Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomførte tilsyn med Namsskogan kommune 23. og 24. april 2012.

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfatter kommunens tiltak for å identifisere ernæringsmessig risiko og å forebygge og følge opp underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenester.

Revisjon har avdekket følgende funn:

Avvik:

Kommunen har ikke system som sikrer tilstrekkelig identifisering, kartlegging og oppfølging for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter/brukere i sykehjem og hjemmesykepleie.

Dato: 13.6.2012

Bente Kne Haugdahl
revisjonsleder

Torgeir Skevik
revisor

 

Anne Lise Mathisen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Namsskogan kommune i perioden 08.02.2011 – 13.6.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Namsskogan kommune har ca 920 innbyggere. Kommunen har etablert 3 nivåmodell med 3 etater, helse og omsorg, næring og utvikling. Helse og omsorgstjenesten er inndelt i fire enheter med Pleie og omsorgssjef med resultatansvar. Kommunenes hjemmetjeneste er i ett distrikt.

Kommunen har et sykehjem som er inndelt i 3 avdelinger og har totalt 19 heldøgns plasser.

I tillegg har kommunenes sentralkjøkken som er plassert på sykehjemmet. Inntaksteamet er tverrfaglig sammensatt av lege, sykepleier og pleie og omsorgssjef.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.02.2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23.04.2011.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24.04.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omhandler kommunens tiltak for

  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos eldre personer som er brukere av sykehjem og hjemmetjenesten
  • oppfølging av brukere i sykehjem og hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Avvik:

Kommunen har ikke system som sikrer tilstrekkelig identifisering, kartlegging og oppfølging for å forebygge og behandle underernæring hos pasienter/brukere i sykehjem og hjemmesykepleie.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse og omsorgstjenestelov §§ 3-1, 3-2 pkt 6, 4-1, 4-2, Helsepersonelloven 16 og 40, Kvalitetsforskriften § 3, Internkontrollforskriften § 4, Journalforskriften §§ 5 og 8

Avviket bygger på følgende:

  • Det gjennomføres ikke en systematisk vurdering av pasienter med ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmetjeneste og innleggelse i sykehjem og oppfølging av pasienters/brukeres ernæringsstatus skjer ikke systematisk (målinger av vekt, KMI og vurdering av vektutvikling og matinntak)
    • Det er uklart hvem som har ansvaret for kartlegging av ernæringsmessig statu hos bruker/ pasienter i sykehjem/hjemmetjenesten.
    • Journalgjennomgang viser lite måling av vekt, KMI, blodprøvestatus etc ved oppstart av hjemmetjeneste/sykehjem.
    • Kommunen har lite rutiner som sikrer at pasienten og brukerens ernæringsmessige behov dekkes på forsvarlig vis. Kommunen har PPS men den synes å være lite implementert.
    • Oppfølging i form av drikke/matliste blir iverksatt hos den enkelte pasient/bruker med vektnedgang og som spiser dårlig, men det er ikke etablert som fast rutine. Ernæringsstatus blir vurdert etter den enkeltes tjenesteutøvers skjønn.
    • Journalgjennomgang viser at ernæringsmessig status av pasienter/brukere ikke systematisk kartlegges. Oppfølgingstiltak av pasienter med identifisert ernæringsmessige behov er lite dokumentert.
    • Etter siste hovedmåltid på kvelden (18.30) blir det servert mat på forespørsel med mindre det er spesielle tilstander i en av avdelingene ved sykehjemmet.
    • Mangel på systematisk vurdering av øvrige pasienters ernæringsmessige behov kan medføre at enkelte venter inntil 14 timer før neste måltid.
    • Sykehjem og hjemmetjeneste har i liten grad tatt i bruk internundervisning og ernæring har ikke vært tema for opplæring de siste år. Ansatte ved sykehjem og hjemmesykepleie melder behov for kompetansehevende tiltak på området ernæring.
    • Nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke kjent og tatt i bruk.
  • Gjennomgang av journaler viser kvaliteten på dokumentasjon ikke tilfredsstiller kravene til god dokumentasjon.
    • Enkelte journaler mangler pasientens diagnose.
    • I sykehjemmet dokumenterer legen i fagsystemet WinMed og pleiepersonellet dokumenterer i fagsystemet profil. Det foreligger igjen helhetlig journal og faggruppene har ikke tilgang til hverandres journalnotater.
    • Tjenesten er basert på mye muntlig kultur som kan være sårbart ved at nødvendige opplysninger blir glemt. Dette kan være sårbart med vikarer i legestaben.
  • Det er ikke gjort en fullstendig gjennomgang av de ulike forhold hvor det er risiko for svikt i arbeidet med å forebygge underernæring
  • Kommunen har en praksis for avvikshåndtering men det er få meldte avvik viser på området ernæring.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystem kommunen har etablert, har mangler.

Den faglige styringen fremsto som lite formalisert, og det var mye basert på muntlig kultur. Å basere seg på stor grad av muntlighet vil være sårbart i forhold til å forhindre uønskede variasjoner i tjenesteutøvelsen. Når det heller ikke er utarbeidet risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor de reviderte områdene vil styringen ikke være tilstrekkelig for å forhindre feil.

De nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring var ikke kjent og ernæring har ikke vært tema for opplæring de siste år. Å sikre tilgang til nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid.

Det foreligger lite skriftlige prosedyrer for forebygging og behandling av underernæring og ernæringsstatus blir dermed vurdert av den enkelte tjenesteutøvers eget skjønn.

Kvaliteten på dokumentasjonen tilfredsstiller ikke kravene til god dokumentasjon.

Avvikshåndtering brukes, men det er ikke tatt stilling til hva som er et avvik innenfor området. Dette fører til at avvik vedrørende ernæring i liten grad blir meldt. Tjenesten har derfor ikke oversikt over hvor svikt eller nestensvikt oppstår og har derfor ikke grunnlag for å sette i verk forbedringstiltak.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten
  • Lov om helse og omsorgstjenester i kommunen
  • Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
  • Forskrift om interkontroll i sosial og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt ansatte
  • Omsorgstjenestens profil
  • Rapport fra kjøkkenprosjekt, gjennomført 2010 m/kjøkkensjefens evaluering.
  • Oppfølgingsskjema kost og drikke
  • Avviksskjema
  • Kompetanseplan

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat avdelingsmøter
  • Pasientjournaler sykehjem
  • Pasientjournaler hjemmetjenester
  • Vedtak hjemmetjenester
  • Avviksmeldinger
  • Prosedyreperm sykehjem

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Vigdis Lindsetmo

Leder Pleie og omsorg

x

x

x

Mona Bjørhusdal

Sykepleier sykehjem

x

x

 

Inger Juul

Hjelpepleier sykehjem

x

x

x

Eva Håpnes

Hjelpepleier sykehjem

x

x

x

Stig Holmvik

Fagleder

x

x

x

Mikael Warner

Tilsynslege sykehjem

 

x

x

Anne Grete Hamnes

Hjelpepleier hjemmetjenesten

x

x

 

Karin Fjerdingøy

Hjelpepleier sykehjem

x

x

x

Gunn Kvistensen

Sykepleier hjemmetjenesten

 

x

 

Gunn Mellingen

Kjøkkensjef

x

x

x

Ivar Kvalø

Ass. Rådmann

x

x

x

Berit Reitan

Sykepleier hjemmetjenesten

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder Bente Kne Haugdahl
Revisor Torgeir Skevik
Revisor Anne-Lise Mathisen