Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Institusjonens rutiner og praksis for føring av tvangsprotokoller og behandling av klager på bruk av tvang.

Formålet med tilsynet var å undersøke om institusjonen gjennom sin internkontroll sikret at myndighetskravene i forhold til å skrive en tvangsprotokoll er oppfylt. Videre at protokollen tilfredsstiller kravene til et enkeltvedtak etter forvaltningslovens bestemmelser der rettighetsforskriften krever dette.

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avvik

  • Institusjonen har ikke et system som sikrer at tvangsprotokoller blir skrevet i henhold til kravene i forvaltningsloven vedrørende enkeltvedtak.

Hanne Dyrstad
revisjonsleder

Kine Beate Olsen
revisor

 

 

Ingunn Riseth
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bakkan bokollektiv i perioden 10.07.2012- 14.11.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjonene etter barnevernlovens §§ 2-3 og 5-7, jf tilsynsforskriftens § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bakkan bokollektiv AS er en barneverninstitusjon organisert som et aksjeselskap. Institusjonen er lokalisert i Steinkjer kommune. Barneverninstitusjonen er godkjent for inntil 5 gutter i alderen 12-18 år ved inntak, plassert utenfor hjemmet med hjemmel i barnevernloven §§ 4-4 femte ledd, 4-12, 4-24, 4-26 og 4-25. Institusjonen tar ikke imot ungdom med et alvorlig rusproblem.

Barneverninstitusjonen består av to hus ( Gulhuset og hvithuset) I gulhuset bor det en gutt, mens i hvithuset bor det 3 gutter.

Institusjonen har i den siste tiden endret struktur på det faglige ansvarsområdet. Tidligere var ansvaret for den faglige delen lagt under en stilling som faglig leder. På bakgrunn av at det ble nødvendig med endringer i ledelsen, valgte Bakkan å omgjøre denne stillingen til å bli et fagteam bestående av ungdomskontaktene, alle med godkjent utdanning. Per i dag er det 5 ungdomskontakter, som sammen med daglig leder, har ansvar for å holde en faglig standard og tilrettelegging av faglig innhold på Bakkan.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.07.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 14.11.2012.

Intervjuer
4 personer ble intervjuet og vi hadde samtale med daglig leder.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 14.11.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Det ble ført tilsyn med institusjonens rutiner og praksis for føring av tvangsprotokoller og behandling av klager på bruk av tvang. Formålet med tilsynet er å undersøke om institusjonen gjennom sin internkontroll sikrer at myndighetskravene i forhold til å skrive en tvangsprotokoll overholdes. Det vil si om institusjonen har styringstiltak som sikrer at tvangsprotokoller blir ført på en slik måte at de oppfyller kravet til enkeltvedtak der rettighetsforskriften krever dette.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik.

Avvik:

  • Institusjonen har ikke et system som sikrer at tvangsprotokoller blir skrevet i henhold til kravene i forvaltningsloven vedrørende enkeltvedtak

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om barneverntjenester § 5-9, Forvaltningsloven § 17, Forvaltningslovens § 24, Forvaltningslovens § 25 og internkontrollforskriften § 12.

Avviket bygger på følgende observasjoner, herunder intervju:

1. Ved gjennomgangen av 16 tvangsprotokoller fant tilsynet at 10 stykk ikke tilfredsstilte kravene til enkeltvedtak etter forvaltningslovens bestemmelser. Det som hovedsakelig var mangelfullt var beskrivelse av hva som var situasjonen forut for tvangsbruken, hva som ble gjort for å forhindre tvang, og hvordan selve tvangsbruken ble gjennomført.

2. Det fremkommer i liten grad av protokollen hva som er ungdommens syn på tvangsbruken.

3. Det fremkommer i liten grad av protokollen om vilkårene i bestemmelsene er oppfylt. F. eks om det foreligger nødverge.

4. Det blir gitt opplæring i rettighetsforskriften, men det blir ikke gitt noe systematisk opplæring i forhold til forvaltningsloven.

5. Institusjonen har ikke en kompetanseplan

6. Personalet vet at de ikke selv har beslutningsmyndighet til å bestemme bruk av tvang i form av blant annet ransaking og kroppsvisitering. Det er imidlertid usikkerhet i forhold til hvem som har denne beslutningsmyndigheten. Det foreligger ikke noen klare retningslinjer eller delegasjonsfullmakt.

7. Det foreligger ikke tydelige retningslinjer på hva som er å forstå som en klage.

8. Ansatte vet at det finnes et avviksskjema, men det er ikke en fellesforståelse for når og hvorfor dette skal anvendes. Gjennom intervju og dokument gjennomgang kom det frem at avviksskjemaet ble benyttet i liten grad.

6. Regelverk

  • Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr 100.
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon av 15.11.2011 nr 1103.
  • Forskrift om tilsyn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling av 11.12.2003 nr 1564.
  • Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner av 10.06.2008 nr 580.
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningen av 10.02.1967.
  • Internkontrollforskriften
  • Barnekonvensjonen art 3

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Liste over ansatte
  • Prosedyrer knyttet til håndtering av tvangsprotokoller.
  • Rutiner ved bruk av tvang
  • Rutiner for utfylling/opplæring av tvangsprotokoll.
  • Mal for tvangsprotokoll
  • Rutiner for ledelsens oppfølgingsansvar
  • Vedtak om godkjenning fra Bufetat
  • 16 tvangsprotokoller fra 2010-2012

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Dagsrapporter
  • Referat fra fagdager og personalmøter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev datert 10.07.2012 med varsel om systemrevisjon
  • Brev datert 20.08.2012 fra Bakkan bokollektiv med etterspurt dokumentasjon.
  • Mail datert 5.11.2012 med program for tilsynsdagen.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kjell Ove Rotmo

Terapeut/vernepleier

x

x

x

Ruth Anja Hoås

Terapeut/barnevernspedagog

x

x

x

Trond Garberg

Styreleder/kontoransatt

x

 

x

Ann Karin Lagesen

Faglig, daglig leder

x

 

x

Kenneth Lamo

Terapeut

 

x

 

Håkon Karlsen

Terapeut

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Revisjonsleder: Hanne Dyrstad Revisor: Kine Beate Olsen Revisor: Ingunn Riseth