Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Møre og Romsdal har gjennomført tilsyn med Helse Møre og Romsdal HF Klinikk for psykisk helse og rus DPS poliklinikk Kristiansund og DPS poliklinikk Ålesund. Tilsynet ble gjennomført 01.03.2017 – 26.10.2017, i samarbeid med Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Denne rapporten redegjør for funn på tilsynets område: Spesialisthelsetjenester til pasienter med psykiske lidelser og mulig samtidig ruslidelse.

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

  • samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
  • tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
  • kvalitet og fremdrift i arbeidet
  • tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
  • nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Lovbrudd

Helse Møre og Romsdal HF Klinikk for psykisk helse og rus DPS poliklinikk Kristiansund og DPS poliklinikk Ålesund har ikke gjennom styring og ledelse tilrettelagt for strukturert utredningen, diagnostiseringen og behandlingen av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Det er ikke etablert kontrolltiltak som fanger opp risiko i pasientforløpet.

Tilsynet har avdekket store variasjoner i utredning-, diagnostisering og behandlingsforløpet for pasienter med psykiske lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Det er slik tilsynet vurderer det ikke etablert gjennomgående styring og ledelse for å sikre pasientforløpet. Manglende oppfølging og kontroll gir ledelsen liten kunnskap om det reelle innholdet i den helsehjelpen som gis.  

Dato: 05.12.17

Mona B Parow
revisjonsleder

Åse Hansen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF Klinikk for psykisk helse og rus DPS poliklinikk Kristiansund og DPS poliklinikk Ålesund i perioden 01.03.2017 – 26.10.2017. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenester som blir gjennomført i 2017 og 2018 og er en del av Fylkesmannen i Møre og Romsdals planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmennene i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag har utnevnt et felles tilsynslag som har gjennomført tilsynet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Møre og Romsdal HF har nylig gjennomført omorganiseringsprosess. Dette innbefatter blant annet endringer i klinikkstrukturen i helseforetaket. Fra 2017 er psykisk helsevern og rus organisert i Klinikk for psykisk helse og rus. Helseforetaket har lagt til grunn tverrgående klinikkledelse.

Ledelse ivaretas fra direktør gjennom klinikkleder, avdelingsleder og seksjonsleder DPS. Klinikken har 5 avdelinger og 27 seksjoner. Det er 4 DPS poliklinikker og 2 TSB poliklinikker som behandler tilsynets målgruppe.  

Tilsynet fant sted ved DPS poliklinikk i Kristiansund og i Ålesund. Tilsette DPS er organisert med ROP-team som tar imot pasienter med kjent psykisk lidelse og mulig rusmiddelproblem.

Poliklinikken er organisert med overlege, psykologspesialister, psykologer og fagkonsulenter: klinisk sosionom, vernepleier, psykiatrisk sykepleier, fysioterapeuter.  Alle faggruppene/behandlerne har selvstendig behandlingsansvar. 

DPS poliklinikk Kristiansund og DPS poliklinikk Ålesund mottar henholdsvis ca 180 og 140 henvisninger til ROP teamet i året.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.03.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 03.04.2017.

Intervju pasienter
4 DPS poliklinikk Kristiansund 14.06.2017
5 DPS poliklinikk Ålesund 15.06.2017

Åpningsmøte ble avholdt 24. og 25.10.2017.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26.10.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Tilsynsmyndigheten har derfor undersøkt om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

  • samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
  • tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
  • kvalitet og fremdrift i arbeidet
  • tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
  • nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Utredning
    • Vi undersøkte om følgende var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblemer, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, boforhold, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoatferd (selvmord, vold, overdose). I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp.
  • Diagnostisering
    • Vi undersøkte om diagnostiseringen er basert på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående settes innen 3 måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert.
  • Behandling
    • Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.

Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler mener vi alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

5. Funn

Tilsynsmyndigheten gir en samlet vurdering av funn fra DPS Kristiansund poliklinikk og DPS Ålesund poliklinikk. Dette er begrunnet i Helse Møre og Romsdal HFs tverrgående og enhetlige ledelse gjennom Klinikk for psykisk helse og rus. 

Det er redegjort for at alle behandlere har selvstendig behandlingsansvar. Poliklinikkene er organisert med tverrfaglige team, herunder ROP team. Teamene har faste møtetidspunkt. 

Det fremkom ikke opplysninger om at pasienter ikke får medvirke i utrednings- og behandlingsforløpet. Det fremkommer rutiner for å følge opp pasienter som ikke møter.

Fylkesmannen finner grunnlag for følgende

Lovbrudd

Helse Møre og Romsdal HF Klinikk for psykisk helse og rus DPS poliklinikk Kristiansund og DPS poliklinikk Ålesund har ikke gjennom styring og ledelse tilrettelagt for strukturert utredningen, diagnostiseringen og behandlingen av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Det er ikke etablert kontrolltiltak som fanger opp risiko i pasientforløpet.

Brudd på
Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4a
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Helsepersonelloven § 39 flg, Forskrift om pasientjournal

Lovbruddet bygger på:

  • Det foreligger svikt i kompetansesikringen: ikke oppdatert kompetanseplan, manglende etterlevelse/gjennomføring av kompetansemål
  • Det er fremlagt prosedyrer for utrednings- og behandlingsforløpet som har oversittet revisjonsfrist med flere år. Praksis er ikke i samsvar med prosedyrene
  • Praksis avdekker store variasjoner i utrednings-, diagnostisering og behandlingsforløpet –følgende risikoområder er avdekket:
    • Mal for innkomstsamtale. Det foreligger ulik struktur og innhold
    • Kartlegging av somatisk helse og vold
    • Bruk av kartleggings- og utredningsverktøy
    • Mål/forventninger til når utredningsforløpet skal være ferdig
    • Involvering av spesialist og behandlings-/tverrfagligteam
    • Diagnostiske drøftelser/vurderingen
    • Plan for behandling
  • Det er ikke etablert rutiner for stoppunkt/evaluering i pasientforløpet, som blant annet sikrer involvering av spesialist. Det er i stor grad opp til den enkelte behandler om og når saker drøftes med spesialist eller tas opp i behandlings-/tverrfaglige møter.
  • Gjennomgang av pasientjournaler avdekker svikt i etterlevelsen av dokumentasjonen
    • Manglende struktur for utrednings- og behandlingsforløpet
    • Manglende dokumentasjon for drøftelser med spesialist eller notat fra behandlings-/tverrfaglige møter
    • Diagnoser finnes dokumentert på ulike steder i pasientjournalen
  • DPS poliklinikk har selv gjennom internkontroll og i virksomhetsplaner identifisert forbedringsområder knyttet til dokumentasjon i pasientjournaler. Det er ikke redegjort for tiltak for å rette på dette
  • Det er ikke etablert kontrolltiltak (stikkprøver) med at dokumentasjonsplikten etterleves

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det er for tilsynsmyndigheten redegjort for igangsatt kvalitetsforbedringsarbeid i klinikken. Det viser her blant annet til arbeidsgruppe for gjennomgang og revisjon av prosedyrene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring. Internkontroll er en integrert og naturlig del av virksomhetens styringssystem og skal bidra til at de daglige oppgavene blir planlagt, organisert og gjennomført. Dette skal bidra til tjenester av rett kvalitet. 

Tilsynet har avdekket store variasjoner i utredning-, diagnostisering og behandlingsforløpet for pasienter med psykiske lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Det er slik tilsynet vurderer det ikke etablert gjennomgående styring og ledelse for å sikre pasientforløpet. Manglende oppfølging og kontroll gir ledelsen liten kunnskap om det reelle innholdet i den helsehjelpen som gis.  

7. Regelverk

Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetenes plikt til systematisk styring sentralt. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Ellers har vi også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007. Helsetjenesten bør etterstrebe å yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene iforskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten,som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Pasientmedvirkning

Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

  • Ledelsen ved DPS sørger for innarbeidede rutiner for
    • systematisk utredningspraksis inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
    • oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
    • planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling
    • avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
    • pasientmedvirkning i behandlingsforløpet
  • Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.
  • Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk.
    • Nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller TSB.
    • Ansvar- og oppgavefordeling mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor helseforetaket.
    • Helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer.
  • DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

DPS Kristiansund

  • Organisasjonskart for Klinikk for psykisk helse og rus
  • Virksomhetsplan 2016 Klinikk for psykisk helsevern
  • Virksomhetsplan 2016 DPS Kristiansund poliklinikk
  • Innføringsperm for nytilsatte ved DPS Kristiansund poliklinikk
  • Prosedyre:
    - Organisering, ledelse, behandlingstilbud og målsetting ved Psykiatrisk poliklinikk i Kristiansund (rev frist 2009)
    - Funksjonsbeskrivelse teamkoordinator Poliklinikk psykisk helse DPS Kristiansund
    - Vurdering av inntak av pasienter henvist til rusbehandling ved Psykiatrisk poliklinikk i Kristiansund (rev frist 2009)
    - Vurdering av selvmordsrisiko
    - Generell psykiatrisk undersøkelse og utredning. Journalføring
    - Behandlingsplan
  • Kompetanseplan 2017 tom 2019

DPS Ålesund

  • Beskrivelse av organisering og praksis ved DPS Ålesund poliklinikk
  • Kompetanseplan DPS Ålesund poliklinikk
  • Oversikt over ansatte
  • Prosedyrer:
  • Retningslinjer for rusteamet,

Journalgjennomgang:
DPS poliklinikk Kristiansund: Utvelgelse 97 journaler. I 29 av 97 journaler var det ikke kartlagt rus. Rusproblematikk avdekket i 12 pasientjournaler. Disse ble gjennomgått av tilsynet.
DPS poliklinikk Ålesund: Utvelgelse 108 journaler. I 14 av 108 journaler var det ikke kartlagt rus. Rusproblematikk avdekket i 27 journaler. Tilsynet har gjennomgått 16 av 27 journaler.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Oversikt over ansatte ved DPS Kristiansund poliklinikk
  • Notat, fagråd ved DPS Kristiansund poliklinikk

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn 01032017
  • Innhenting av dokumentasjon 26062017
  • Mottatt dokumentasjon pr epost 23082017
  • Div epost korrespondanse i planleggingen av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen Ledelsen og fagressurser var til stede under åpnings- og sluttmøte. Det ble gjennomført intervju med seksjonsledelse og klinikkleder samt utrednings- og behandlingspersonell med tverrfaglig kompetanse og behandlingsansvar.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, seniorrådgiver/ps.spl Åse Hansen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow

Fagrevisor, psykologspesialist Inger Selvaag, avd.leder Nydalen DPS OUS HF

Revisor, ass fylkeslege Øyvind Alexandersen, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag deltok under journalgjennomgang 23.10. fram til 24.10.2017

 


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk