Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med polikliniske tjenester til revmatologiske pasienter ved Helse Nord-Trøndelag HF Rehabiliteringsklinikken revmatologisk avdeling Sykehuset Levanger 9.- 10. mai 2012. Denne rapporten beskriver de observasjoner og funn som tilsynet avdekket.

Tilsynet er innrettet mot revmatologisk poliklinikk. Tilsynets hovedinnretning er

a) Sykehusets system for håndtering og vurdering av henvisninger

b) Sykehusets system for oppfølging og kontroll av pasienter, herunder samarbeid med fastlege, kommunal helsetjeneste osv

Det ble under tilsynet gitt et avvik og to merknader:

Avvik 1

Helse Nord-Trøndelag HF, Revmatologisk avdeling sikrer ikke nødvendig helsehjelp til alle pasienter med behov for oppfølging og kontroll

Merknad 1

Helse Nord-Trøndelag HF, Revmatologisk avdeling bør gjennomgå system for dokumentasjon av medisinsk faglig vurdering av henvisninger

Merknad 2

Helse Nord-Trøndelag HF, Revmatologisk avdeling bør gjennomgå systemet for tilbakemelding til fastlege ved vurderinger av henvisninger

Dato: 14. juni 2012

Mona B Parow
revisjonsleder

Tor-Finn Granlund
revisor

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF Sykehuset Levanger i perioden 21.02.2012 - 10.05.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomfører inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tilsynet fant sted ved poliklinikken ved Revmatologisk avdeling Sykehuset Levanger, som er en del av Rehabiliteringsklinikken ved Helse Nord-Trøndelag HF. Rehabiliteringsklinikken består av 6 avdelinger. Revmatologisk avdeling har virksomhet ved Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger. Under Klinikkleder utøves ledelsen ved Revmatologisk avdeling av avdelingsleder og avdelingsoverlege.

Revmatologisk avdeling har pr i dag to overleger. En tredje overlegestilling er midlertidig omgjort til LIS-stilling. Avdelingen har tre LIS og fem sykepleiere. Det utøves sykepleiepoliklinikk ved Sykehuset Levanger. Pr i dag utøves også sykepleiepoliklinikk ved Sykehuset Namsos ved at sykepleiere fra Sykehuset Levanger reiser dit. To overleger og en LIS har avtalt utvidet arbeidstid, UTA, på mellom 3-8 timer i uken.

Revmatologisk avdeling driver poliklinikk, fra kl 0800 - 1600. Det er organisert kveldspoliklinikk mandag til torsdag. Avdelingen har tilgang til to senger ved medisinsk avdeling Sykehuset Levanger ved behov.

Revmatologisk avdeling dekker pasientomr de Nord-Trøndelag samt søndre del av Nordland fylke, totalt ca 13500 innbyggere. Avdelingen har over mange r hatt lange ventelister. Det vises spesielt til rekrutteringsproblemer for spesialister i revmatologi.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.02.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.05.2012.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomg tt under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.05.2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er innrettet mot revmatologisk poliklinikk.

Tilsynets hovedinnretning er

a) Sykehusets system for håndtering og vurdering av henvisninger

b) System for oppfølging og kontroll av pasienter, herunder samarbeid med fastlege, kommunal helsetjeneste osv

 

5.Funn

Avvik 1

Helse Nord-Trøndelag HF, Revmatologisk avdeling sikrer ikke nødvendig helsehjelp til alle pasienter med behov for oppfølging og kontroll

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b
  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2-2
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Ventelisteregistreringen viser at ca 1500 pasienter har oversittet kritisk dato for medisinskfaglig begrunnet kontrolltime.
  • Avdelingen har etablert intern prioritering av pasientene ut fra tilstand og alvorlighet. Pasienter som ikke faller inn under prioriteringsgruppene, står på uprioritert venteliste. Det beskrives liten kapasitet til å ta inn denne pasientgruppen.
  • Det gis ikke melding til pasient eller fastlege om at fastsatt kontrolltime ikke kan overholdes.
  • Det er iverksatt tiltak for å differensiere de alvorligs syke pasientene i ventelistene. Differensieringen er ikke gjennomført for alle ventende kontrollpasienter.

Kommentar:

Revmatologisk poliklinikk har et betydelig etterslep på polikliniske kontrollpasienter. Ventelistesituasjonen har vært utfordrende de siste par år, selv om Revmatologisk avdeling har gjort en betydelig innsats for å få oversikt over kontrollpasientene og har redusert antall på venteliste fra ca 3500. Av hensyn til pasientsikkerheten er det av stor betydning at man har tilstrekkelig oversikt over den medisinske tilstanden og behandlingen til pasientene som er satt opp til kontrolltimer ved poliklinikken. Tilsynsmyndigheten forutsetter at kontrolltidspunkter fastsettes ut fra faglige vurderinger, noe som betinger at det i hvert enkelt tilfelle må avklares om det er forsvarlig at ventetid forlenges ut over dette.

Tilsynet har avdekket at det foreligger en situasjon med betydelig omfang av overskridelser av medisinsk fastsatt kontrolldato for pasienter. Vi finner det riktig å vise til at det overfor tilsynsmyndigheten er redegjort for tiltak mht å følge opp ventelistesituasjonen. Dette inkluderer blant annet

  • Periodisk innleie av spesialist i revmatologi
  • Sykepleiedrevet poliklinikk
  • Sykepleier foretar gjennomgang av ventelistene mht å avklare helsetilstanden hos pasientene og behov for kontrolltime ved å ta telefonisk kontakt med de pasientene det gjelder
  • Det er definert tre prioriteringsgrupper ut fra tilstand og alvorlighet:
    • Rett til nødvendig helsehjelp
    • MÅ-pasienter, kode 01
    • Utredningspasienter, kode 03
  • Pasienter med prioritet får koder i PAS slik at avdelingen lett kan søke de opp. De prioriterte pasienter settes opp innen frist/kritisk dato.
  • Det er økt bevissthet mht å avslutte pasientforløp som kan overføres til oppfølging hos fastlegen
  • Det er etablert kveldspoliklinikk med leger og sykepleiere
  • Det er etablert ø-hjelps telefon som går på omgang blant legene
  • Pasienten er gitt telefonkort - med telefonnummer til sykepleier og oppfordring om å ta kontakt ved forverrelse. Dette vil ved behov utløse øhjelpstime hos lege

Nevnte tiltak har foreløpig ikke hatt tilstrekkelig effekt på ventelistesituasjonen

Merknad 1

Helse Nord-Trøndelag HF, Revmatologisk avdeling bør gjennomgå system for dokumentasjon av medisinsk faglig vurdering av henvisninger

Merknaden bygger på følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2
  • Lov om helsepersonell § 40 jfr § 39
  • Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Den individuelle vurderingen av den enkelte pasient fremkommer ikke helt klart dokumentert i journalnotat, sjekkliste el

Kommentar:

I pasientens rett til vurdering skal det hensynstas individuelle forhold hos pasienten. Prioriteringsveileder Revmatologi gir etter tilsynsmyndighetens vurdering veiledning i forhold til dette. Det fremkommer blant annet Individuelle forhold kan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blir annerledes for den aktuelle pasienten enn for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Det følger videre i veiledertabellen gis det en veiledende anbefaling på gruppenivå. Når en konkret henvisning skal vurderes, skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forhold som er nevnt i veiledertabellen er tilstede.

Individuelle vurderinger av pasienten etter henvisning til spesialisthelsetjenesten vil være sentrale opplysninger som skal gjenfinnes i pasientjournalen.

Merknad 2

Helse Nord-Trøndelag HF, Revmatologisk avdeling bør gjennomgå systemet for tilbakemelding til fastlege ved vurderinger av henvisninger

Merknaden bygger på følgende myndighetskrav:

  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det gis ikke alltid tilbakemelding til fastlegen på henvisninger etter vurdering/prioritering.
  • Der pasienten er henvist fra annen avdeling i sykehuset gis det ikke tilbakemelding til pasientens fastlege. Heller ikke der pasienten blir rettighetspasient med individuell behandlingsfrist.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det går journalnotat til både fastlege og pasient etter hver konsultasjon.

Journalnotat skrives stort sett samme dag som konsultasjonen har funnet sted. Der sykepleier utfører legedelegert poliklinikk, bli journalnotatet fra sykepleier gjennomgått og godkjent av revmatolog.

Avdelingen har over år hatt fokus på å bedre henvisninger fra fastlegene. Det har vært avholdt emnekurs i revmatologi i nordfylket, og avdelingen har utarbeidet sjekkliste for henvisninger som har vært presentert i møte i Innherred medisinske forum med fastlegene. Sjekklisten benyttes også ved innhenting av tilleggsinformasjon ved mangelfulle henvisninger.

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Revmatologisk avdeling har etablert system for håndtering av henvisninger. Henvisninger blir forløpende registrert og vurdert. Gjennomgang av mottatte henvisninger viser at vurderingsfristen overholdes og rett til nødvendig helsehjelp avklares og individuelle behandlingsfrister fastsettes. Det er et overordnet styringskrav at fristbrudd for individuelle behandlingsfrister ikke skal forekomme, samt at den totale ventetiden, både for pasienter med rett og uten rett, skal ned mot 65 dager. Tilsynets gjennomgang har ikke avdekket at individuelle behandlingsfrister ikke overholdes.

Avdelingsmøter avholdes hver 14 dag. Gjennomgang av møtereferatene viser deltakelse fra hele avdelingen og med drøftelser knyttet til både fag og drift. Avdelingsmøtene fremstår således som en aktiv styringsarena for revmatologisk avdeling.

For EQS er det avklarte ansvarsroller. Det fremkommer i referat fra avdelingsmøter at det er satt fokus på at den enkelte ansatte skal gjøre seg kjent med og ta EQS i bruk. Det fremkommer under tilsynet ulik bruk av og kunnskap om EQS. Avdelingens prosedyrer ligger i EQS. Tilsynet avdekket at bare en prosedyre, som etterleves i avdelingen, var utgått på dato uten at revisjonsprosessen var ivaretatt.

Det er fremlagt veileder for klinikkvise kompetanseplaner. Det redegjøres for systematisk utdanningsløp og kompetansesikring for leger. Det foreligger ikke planlagt og systematisk sikring av sykepleietjenesten, men det redegjøres for at det gjennom året gjennomføres ulike kompetansetiltak rettet inn mot sykepleietjenesten. Det foreligger heller ingen plan for etterutdanning av overleger. Det gis mye veiledning til sykepleiere i den løpende pasientbehandlingen etter "mester/svenn" - prinsippet. Det beskrives lav terskel for å be om råd og veiledning. Avdelingen har prioritert sykepleiere inn til Høyskolen i Bergen, Videreutdanning for revmatologiske sykepleiere. Grunnet manglende søkere har høyskolen ikke hatt tilbud de siste år.

Det foreligger elektronisk avvikssystem i EQS. Det er ulik forståelse av hvordan interne avvik skal meldes. Systemet er i liten grad tatt i bruk mht interne avvik som ledd i kvalitetsarbeidet i virksomheten.

 

7. Regelverk

  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester med mer
  • Forskrift om ventelisteregistrering
  • Lov om spesialisthelsetjeneste
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om pasientjournal
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Redegjørelse for Revmatologisk avdeling
  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Prosedyre - introduksjon nytilsatte i revmatologisk avdeling
  • Veileder for klinikkvise kompetanseplaner 2010 - 2015
  • Tilbakemelding på Rapport om spesialutdanning i revmatologi for 2010
  • Undervisningsplan Revma avdeling 2011, l. og 2. halvår
  • Individuelle bemanningsplaner for leger
  • Prosedyre - samarbeidsavtale HNT og kommunene
  • Prosedyre - samarbeidsavtale Rheuma-Medisin
  • Prosedyre - utredning av pasienter før oppstart med biologisk behandling
  • Prosedyre - klargjøring og administrering av Remicade
  • Pasientinformasjon Humira inj
  • Prosedyre - ENBREL-informasjon
  • Prosedyre - RoACTEMRA
  • Prosedyre- MABTHERA
  • Prosedyre- ACLASTA-bisfosfonat
  • Prosedyre - Steroidpuls-iv administrering
  • Prosedyre - diagnostisering og oppfølging av Sjøgrens Syndrom
  • Prosedyre - Måling av ustimulert spyttkjertelflow
  • Prosedyre - RØNTGEN henvising og svar
  • Flytdiagram henvisinger - arbeidsbeskrivelse
  • Ukeplan for leger
  • Ukeplan for sykepleiere
  • Prosedyre - sykepleiepoliklinikk
  • Hoveddiagnoser ved revmatologisk avdeling 2011
  • Prosedyre - saksgang ved behandling av pasientskader
  • Avvikshåndtering, registrerte eksterne avvik 2011/2012

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Standardbrev til pasient og henviser
  • Sjekkliste som vedlegg til henvisning til revmatolog
  • Møtereferat fra avdelingsmøter
  • Legelapp/kodeark
  • Sjekkliste sykepleiepoliklinikk
  • Avviksperm
  • Brev fra Helse Midt-Norge av 02.03.11 Handlingsplan for reduksjon av den totale ventetid ned mot 65 dager
  • Rapporter fristbrudd og ventetid

Gjennomgang av pasientjournaler:

  • Vurdering av henvisninger 24 pasienter
  • Journalnotat til de 20 siste pasientene ved poliklinikken som nylig har startet opp med immunsupressiv behandling, inklusive biologiske midler
  • Journalnotat til de 11 siste pasientene som har startet med annen behandling, for eksempel NSAID

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 21.02.2012
  • Mottatt dokumentasjon 03.04.2012
  • Div korrespondanse i tilretteleggingen av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne p pningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Oddrun Halsan

Sykepleier

 

X

 

Unni Myran

Avdelingsleder

X

X

X

Heidi Røsdal

kontortjeneste

X

X

X

Jan Chr Krog

Kst avdelingsoverlege

X

X

X

Gudrun Veske

Stedfortreder/sykepleier

X

X

X

Joost Dekker

overlege

X

X

X

Siv Elisabeth Rein

LIS

X

X

X

Tore Andersen

Klinikkleder

X

X

X

Asbjørn Johnsen

Sykepleier

X

 

X

Kristine Knudsen

     

X

Arne Flaat

Direktør

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Ass.fylkeslege Tor-Finn Granlund, revisor Rådgiver/sykepleier Ase Hansen, revisor

Seniorrådgiver/jurist Mona B Parow, revisjonsleder