Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen undersøkte om kommunen sikrer at:

  • motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet avdekket 1  avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Leksvik kommune sikrer ikke gjennom sine styringsaktiviteter at motstand mot helsehjelp identifiseres og atsamtykkekompetanse blir vurdert ved bruk av tekniske hjelpemidler.

Dato: 23.04.13

 

Paul Andre Andersson
revisjonsleder

Torgeir Skevik
revisor

 

 

Sigbjørn Holst
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Leksvik kommune i perioden 21.01.13 - 23.04.13. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Leksvik helsetun er inndelt i to enheter, A og B. Enhet A består av gruppe 1,2 og 3. Gruppe l har fire plasser for demente, og gruppe 3 har åtte plasser for demente. Enhet B er en langtidsavdeling med 18 plasser. Det er spisestue og fellesrom på avdelingene og en sansehage ved helsetunet. Det er etablert et aktivt samarbeid med frivillige. Helsetunet er nylig renovert og utbygd, og pasientrom og fellesrom er store og har bra standard.

 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 21.01.13.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt den 10.04.13.

Intervjuer

Det ble avholdt 9 intervjuer.

Det ble gjennomført befaring ved sykehjemmet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 11.04.13.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet vurderte om Leksvik kommune har prosedyrer som sikrer ivaretakelse av krav innen lovgivningen på følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Det ble under tilsynet avdekket et avvik.

Avvik:

Leksvik kommune sikrer ikke gjennom sine styringsaktiviteter at motstand mot helsehjelp identifiseres og at samtykkekompetanse blir vurdert ved bruk av tekniske hjelpemidler.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1, jf.§4 3, §4-6, §4A-2 og §4A-5, 4. ledd .
  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd og § 4-1, 1. ledd, bokstav c)
  • Internkontrollforskriften § 4, bokstav c)
  • Pasientjournalforskriften § 8, bokstav j)

Avviket begrunnes med følgende:

  • Tilsynet avdekket at alarmer benyttes på en avdeling ved sykehjemmet uten at det foreligger vurderinger angående bruken av alarmene. Alarmene gir et varsel til personalet når noen går inn eller ut av rommene. Alarmene slås på til alle rom på natt, og slås av på dagtid. Alarmene slås ikke av på dagtid dersom pasientene selv ønsker å ha alarmen på. Det er ikke innhentet samtykke til bruk av alarmene fra pasientene ved avdelingen. Motstand og samtykkekompetanse til bruken av alarmene er ikke vurdert.
  • Det fremgikk under tilsynet at en av pasientene ved ovennevnte avdeling er sterkt dement, og ikke har samtykkekompetanse angående bruk av alarm på rommet sitt. Det er heller ikke innhentet opplysninger fra pårørende.
  • Det er ved ovennevnte avdeling også montert døråpner til utgangsdøren. Døråpneren er plassert høyt oppe på veggen. Det fremgikk under tilsynet at det ikke er foretatt individuelle vurderinger av pasientene i forhold til bruk av døråpneren.
  • Det er ikke sørget for tilstrekkelig kunnskap om regelverket som omhandler helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp angående bruk av tekniske hjelpemidler.
  • Det foreligger rutiner for identifisering av motstand, vurdering av samtykkekompetanse og hvem som skal foreta helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen skal gis. Det fremgikk imidlertid under tilsynet at rutinene ikke er en fast del av opplæringen av vikarer og nyansatte.

6. Tilsynet har for øvrig merket seg

Fylkesmannen har for øvrig merket seg at Leksvik kommune, Leksvik helsetun har god tilgang på lege og kommunen har arbeidet aktivt med å utvikle et styringssystem over tid. Kommunen har bevissthet omkring tillitskapende tiltak og journalsystemet profil er innarbeidet blant de ansatte. Kommunen har engasjerte medarbeidere og ledelsen har lagt til rette for refleksjonsgrupper omkring reviderte tema.

 

7. Regelverk

  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasientrettighetsloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. av juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjeneste]oven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Beslutningsdokument
  • Delegasjonsreglement
  • Stillingsbeskrivelser
  • Stillingsoversikt
  • Bemanningsplan
  • Ansvarsforhold
  • Rutinebeskrivelse for legevisitt
  • Samtykkeerklæring
  • Prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse i forbindelse med nødvendig helsehjelp
  • Skjema for vurdering av manglende samtykkekompetanse
  • Veiledning for utfylling av skjema for vedtak om helsehjelp til person uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  • Skjema for vedtak om helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  • Prosedyre ved vedtak om helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Elektroniske journaler
  • Papirjoumaler
  • Elektronisk avvikssystem
  • Referat fra personalmøter
  • Referat fra gruppemøter
  • Referat fra etiske refleksjoner
  • Kvalitetsutvalgsperm
  • Opplæringsmateriell for ferievikarer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev angående varsel om tilsyn datert 21.01.13
  • Brev datert 23.08.12 fra Leksvik kommune vedlagt etterspurt dokumentasjon

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tove Penna Steen

Enhetsleder

X

X

X

Mona Saltvik

Fagansvarlig

X

X

X

Torgeir Smith Melby

Tilsynslege

X

X

X

Reidun Hindrum

Kommunalsjef

X

 

X

Unni Døhl

Hjelpepleier

 

X

 

Marit Åhlberg

Enhetsleder

X

 

X

Margaret Killingberg

Spesialsykepleier

 

X

 

Anne Brit Ramdal

Spesialhjelpepleier

 

X

 

Elin Dahl

Sykepleier

 

X

 

Merete Moholdt Sykepleier   X  

Kari Anita Melhus

Helsefagarbeider

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Paul Andre Andersson, Torgeir Skevik og Sigbjørn Holst