Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomførte tilsyn med Namsos kommune 11. og 12. april 2012.

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfatter kommunens tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og å forebygge og følge opp underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenester.

Revisjon har avdekket følgende funn:

Merknad 1:

Kommunen kan bli bedre til systematisk kartlegging og evaluering av ernæringsmessig risiko til brukere ved sykehjem og hjemmetjenesten.

Merknad 2:

Det er et forbedringspotensial ved opplæring innen ernæringsområdet.

Dato: 13.6.2012

Bente Kne Haugdahl
revisjonsleder

Torgeir Skevik
revisor

 

Anne Lise Mathisen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Namsos kommune i perioden 08.02.2011 – 13.6.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Namsoskommune har 12953 innbyggere. Helse og omsorgstjenesten er inndelt i fem resultatenheter med Helse og Omsorgssjef med resultatansvar.

Kommunenes hjemmetjeneste er delt inn i to distrikt.

Helsedistrikt Sør har to bo og servicesenter og et bofellesskap for funksjonshemmede. Hjemmesykepleien er inndelt i to soner.

Kommunen har et sykehjem som er inndelt i 6 avdelinger og har totalt 87 heldøgns plasser.

I tillegg har kommunenes sentralkjøkken, transporttjeneste helse og omsorg, aktivitørtjeneste og hjelpemiddelsentral tilhold ved sykehjemmet.

Tildeling av institusjonsplasser og hjemmesykepleie er delegert til et brukerkontor. Inntaksteamet er tverrfaglig sammensatt av lege, sykepleier og fysioterapeut.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.02.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.04.2011.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.04.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandler kommunens tiltak for

  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten
  • oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Merknad 1:

 

Kommunen kan bli bedre til systematisk kartlegging og evaluering av ernæringsmessig risiko til brukere ved sykehjem og hjemmetjenesten.

Merknaden er bygget på følgende:

Vurdering av pasienters ernæringsmessig risiko blir i ulik grad foretatt ved innleggelse i sykehjem.

Gjennomgang av vedtak om hjemmesykepleie eller praktisk bistand viser at ernæringstiltak ikke er konkretisert.

Det er ingen fast rutine for dialog mellom de som står for utkjøring av mat og hjemmetjenesten vedrørende bekymringsmeldinger i forhold til brukerens ernæring.

Nasjonale retningslinjer er kjent og gjort tilgjengelig for ansatte. Rutiner er utarbeidet med grunnlag i retningslinjene men disse er i varierende grad implementert. (herunder ernæringsjournal og ernæringsplan)

Sykehjemmet har et forbedringspotensial knyttet til mer oversikt mellom elektronisk journal og papirjournal. Pleiepersonellets journalnotater bør gjøres mer tilgjengelig for tilsynslegen.

Det er få meldte avvik på området ernæring.

Vurdering av pasienters ernæringsmessig risiko blir i ulik grad foretatt ved innleggelse i sykehjem og ved oppstart av hjemmesykepleie.

Merknad 2:

Det er et forbedringspotensial ved opplæring innen ernæringsområdet.

Merknaden er bygget på følgende:

Det er ulik praksis i forhold til gjennomføring av internundervisning og kurs i forhold til ernæringstema. Ansatte ved sykehjem og hjemmesykepleie melder behov for kompetansehevende tiltak på området ernæring.

Kjøkkenpersonalet og tilsynslegen innehar kunnskap som kan gjøres kjent for pleiepersonellet men denne kunnskapen blir i varierende grad brukt.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystem kommunen har etablert, har forbedringspotensial.

Ansvar og oppgaver er plassert og kjent. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er kjent og retningslinjer er utarbeid på bakgrunn av denne men disse er pr dato varierende implementert.

Den faglige styringen i kommunen er formalisert med avvikshåndtering og risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt. Det er ikke tatt stilling til hva som er et avvik innenfor området og dette fører til at avvik vedrørende ernæring i liten grad blir meldt.

Tjenesten har derfor ikke oversikt over hvor svikt eller nestensvikt oppstår og har derfor ikke grunnlag for å sette i verk forbedringstiltak.

Sykehjemmet har et forbedringspotensial knyttet til mer oversikt mellom elektronisk journal og papirjournal og pleiepersonellets journalnotater bør gjøres mer tilgjengelig for tilsynslegen

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten
  • Lov om helse og omsorgstjenester i kommunen
  • Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
  • Forskrift om interkontroll i sosial og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt ansatte
  • Kompetanseplan
  • Mål sentralkjøkken
  • Produksjonsbeskrivelse sentralkjøkken
  • Handlingsplan sentralkjøkken
  • Prosedyre – ernæring til pasientene ved sykehjemmet
  • Arbeidsbok om HACCP metoden
  • Overordnet mål for Helse og omsorg
  • Handlingsplan Namsos sykehjem med underliggende handlingsplaner for avdelingene ved sykehjemmet
  • Mål Helsedistrikt Vest
  • KUBEN, ernæringsfokus
  • Registrering av meldinger og revisjonsavvik
  • Avvik Profil 2011
  • Avvik Delta 2012
  • Ernæringsjournal
  • Kostregistrering/ernæringsplan
  • Prosedyrer fra avdelingskjøkken
  • Prosedyre ad ernæringsstatus i hjemmetjenesten og Namsos sykehjem avd 1
  • Verdighetsgarantien
  • Ernæringsplan Vestre Havn Bo og Servicesenter
  • Informasjonsbrosjyre Namsos Bo og Servicesenter
  • Rutine ernæring Namsos Bo og Servicesenter
  • Prosedyre årskontroll, Namsos sykehjem

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat avdelingsmøter
  • Pasientjournaler sykehjem
  • Pasientjournaler hjemmetjenester
  • Vedtak hjemmetjenester
  • Avviksmeldinger
  • Referat avdelingsmøter
  • HACCP håndbok
  • Internundervisning – konsekvenser av feilernæring/underernæring
  • Velkomsthefte nytilsatte Namsos bo og servicesenter

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tore Flosand

Enhetsleder Namsos sykehjem og helsedistrikt Sør

X

X

X

Marit B Johansen

Enhetsleder helsedistrikt Vest/Sør

X

X

X

Elisabeth Jordheim

Avdelingsleder sykehjem

X

X

 

Heidi Kristiansen

Avdelingsleder hjemmetjenesten

X

X

X

Mona Haukø

Sykepleier sykehjem

 

X

 

Elisabeth Bergmann

Sykepleier hjemmetjenesten

X

X

X

Siri M G Lund

Hjelpepleier sykehjem

 

X

 

Berit Ottesen

Hjelpepleier hjemmetjenesten

X

X

X

Anne Grete Sagnes

Hjemmehjelp leder

X

X

X

Wenche Arnø

Kjøkkensjef

X

X

 

Pål Tveter

Tilsynslege sykehjem

 

X

 

Morten Sommer

Helse og omsorgssjef

 

X

X

Jorunn Kalås

Fagsykepleier

X

   

Mette Lindseth

Avdelingssykepleier hjemmetjenesten

X

 

X

Lene Følstad

Fagstilling

X

   

Anita Iversen

Rådgiver

   

X

Hanne Lingen

Ledende helsesøster

   

X

Ketil Sørvig

Ass. Rådmann

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder Bente Kne Haugdahl

Revisor Torgeir Skevik

Revisor Anne-Lise Mathisen