personer med demens. Alle beboerne har eget rom og slipper å dele rom med andre.

Kommunen planlegger å bygge nytt sjukeheim som skal erstatte nåværende. Nåværende bygning er tatt i bruk i 1979. Legekontor med tilsynslegen er lokalisert i samme bygg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 20.09.17.
Åpningsmøte ble gjennomført 08.11.17.
Intervju ble gjennomført med 11 personer.
Befaring ble gjennomført på Gjemnes sjukeheim.
Sluttmøte ble gjennomført 09.11.17.

Gjemnes kommune har oversendt og utlevert dokumentasjon i forbindelse med tilsynet. Oversikt over dette finnes i kapittel «Dokumentasjon».

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for dette tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem.

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre somatisk helsehjelp og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall kan gjennomføres.

Fylkesmannen i Møre og Romsdal undersøkte i dette tilsynet om Gjemnes kommune følger kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Dette innebærer bl.a. at Fylkesmannen undersøkte om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert, om tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres og om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Formålet med tilsynet er bl.a. å identifisere eventuelle svakheter ved systemene i kommunen som gjør at feil og lovbrudd kan oppstå. Årsaken kan være uklar ansvarsoppgavefordeling i kommunen, uklare rapporteringsrutiner, manglende kompetanse og kontroll, manglende og/eller feil i prosedyrer/rutiner, eller at eksisterende prosedyrer/rutiner ikke følges opp.

5. Funn

Avvik 1:

Gjemnes kommune sikrer ikke at ansatte har nødvendig kunnskap om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avvik fra følgende lov/forskrift:
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 første ledd bokstav b, jf. pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avviket bygger på følgende funn:

  • Flere av de ansatte kjenner ikke til vilkårene for bruk av tvang.
  • Flere av de ansatte sier de aldri har fått tilbud om opplæring.
  • Nyansatte får ikke opplæring på dette området.
  • Kommunen har satt opp pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A på opplæringsplanen for 2017, men opplæringen er ikke gjennomført.
  • Lite kunnskap om betydningen av samtykkekompetanse og vurderinger av denne.
  • Flere av de ansatte er usikker på hvem som er faglig overordnet ansvarlig når det gjelder temaet for tilsynet.
  • I flere at vedtakene som er sendt inn til Fylkesmannen mangler vurdering av om vilkårene for bruk at tvang er oppfylt.

Kommentar:

Hovedregelen er at personer over 16 år har samtykkekompetanse i helsemessige spørsmål jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Samtykkekompetanse er en forutsetning for å velge selv og for å kunne gi et gyldig samtykke. En persons samtykkekompetanse kan bortfalle på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming, dersom det er åpenbart at personene ikke er i stand til å forstå hva et samtykke omfatter. Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 har i slike situasjoner egne bestemmelser for hvem som da kan samtykke på vegne av personen. En slik fratakelse av samtykkekompetanse skal begrunnes skriftlig og legges frem for pasient/pårørende i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd. Det er samtidig viktig at personale som har ansvar for pasienten er kjent med samtykkevurderingen og innholdet i denne, ettersom det kan være de som må samtykke til helsehjelpen på vegne av pasienten.

Manglende samtykkekompetanse hos pasienten gir pårørende, uavhengig av om det benyttes tvang eller ikke, rettigheter knyttet til informasjon og medvirkning.

Dersom pasienten motsetter seg helsehjelp vil det ikke lenger være hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 til å yte helsehjelp, men det kan da være aktuelt å benytte bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, og det er da viktig at de ansatte har kjennskap til hvilke situasjoner det kan være adgang til å benytte tvang. I tillegg må de kjenne til fremgangsmåten for at tvangstiltak skal kunne gjennomføres lovlig.

Formålet med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A er å sikre nødvendig helsehjelp til aktuell pasientgruppe. Regelverket skal i tillegg forebygge og redusere bruken av tvang gjennom særskilte saksbehandlingsregler og regler om overprøving og kontroll.

Avvik 2:

Gjemnes kommune sikrer ikke at helsehjelp til pasienter på sykehjem blir vurdert i tråd med reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Avvik fra følgende lov/forskrift:

Pasient- og brukerrettighetshetsloven § 4A-3, jf. §§ 4A-4 og 4A-5, Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c.

Avviket bygger på følgende funn:

  • Kommunen har ikke rutiner for oppfølging av vedtak når vedtaksperioden er utgått.
  • Til tross for at flere vedtak er utløpt tror flere av de ansatte at pasientene har gyldige vedtak.
  • Gjeldende rutiner for oppfølging av løpende vedtak følges ikke opp og er lite kjent. Uklart hvem som har ansvar for å følge opp dette.
  • Flere av de som gjennomfører helsehjelp med tvang er ukjent med innhold i tvangsvedtak som gjelder pasienter de jobber med.
  • Kommunen har ikke rutiner for når det er aktuelt å fatte vedtak om bruk av tvang i helsehjelpen. Det foreligger ikke rutiner for å vurdere tiltak opp mot pasient- og brukerrettighetsloven.
  • Virksomheten følger ikke med på om rutiner finnes/eventuelt etterleves og om de er hensiktsmessig og effektive.
  • Delegasjonsreglement er ikke oppdatert så nåværende avdelingsleder har ikke fått delegert ansvaret for helse- og omsorg til seg.
  • Sengehest benyttes til tross for motstand fra pasienten, uten at tiltaket er vurdert opp mot reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
  • Stell gjennomføres til tross for motstand uten at dette er vurdert opp mot reglene i pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
  • Medikament blir gitt skjult i mat/drikke uten at pasienten informeres og uten at samtykkekompetanse er vurdert. Tiltaket er ikke vurdert opp mot reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
  • De ansatte er usikker på bruk av avvikssystemet og oppfølgingen av meldte avvik. Det er ikke meldt avvik når det gjelder bruk av ulovlig tvang. Har ikke et system som fanger opp ulovlig tvang.
  • I flere journaler fremgår det at pasienten er utagerende uten at det står hvordan situasjonen løses av de ansatte (om det brukes tvang eller om en kommer i mål ved bruk av tillitsskapende tiltak).
  • Flere av de ansatte er ukjent med hvor de kan finne informasjon om pasientens samtykkekompetanse, og de er ukjent med om det finnes rutiner for dette.

Kommentar:
Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser, enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Det å gi helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen er et alvorlig inngrep i deres selvbestemmelsesrett. For å ivareta pasientens rettssikkerhet er det derfor viktig at det faktisk fattes vedtak om tvungen helsehjelp, at vedtakene er så grundige som mulig, og at innholdet gjøres kjent for ansatte som yter helsehjelp til pasienten.

Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helse- og omsorgstjenesten, samt at helsepersonellet kan oppfylle kravene fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Kommunen skal tilrettelegge tjenesten slik at helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Det skal ifølge forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten iverksettes systematiske tiltak som sørger for at tjenestene som ytes der planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrifter.

Det følger av forskriften om ledelse og kvalitetsforbedring at den som har det overordnede ansvaret for kommunen skal sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse på det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet, jf. § 7, første ledd bokstav b.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 26.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.99, nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 02.07.99, nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 28.10.16, nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.00, nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentasjon

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ansatte og beboere ved Gjemnes sjukeheim
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over opplæringstiltak
  • Rutiner for å følge opp vedtak tvang og makt
  • Delegasjonsreglement
  • Orientering om tilsynslege og om at det ikke finnes avviksmeldinger på bruk av tvang/makt

I tillegg har Fylkesmannen lest gjennom 10 journaler fra beboere på Gjemnes sjukeheim. Det var vedlagt skjema for samtykkevurdering i alle journalene som ble oversendt.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rapport om avvik 3. kvartal 2017
  • Prosedyre for utredning og oppfølging av hjemmeboende personer med kognitiv svikt
  • Opplæringsplan
  • Organisasjonsstruktur for kvalitetsarbeid i Gjemnes kommune
  • Kriterier for tildeling av helse- og omsorgstjenester i Gjemnes kommune
  • Rutine og retningslinjer for journalansvarlig
  • Prosedyre for primær-/sekundærkontakt – kontroll av journal hver 4.-6. uke
  • Utkast til kvalitetshåndbok for Gjemnes kommune (ikke publisert ennå)
  • Ny prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 20.09.17
  • Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen 06.10.17
  • Utsendelse av program for tilsynsdagene datert 09.10.17
  • Oversendelse av journaler fra kommunen 24.10.17

Utover dette har det vært telefonisk kontakt og e-post korrespondanse mellom tilsynsteamet og kontaktpersonen i kommunen.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Birgit Eliassen

rådmann

X

X

X

Ragnhild Kleive

Avdelingsleder for helse og omsorg

X

X

X

Eva Sande Ulset

Seksjonsleder

X

X

X

Ingrid Paula Bjørsnes

Sykepleier

X

X

 

Synnøve Fostervoll

Hjelpepleier

 

X

 

Generosa Haugnes

Helsefagarbeider

X

X

 

Torunn Hyllnes

Sykepleier

 

X

X

Kristin Halset

Sykepleier

X

X

X

Kåre Lindøy

 

X

X

X

Sølvi Endresen

Helsefagarbeider

X

X

X

Leif Egil Syltesæter

Lege

 

X

X

Marit Weum

Seksjonsleder hjemmetjenesten

X

 

X

Cecilie Tennøy

Rådgiver helse og omsorg

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Guro Sæter Hollingsholm, sykepleier/revisor
Thomas Sørflaten, jurist/revisor
Marit Vestad, jurist/revisjonsleder