Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag gjennomførte tilsyn med psykisk helsevern til barn og unge ved Helse Nord-Trøndelag HF Barne og familieklinikken BUP Levanger 23.-25.april 2013.

Tilsynet omfatter helseforetakenes polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

  • God fremdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurderinger av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

Det ble under tilsynet gitt ett avvik:

Helse Nord-Trøndelag HF, Barne og familieklinikken BUP Levanger har ikke i tilstrekkelig grad iverksatt oppfølging og kontroll med at etablerte styringsaktiviteter for å sikre kontinuitet og fremdrift i utrednings- og behandlingsforløpet faktisk etterleves.

Helse Nord-Trøndelag HF har etablert en rekke styringsaktiviteter for å sikre kontinuitet i utrednings- og behandlingsforløpet. Disse styringsaktivitetene synes etter tilsynsmyndighetens vurdering i utgangspunktet å være velegnet til å oppnå de ønskelige resultater, men de er ikke konsekvent gjennomført. Det fremstår uklart hvem som har ansvar for å kontrollere om de enkelte aktiviteter er gjennomført, og hvem som er gitt myndighet til å beordre/gjennomføre korrektive tiltak dersom disse ikke er gjennomført.

Mona B Parow
revisjonsleder

Tor-Finn Granlund
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF i perioden 28.01.2013 - 25.04.2013. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, Fylkesmannen i Møre og Romsdals og Fylkesmannen i Sør-Trøndelags planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barne- og familieklinikken i Helse Nord-Trøndelag HF er organisert i fire avdelinger, på tvers av Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger, og består blant annet av Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling med to seksjoner i Namsos og tre seksjoner i Levanger. Itillegg er Familieambulatoriet, med en enhet i Namsos og en i Levanger nylig organisatorisk underlagt BUP. Hver seksjon ledes av den seksjonsleder, direkte underlagt avdelingsleder BUP. Klinikkleder er ansvarlig for alle enheter faglig, administrativt og økonomisk.

BUP poliklinikk Levanger er organisert i fire team med hver sin teamkoordinator. Merkantilt personell er fast tilknyttet poliklinikken, men er organisatorisk lagt inn under annen enhet i helseforetaket.

Alle ansatte i poliklinikk BUP HNT har dagtidsjobb 0800-1530 som utgangspunkt. Avdelingen har en 1sjikts 24/7 vaktordning som består av leger og psykologer. Ved opplæring av nye i vaktgruppen er det etablert 2 sjikts vaktordning for en periode på 3-6 mnd.

BUP poliklinikk Levanger har pr i dag besatt alle fagstillinger.

BUP Levanger mottok 714 henvisninger i 2012. Dette er en økning på 13 % fra 2011. 487 saker er avsluttet. Dette er en nedgang på 1%. Aktuelle saker er økt med 6 %, samtidig med at polikliniske årsverk er økt med 9%. Det forventes ikke økte ressurser i 2013.

Det er gjennomført 16 516 polikliniske konsultasjoner i 2012. Målsettingen var 17 855. Dette er imidlertid en økning på 12 % i forhold til 2011.

Akkumulert ved utgangen av desember var det på BUP Levanger totalt 7 % fristbrudd, hovedsakelig på Team 1småbarn (21 %).

Det er gjennomført gjennomsnittlig 1,47 tiltak pr årsverk/dag i 2012. Dette er i samsvar med målsettingen (1,5).

BUP poliklinikk er i prosess for ISO-sertifisering.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.02.13. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 04.04.13.

Åpningsmøte ble avholdt 23.04.13.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved BUP Levanger.

Sluttmøte ble avholdt 25.04.13.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenheng hovedsakelig aldersgruppen 0-18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter helseforetakets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetting var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

  • God fremdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern
  • Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:
  • Mottak og vurderinger av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

God behandling er helt avhengig av korrekt diagnose basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor var dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, ble det av praktiske årsaker valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet i forhold til selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår i tema for tilsynet.

5. Funn

Avvik 1

Helse Nord-Trøndelag HF, Barne og familieklinikken BUP Levanger har ikke i tilstrekkelig grad iverksatt oppfølging og kontroll med at etablerte styringsaktiviteter for å sikre kontinuitet og fremdrift i utrednings- og behandlingsforløpet faktisk etterleves.

Revisjonskriterier:

  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2, § 2-lb Prioriteringsforskriften
  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-2
  • Helsepersonelloven §§ 39 flg jfr journalforskriften Internkontrollforskriften

Revisjonsfunn:

  • Det fremkommer ikke enhetlig system og praksis for håndtering av mangelfulle henvisninger.
    - Alt 1: pasienten gis nyttestatus - fordeles til team - gis konsultasjonssamtale. Det er uklart når denne samtalen skal gis, og om dette medfører oppstart utredning
    - Alt 2: det gis avslag.
  • Det fremkommer under tilsynet at det i liten/ingen grad innhentes ytterligere opplysninger som grunnlag for å gjøre vurdering innen 10 virkedager
  • Gjennomgang av pasientjournaler for ADHD-henvisninger viser at alle pasienter gis ventetid på 13 uker, maksfrist etter prioriteringsveilederen. Det er uklart om denne fristen er individuelt vurdert.
  • Medisinsk faglige vurderinger som grunnlag for prioriteringer gjenfinnes ikke i pasientjournalen. Følgeskriv er ikke utfylt på dette punkt. Ut fra intervju fremkommer at det ikke er praksis for å nedtegne faglige vurderinger fra inntaksmøte
  • Stikkprøvekontroll av pasientjournaler vil ikke fange opp manglende individuelle vurderinger/grunnlag for prioriteringer
  • Det fremkommer brudd på individuelle behandlingsfrister. Det er ikke alltid kapasitet til å sende ut fristbruddbrev
  • PAB, behandlingsansvarlig og journalansvarlig gjenfinnes ikke alltid til rett tid eller på rett sted i pasientjournalen
  • Etter oppstartsamtale skal det utarbeides utredningsplan etter fastsatt mal. Dette gjøres ikke alltid. Det er ikke etablert kontrollsystem som fanger opp om dette etterleves, herunder hvem som har ansvar for å følge opp dette
  • Tilsynet har avdekket at behandlingsplaner i liten grad er tatt i bruk. Det er ikke avklart hvordan eller hvem som skal følge opp at kravet til behandlingsplaner etterleves.
  • Avvikssystem er under implementering. Det meldes i liten grad avvik ved svikt på tilsette områder, eks: manglende utredningsplan og behandlingsplan

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Alle som yter helsetjenester er pålagt å etablere internkontroll/styringssystem for å sikre faglig forsvarlige tjenester. Eier og ledelsen skal skape rammebetingelser og organisatoriske løsninger som gir god kvalitet i tjenestene og som reduserer sannsynligheten for menneskelige svikt og begrenser

skadevirkningene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

BUP poliklinikk er i prosess for ISO-sertifisering. Det er jobbet mye knyttet til EQS, og det er overfor tilsynsmyndigheten redegjort for planmessig gjennomgang av EQS med alle ansatte for å sikre at dett er kjent og blir tatt i bruk. Det foreligger avklarte ansvarsforhold ifht EQS.

Det er fremlagt prosedyrer i EQS som beskriver prosess og styringsaktiviteter for mottak og vurderinger av henvisninger, utredning og behandlingsforløpet samt avslutning. Etter tilsynsmyndighetens vurdering er det ikke etablert system for håndtering av mangelfulle henvisninger. Det er videre avdekket at det ikke i tilstrekkelig grad er etablert kontrollfunksjoner for å sikre at styringsaktivitetene i utrednings- og behandlingsfasen faktisk etterleves.

Dokumentasjon av pasientopplysninger foretas i BUP data og i Doculive. Tilsynet har avdekket at ikke alle relevante og nødvendige opplysninger blir nedtegnet i pasientjournalen, samt at det ikke er etablert tilstrekkelig kontroll med at dokumentasjonsplikten etterleves.

Etablert avvikssystem er under implementering, og det er avdekket under tilsynet at uønskede hendelser og svikt på tilsynets område i liten grad meldes som avvik.

Det er utarbeidet prosedyre og skjema for brukerundersøkelser. Disse ble tatt i bruk vinteren 2013.

7. Regelverk

  • Lov om spesialisthelsetjenesten8
  • Lov om pasient- og brukerrettighetsloven Prioriteringsforskriften
  • Helsepersonelloven Journa!forskriften
  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Internkontrollforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av organisasjon, organisasjonskart, avklaringer av ansvar og myndighet, funksjonsbeskrivelse - EQS dokumenter
  • Instruks for vakthavende - EQS dokument
  • Oversikt over pasientbelegg og annen driftsinformasjon
  • Kvalitetshåndbok barne og familieklinikken, Kvalitetspolitikk, kvalitetsmål og VP 2013-14
  • Beskrivelse av møtestruktur klinikk og BUP
  • Kompetanseplan BUP 2010-2015, kompetanseprosess-oppsummering av arbeidsgruppe ISO prosjekt, Kompetanseprosessen opplæring BFK-EQS dokument
  • Mottak og vurderinger av pasientforløp - EQS dokumenter
  • Utredning og behandling - EQS dokumenter
  • Pasientforløp ADHD og depresjon - EQS dokumenter
  • Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko - EQS dokumenter
  • Rutiner for brukermedvirkning - EQS dokumenter
  • Avviksrapporter, avvikslogg samt prosedyrer for avviksmeldinger

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • EQS prosedyre Inntak og spesialistens rolle i inntak

Det ble gjort følgende utvelgelse av pasientjournaler:

Det ble gjort følgende utvelgelse av pasientjournaler:
Tema - pasientgrupperOmfang

Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp
på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD

10 journaler innkommet 14 dager før tilsynet ble varslet

Minst 15 journaler: uttrekk

Innskrevet for minst 6 mnd siden

  • Siste utskrevne

Noen av henv må være fra barnevernet

Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp
på grunn av tristhet  og mistanke om depresjon

10 journaler innkommet 14 før tilsynet

Minst 15 journaler: uttrekk

Innskrevet for minst 6 mnd siden

  • Siste utskrevne

Noen av henv må være fra barnevernet

Avviste henvisninger

De 10-15 siste

Journalgjennomgangen foregikk elektronisk i BUPdata og Doculive, med bistand fra Tove Eliassen og Aud Sissel Green.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag:

  • Informasjon om tilsynet - brev av 28.01.2013
  • Varsel om tilsyn - 25.02.2013
  • Mottatt dokumentasjon 22.03.13
  • Diverse epost i forberedelse og planlegging av tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

Itabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Aud Sissel Green

Sekretær

X

   

Randi N Løding

Kons./kval. koordinator

X

X

X

Tove Eliassen

Sekretær

X

   

Kjersti Okkenhaug Norum

sekretær

X

X

 

Bine Kristin Kristoffersen

Seksjonsleder BUP poliklinikk Levanaer

X

X

X

Åsmund bang

Avdelingsleder BUP HNT

X

X

X

Wenche P Dehli

Klinikkleder Barn og familie

X

 

X

Christine Seemann

Pyskolog

X

X

 

Siegbrit Tranaas

Seksjonsleder BUP pol Namsos

   

X

Katrine Sagen

Psykolog Team 2 BUP

   

X

Annbjørg Dørmanen

Psykolog Team 2 BUP

   

X

Tonje Skaare Laugsand

Sosionom Team 1BUP

 

X

X

Birgit Kleinau

Overlege

 

X

 

Jo Magne Ingul

Psykologspesialist

 

X

 

Edel Brenne

Klinisk pedagog

 

X

 

Thor Anders Bentzen

LIS

 

X

 

Jan Egil Wold

Avdelingsoverlege

 

X

 

Arne Flaat

Direktør HNT

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor, ass.fylkeslege Tor-Finn Granlund Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Revisor, rådgiver/psykiatrisk sykepleier Åse Hansen Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisjonsleder, seniorrådgiver/jurist Mona B Parow Fylkesmannen i Sør­ Trøndelag
Observatør, Paul Andre Andersson Fylkesmannen i Nord-Trøndelag