Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved gjennomføring av dette tilsynet ble det undersøkt om virksomheten/ foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kolorektalkreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering frem til oppstart av behandling.

Kjernen av tilsynet var logistikk og kommunikasjon knyttet til henvisninger, legespesialistenes vurdering av henvisninger og utredning av pasientene fram til igangsetting av behandling.

Fylkesmannen skulle i tilsynet avklare om foretaket sørger for forsvarlig:

  • mottak, registrering og videreformidling av henvisninger vurdering og prioritering av henvisninger
  • føring av ventelister og pasientlogistikk, og sikrer nødvendig helsehjelp innen fastsatt frist ved utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

Tilsynet hadde fokus på tidsrommet fra sykehuset mottar en henvisning og frem til oppstart av behandling. Aktiviteter hos fastlege eller privatpraktiserende spesialist i forkant av at sykehuset mottar henvisningen, var ikke del av dette tilsynet.

Tilsynet omfattet pasienter innen diagnosegruppene: Ondartet svulst i tykktarm (ICD-10 kode C18), Ondartet svulst i overgange mellom sigmoideum og endetarm (ICD-10 kode C19) og Ondartet svulst i endetarm (ICD-l0 kode C20).

Helse Nord-Trøndelag HF består av to lokalsykehus; Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger. Tilsynet fant sted ved Sykehuset Namsos og omfattet Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk.

Det ble under tilsynet avdekket to avvik:

Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos ivaretar ikke alltid krav til oppfølging av henvisninger

Registreringer i PAS er ikke alltid i samsvar med myndighetskrav

29. mai 2012

Einar Andersen
revisjonsleder

Toril Bjørken Skjørholm
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos i perioden 13.1.2012-29.5.2012. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Midt-Norge gjennomføres i samarbeid med Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Tilsynet gjennomføres som del av det landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft (kolorektalkreft).

Hjemmel for tilsynet er lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nord-Trøndelag HF består av to lokalsykehus; Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger. Kirurgisk klinikk er organisert med klinikk leder i Namsos, og består av enhetene; akuttmottak og AMK, anestesi, intensiv og operasjonsavdeling, ortopedisk, øre-nese-hals og øyeavdeling. Medisinsk avdeling er organisert med klinikkleder i Namsos, og består av avdelinger for blodsykdommer, geriatri/ nevrologi, hjertesykdommer, hormonforstyrrelser, lungesykdommer, medisinsk poliklinikk, nevrologi, nyresykdommer og tobakksavennings klinikken.

Tilsynet fant sted ved Sykehuset Namsos og omfattet Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.1.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 13.3.2012.

Åpningsmøte ble avholdt 17.4.2012.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 18.4.2012.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Ved gjennomføring av dette tilsynet ble det undersøkt om virksomheten/ foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger hvor det kan være mistanke om kolorektalkreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering frem til oppstart av behandling.

Tilsynet hadde fokus på tidsrommet fra sykehuset mottar en henvisning og frem til oppstart av behandling. Aktiviteter hos fastlege eller privatpraktiserende spesialist i forkant av at sykehuset mottar henvisningen, var ikke del av dette tilsynet.

Tilsynet omfattet pasienter innen diagnosegruppene: Ondartet svulst i tykktarm (ICD-10 kode C18), Ondartet svulst i overgange mellom sigmoideum og endetarm (ICD-10 kode C19) og Ondartet svulst i endetarm (ICD-10 kode C20).

ltilsynet skulle tilsynsmyndigheten avklare følgende forhold:

  • Sørger foretaket gjennom styring og ledelse for at tjenester til pasienter med kolorektalkreft er forsvarlige
  • Sørger foretaket for forsvarlig mottak, registrering og videreformidling av henvisninger
  • Sørger foretaket for forsvarlig vurdering og prioritering av henvisninger
  • Sørger foretaket for forsvarlig føring av ventelister og pasientlogistikk
  • Sikrer foretaket nødvendig helsehjelp innen fastsatt frist

Sørger foretaket for forsvarlig utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

5. Funn

Avvik 1:

Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos ivaretar ikke alltid krav til oppfølging av henvisninger

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient og brukerrettighetsloven § 2-4
  • Internkontrollforskriften

Avviket bygger på følgende:

  • Enkelte pasienter blir avvist ved medisinsk avdeling. I intervju framkom det enkelte henvisninger returneres med ønske om at fastlege gjennomfører eller bestiller enkelte undersøkelser før ny henvisning eventuelt sendes.

Kommentar:

Avvisning av pasienter på beskrevet måte er ikke i tråd med pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser. Hovedregelen er at foretaket ikke kan avvise henvisninger. Det finnes to mulige unntak. Det ene er hvis pasienten allerede står på venteliste for samme lidelse ved annen institusjon. Det andre er når henvisningen gjelder en pasient fra en annen helseregion som har benyttet seg av retten til fritt sykehusvalg, og hvor foretaket står i fare for ikke å kunne oppfylle sin forpliktelse til å yte nødvendig helsehjelp til pasienter med slik rett fra egen helseregion, eller til å foreta vurdering av mottatte henvisninger av pasienter fra egen helseregion innen lovens frist. Hvorvidt en henvisning skal avvises eller ikke skal vurderes av en spesialist.

Avvik 2:

Registreringer i PAS er ikke alltid i samsvar med myndighetskrav

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven
  • Prioriteringsforskriften

Avviket bygger på følgende:

  • Pasienter som er henvist direkte til kirurgisk avdeling blir normalt vurdert av kirurg og tatt inn til koloskopi innen 15 dager som en del av vurdering av henvisningen. Det settes derfor ikke frist for utredning/ behandling før koloskopi er gjennomført. I PAS bildet blir det av merkantilt ansatte satt inn frist for behandling på et år. I intervju framkommer det at frist må settes for å få lagt inn opplysninger i PAS. Ved viderehenvisning til operasjon blir det satt ny frist uten at opprinnelig frist i PAS blir endret.
  • Gjennomgang av journaler og PAS system viser at henvisninger som mottas av medisinsk avdeling som ØH og av ulike grunner viderehenvises til kirurgisk avdeling gis en ny omsorgsperiode med ny frist og dato for ansiennitet.

Kommentar:

Praksis med å påføre ett års frist for helsehjelp (pga manglende rettighetsvurdering når frist legges inn) kan føre til at brudd på behandlingsfrist etter nasjonal prioriteringsveileder ikke fanges opp før etter ett år. Dette er en svakhet med systemet, men trolig ikke noe stor risiko for svikt ved Sykehuset Namsos da antall pasienter er lavt.

Kartlegging av forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene også tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80% av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er imidlertid ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har fylkesmannen likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med kolorektalkreft.

Denne kartleggingen har utgangspunkt i et lite utvalg av pasientjournaler, og gir ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene. Av de 15 journalene som ble gjennomgått var 3 henvisninger mottatt 1. halvår 2011. Det betyr at disse var mottatt før forløpstidene ble innført.

Fylkesmannen har ved denne kartleggingen lagt følgende forståelse av forløpstidenes variabler til grunn:

  • Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er satt.
    Med mottak menes her datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert blir mottatt ved sykehus i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. l denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.
  • Oppstart av utredning (10 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen.
    Med oppstart av utredning mener vi her dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasientens har rett til prioritert helsehjelp, er i denne kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.
  • Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.
    Med oppstart behandling menes her dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

Funn fra kartleggingen av 15 pasientforløp

Journalene for 15 pasienter med diagnosene tykk- og endetarmskreft (ICD-l O koder C 18.0 -18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått. 8 av disse var kommet inn som ØH til medisinsk avdeling og deretter overført kirurgisk avdeling. Kartleggingen omfatter pasienter hvor henvisningen ble mottatt i hele 2011 og fram til tilsynsdagene (også før innføring av forløpstider).

  • Om vurdering av henvisningene ble gjort innen 5 virkedager
  • o I 10 av 15 journaler som ble gjennomgått var henvisning vurdert samme dag som den var registrert mottatt.
  • o Tidsbruken varierte fra l til 3 dager
  • o I 15 av 15 journaler var frist for forløpstid i forhold til vurdering overholdt
  • Om utredning ble startet innen 10 virkedager
  • o Antall virkedager fra mottatt henvisning til start utredning (normalt i form av coloskopi) varierte fra l til 24 dager i de 15 journalene som ble gjennomgått
  • o Gjennomsnitt antall virkedager fra mottatt henvisning til start utredning var 6 dager
  • o I 12 av 15 journaler var frist for forløpstid i forbindelse med oppstart utredning overholdt
  • Om behandling ble startet innen 20 virkedager
  • o Antall virkedager fra mottatt henvisning til start behandling (operasjon) varierte fra 3 til 47 dager i de 15 journalene som var relevante ved at de endte med operasjon
  • o Gjennomsnitt antall virkedager fra mottatt henvisning til start behandling (operasjon) var 12,5 dager
  • o I 12 av 15 saker var frist for forløpstid i forhold til start behandling overholdt

Av de 15 journalene som ble gjennomgått var 3 henvisninger mottatt l. halvår 2011. Det betyr at disse var mottatt før forløpstidene ble innført.

Det går normalt kort tid fra vurdering til oppstart utredning og videre til operasjon.

Foretaket oppfyller pasient- og brukerrettighetslovens krav til vurderingsfrist og behandlingsfrist. Foretaket oppfyller de eierstyrte krav til forløpstider gjeldende oppstart utredning og oppstart behandling.

 

6. Regelverk

Retten til nødvendig helsehjelp og retten til vurdering etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 bannet ledd og 2-2, var sammen med den generelle plikten til forsvarlighet og forsvarlige journal og informasjonssystemer etter spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-2, de sentrale bestemmelser ved dette tilsynet sammen med kravet til internkontroll etter helsetilsynsloven § 3, jf. internkontrollforskriften.

 

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart for Helse Nord-Trøndelag HF

2. Organisasjonskart for Kirurgisk klinikk, Sykehuset Namsos

3. Funksjonsbeskrivelse lederteam

4. Funksjonsbeskrivelse avdelingsledere

5. Funksjonsbeskrivelse for medisinskfaglig ansvarlig

6. Diverse samarbeidsavtaler

7. Ventelister - daglig registrering og vedlikehold- hindring av fristbrudd.

Hovedprosedyre med diverse underdokumenter

8. Prosedyre for mottak og henvisning er og registreringer i venteliste

9. Prosedyre for scanning av dokumenter

10. Sekretær kirurgisk poliklinikk- ansvar for behandling og oppsett av nyhenviste pasienter

11. Stillingsbeskrivelse inntakskontoret - kirurgisk klinikk

12. Prosedyre for mottak, prioritering og tilbakemelding ved behandling av henvisninger

13. Beskrivelse av medisinsk praksis ved behandling av pasienter med mistanke om kreft

14. Brukermedvirkning på system og individnivå

15. Opplysninger om virksomhetens systematiske gjennomgang og evaluering av drift

16. Opplæring og kompetanseplaner

17. Vakt og bemanningsplaner

18. Opplæringstiltak for pasienter og pårørende

19. Pasientbelegg og annen driftsinformasjon

20. Annen aktuell informasjon til temaet for tilsynet

21. Relasjonsdiagram Inntakskontoret Kirurgisk klinikk

22. Arbeidsoppgaver Inntakskontor Kirurgisk klinikk

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Gjennomgang av pasientjournaler

Under tilsynet ble 15 journaler gjeldende de siste pasientene som fikk diagnosen kolorektalkreft for første gang, og hvor behandling var igangsatt eller henvisning for videre utredning og/ eller behandling er sendt. Aktuelle diagnoser var:

  • Ondartet svulst i tykktarm (ICD-10 kode C 18.0- C18.9)
  • Ondartet svulst i overgange mellom sigmoideum og endetarm (ICD-10 kode C19)
  • Ondartet svulst i endetarm (ICD-1 O kode C20)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, datert 13.1.2012
  • E-postkorrespondanse vedrørende formøte
  • Brev datert 9.3.2012 fra Helse Nord-Trøndelag HF vedlagt etterspurt dokumentasjon
  • Brev fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal v/ revisjonsleder med program for tilsynsdagene, datert 29.3.2012

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Heidi Kjelbotn

Saksbehandler/inntakskoordinator

X

X

X

Hanne Rønning

PAS-koordinator

X

X

X

Arnhild Hojem Kvam

Sekretær, inntak poliklinikk

X

X

X

Janne Nielsen

Seksjonsleder Poliklinikk/kontortjenester 

X

X

X

Kari Iversen Østgaard

Avdelingsleder

X

X

X

John Ivar Toft

Klinikkleder, Kirurgisk klinikk

X

X

X

Hallvard Græslie

Avdelingsoverlege, Kirurgisk avdeling

X

X

 

Lill Tove Halmøy

Sekretær/ inntakskoordinator Kirurgisk avdeling

X

X

 

Ann Karin Torgersen

Inntak Kirurgisk avdeling

 

X

X

Ulf Settergren

Avdelingsoverlege/røntgenlege

 

X

X

Kjell Kannelønning

Overlege medisin/ gastrolege

 

X

 

Siri Gunn Sagvik

Avdelingsleder Kirurgisk sengepost

X

   

Kolbjørn Thuin

Spesialrådgiver Fagavdeling

   

X

Arnhild Jacobsen

Spesialrådgiver for klinikk leder

   

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
Revisjonsleder, seksjonssjef Einar Andersen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor, ass. fylkeslege Inger Williams, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver Toril Skjørholm, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag

Deltakere på formøte:
Formøte avholdt på Sykehus Levanger 13.3.2012 med følgende deltakere:
Revisjonsleder, seksjonssjef Einar Andersen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor, ass. fylkeslege Inger Williams, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisor, rådgiver Toril Skjørholm, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Bernt Melby, Klinikkleder, Kirurgisk klinikk
Tom-Harald Edna, Avd. overlege, Kirurgisk avdeling
Carl G. P. Platou, Konst. overlege, Medisinsk avdeling
John Ivar Toft, Klinikkleder, Kirurgisk avdeling, Namsos
RandiS. Brandtzæg, Klinikkleder, Avd. overlege, Namsos
Randi Fikse, Seksjonsleder, Servicesenter
Tone Elden, Postsekretær, Kir l, Servicesenter
Unni Skinderhaug, Sykepleier, Kir l (standardisert pasientforløp)
Anne Margrethe Hustad, Spesialsykepleier, Inntakskontoret
Liv Kjønstad, Juridisk rådgiver, Fagavdelingen
John Hjalmar Sørbø, Avdelingsoverlege, Medisinsk avdeling
Øystein Sende, Klinikkleder, Medisinsk klinikk
Hilde Fosland, Leder sykepleiertjenester, Medisinsk klinikk
Bjørn Arnesen, Klinikkleder, Serviceklinikk'
Kari Auran Sjølyst, Avdelingssykepleier, Medisin H
Wenche P. Delie, Klinikkleder, BFK
Hilde Ranheim, Klinikkleder, Psykiatrisk klinikk
Sissel Moksnes Hegda!, Klinikkleder, Medisinsk
Mads Einar Berg, Ass. direktør, HNT
Paul Georg Skogen, FagsjefHNT
Tor Ivar Stamnes, Kvalitetssjef, HNT