Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika som vart påpeikte innanfor dei områda som vart reviderte.

Tilsynet skulle undersøkje om Ulstein kommune følgjer krava i pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A mellom anna om:

  • pasienten sin samtykkekompetanse vert vurdert
  • kommunen yter somatisk helsehjelp med tvang utan at dette er vurdert opp mot pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A

Under tilsynet vart det avdekt følgjande avvik:

Ulstein kommune har ikkje eit system som sørger for at helsehjelp blir vurdert opp mot regelverket i pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4A.

Dato: 28.04.17

Marit Vestad
revisjonsleiar/jurist

Guro Sæter Hollingsholm
revisor/sykepleier

 

Thomas Sørflaten
revisor/jurist

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Ulstein kommune i perioden 12.01.17 – 28.04.17. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte og er soleis et lovbrot.

Involvering av brukarar og pårørande i tilsyn er peika ut som eit satsingsområde for Statens helsetilsyn og fylkesmennene. Fylkesmannen i Møre og Romsdal ynskjer i lys av dette å styrke involvering av pasientar, brukarar og pårørande i tilsynet. I forkant av tilsynet  ba vi difor kommunen legge ut informasjon på sjukeheimen med bilde og telefonnummer til revisjonslaget for at pasientar og pårørande skulle bli orientert om tilsynet, samt få moglegheit til å ta kontakt.

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ulstein kommune har pr. 01.01.16 eit innbyggjartal på 8463. Ulsteinvik sentrum har om lag 6 000 innbyggarar og er kommune- og regionsenter. Kommunen omfattar i tillegg til kommunesenteret Ulsteinvik, fleire mindre grendelag.

Kommunen har ein sjukeheim med 42 plasser. Sjukeheimen har tre avdelingar. Avdeling E og F er langtidsavdelingar. Avdeling E har 8 plassar og er ei skjerma avdeling for demente, avdeling F har 16 plassar organisert i to grupper: Nova som er ei skjerma avdeling med 8 plassar og Solsida som er ei somatisk langtidsavdeling. Delar av Nova er fråskilt frå resten av avdelinga. Dette vil bli fulgt opp i eigen sak.

Avdeling G er ei korttidsavdeling. Avdelinga er organisert i ei rehabiliteringsgruppe med 9 plassar og ei B-sjukehus gruppe med 9 plassar, inkludert KAD plass. Ein har og pasientar på avdelinga som har fått vedtak om fast plass.

Sjukeheimen har og institusjonskjøkken og dagsenter for eldre, samt kommunal fysioterapeut.

Ulstein kommune er ein av 7 kommunar (7-stjerna) på Søre Sunnmøre som alle nyttar pasientjournalsystemet Gerica og har felles driftssenter.

Ulstein sjukeheim har to tilsynslegar: Bjørnar Hovlid som er sjukeheimsoverlege og tilsynslege for avdeling G, Eivind Sæter som er tilsynslege på avdeling E og F. Sjukeheimen har tilsynslege på huset fire dagar i veka og elles ved behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 12.01.17.

Opningsmøte vart halde 29.03.17.

Intervju – 12 personar vart intervjua.

Synfaring på Ulstein sjukeheim vart gjennomført 29.03.17.

Sluttmøte vart halde 30.03.17.

Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapittel 7.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A til pasientar i sjukeheim. Pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A gjeld somatisk helsehjelp til personar som motsett seg helsehjelp, og som på grunn av demenssjukdom eller andre tilstander ikkje sjølv har evne til å samtykke til helsehjelpa. Kapittel 4A gir reglar for når tvang kan nyttast, og for kva slags tvungen helsehjelp som då kan gjennomførast. Formålet med lova går fram av pasient- og brukarrettigheitslova § 4A-1, sitat:

”Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.

Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.”

Tilsynet skulle undersøke om Ulstein kommunen sørger for at helsehjelp til pasientar som motsett seg hjelp vert vurdert og gjennomført i tråd med vilkåra i  pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A, slik at ulovleg bruk av tvang ikkje skjer i kommunen.

Fylkesmannen så mellom anna på om:

  • pasienten sin samtykkekompetanse vert vurdert
  • kommunen yt somatisk helsehjelp med tvang utan at dette er vurdert opp mot pasient- og brukerrettigheitslova kapittel 4A

Helsedirektoratet sitt rundskriv ”IS-8/2015 Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer - Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen”, gjer greie for korleis reglane i pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A skal praktiserast.

5. Funn

Avvik

Ulstein kommune har ikkje eit system som sørger for at helsehjelp blir vurdert opp mot regelverket i pasient- og brukarrettighetslova kapittel 4A.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Pasient- og brukarrettigheitslova § 4A-3 jf. §§ 4A-4 og 4A-5 og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten, Helse- og omsorgstenestelova § 4-1 første ledd bokstav c.

Avviket byggjer på følgjande funn:

  • Fleire bebuarar har sengehest utan at dei tilsette er klar over formålet med at den er satt opp og utan at tiltaket er vurdert opp mot pasient- og brukarrettigheitslova kapittel 4A.
  • Ei av avdelingane på sjukeheimen har låst dør med skjult døråpner. Ein av bebuarane har vedtak om at vedkommande ikkje kan gå ut av avdelinga på eigenhand, men det er uklart om dei andre bebuarane har fri tilgang til å kome seg ut når dei ønskjer det.
  • Fleire bebuarar har låst dør frå pasientrom til sansehage. Det er uklart om dei har fri tilgang til å kome seg ut når dei ønskjer det.
  • Det går ikkje alltid fram av journal kva for tiltak (tillitsskapande eller tvangstiltak) som er satt i verk/forsøkt når pasienten yt motstand mot helsehjelp.
  • Fleire av dei tilsette som skal yte helsehjelp til bebuarane har manglande kjennskap til innhald i gjeldande vedtak, samt om det fins vedtak eller ikkje.
  • Det er uklart for fleire av dei tilsette om det skal meldast avvik når det gjeld bruk av tvang/makt utan vedtak.
  • Det uklart kven som skal fatte vedtak om tannbehandling i narkose.
  • Det går fram av journal at time hos tannlege vart avbestilt pga motstand hos pasient. Det framgår ikkje om bruk av tvang for å hindre vesentleg helsekade er vurdert.

Kommentar:

Tvungen helsehjelp er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av dei vurderingar og avgjersler som blir teke, har stor betydning for den einskilde pasient. Feil avgjersler på dette feltet gir alvorlege konsekvensar, anten at det blir utøvd ulovleg tvang eller at pasient med manglande samtykkekompetanse ikkje får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta feil avgjersler vil kunne reduserast jo betre førebudd verksemda og det einskilde helsepersonell er på ulike situasjonar.

Kommunen skal planlegge, organisere og leggje til rette for at kommunen, helse- og omsorgstenesta, samt helsepersonellet oppfyller krava fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, jf. helse- og omsorgstenestelova § 3-1. Kommunen skal også ha etablert eit internkontrollsystem for sjukeheimen og sørgje for at tenestene som vert ytt vert planlagt, utført og vedlikehalde i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av lov og forskrifter, jf. lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3 første ledd. Denne plikta er nærare omtala i «Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten». Det følgjer av dette at kommunen skal arbeide systematisk for at helse- og omsorgstenesta og helsepersonellet kan oppfylle krav i lov og forskrift.

Ein grunnleggjande føresetnad for å etterleve krav i helselovgjevinga er at tilsette får tilstrekkeleg innføring i regelverket og kunnskap om kva reglane inneber i praksis.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 26.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.99, nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 02.07.99, nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 28.10.16, nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.00, nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentasjon

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen vart førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Administrativt delegasjonsreglement
  • Leiaravtale for mellom leiarar i Ulstein kommune
  • Funksjonsbeskrivelse for fagkoordinator
  • Oversikt over tilsette som jobbar ved sjukeheimen
  • Årlege internopplæring i omosrgsetaten
  • Pasientrettighetslova kap 4A
  • Sak vedtak etter pasrl. Kap. 4A
  • Dokumentasjonsplikt
  • Arkivering av dokument
  • Innkomstsamtale sjukeheim
  • Prosedyre for innkomst og årskontroll
  • Sjekkliste for opplæring av nytilsette
  • Opplæring nattevakter
  • Informasjon til vikarar/nytilsette
  • Opplæring nattevakter
  • Informasjon til vikarar/nytilsette
  • Brukerliste med diagnoseoversikt

Dokumentasjon som vart lagt fram under revisjonsbesøket:

  • Brukarundersøkelser
  • Pkt. 11 fra pasientjournalar som innehelt opplysingar om bruk av tvang utan vedtak

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn
  • Brev frå Ulstein kommune, vedlagt dokumentasjon
  • Brev frå Ulstein kommune, vedlagt etterspurde journalar
  • Brev frå Fylkesmannen med program for tilsynsdagane

8. Deltakarar ved tilsynet


Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Verner Larsen

rådmann

x

x

x

Marit Botnen

kommunalsjef

x

x

x

Gunn Helen Hauge Muren

soneleiar

x

x

x

Caroline Flø

Fagkoordinator

x

x

x

Johanne Ulstein Eikrem

hjelpepleiar

x

x

x

Ingunn Sæther Stoke

hjelpepleiar

x

x

x

Ragnhild Ertesvåg Silden

hjelpepleiar

x

x

x

Synnøve Elin Røyset

sjukepleiar

x

x

x

Eivind Sæter

tilsynslege

x

x

x

Kristin Haddal

sjukepleiar

x

x

 

Anne Mette Nordhaug

assistent

x

x

x

Gunn Sætre

soneleiar

x

 

x

Ingunn Hestnes

jurist

x

 

x

Elena Munitru

sjukepleiar

 

x

 

Knut Erik Engh

ordførar

   

x

Inger Lise Kaldhol

kommuneoverlege

   

x

Frå Fylkesmannen deltok:
revisor/jurist Thomas Sørflaten
revisor/sjukepleiar Guro Sæter Hollingsholm
revisjonsleiar/jurist Marit Vestad