Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Om kommunen legger til rette for at voksne mennesker med psykisk utviklingshemming får personlig assistanse i form av:

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Om kommunen legger til rette for at mennesker med psykisk utviklingshemming får:

  • helsetjenester i hjemmet
  • tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

Under tilsynet ble det avdekket 1 avvik/lovbrudd.

Avvik 1:

Inderøy kommune har ikke et system for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester for voksne med psykisk utviklingshemming.

Dato: 09.01.17

Bente Kne Haugdahl
revisjonsleder

Paul Andre Andersson og Øystein Brækstad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Inderøy kommune i perioden 24.10.16 – 26.10.16. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Inderøy kommune har ca. 6.700 innbyggere (per 01.01.16). Øverste administrative leder i Inderøy kommune er rådmannen. Rådmannen har assisterende rådmann, samt fire enhetsledere med ansvar for tjenesteområdene helse og rehabilitering, kommunalteknikk, bistand og omsorg, plan, miljø og landbruk, samt en stabsfunksjon organisert under seg.

I følge Inderøy kommune bor det omlag 30 personer med psykisk utviklingshemming i kommunen. Det finnes 6 botiltak for psykisk utviklingshemmede hvor det ytes kommunale helse og omsorgstjenester. Disse er underlagt avdeling for bistand og omsorg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.04.16. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 23.08.16.

Åpningsmøte ble avholdt 25.10.16.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet fra virksomheten, i tillegg til en bruker og to pårørende/verger.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført journalgjennomgang 24.10.16.

Sluttmøte ble avholdt 26.10.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfatter undersøkelse av om Inderøy kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med psykisk utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med psykisk utviklingshemming får personlig assistanse i form av:

  • tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
  • bistand til aktivisering
  • opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg

Fylkesmannen skal videre undersøke og konkludere om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:

  • helsetjenester i hjemmet
  • tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

Det inngår videre ved undersøkelser av temaene om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke og om kommunen legger til rette for samhandling internt, om det innhentes politiattest ved ansettelser, samt samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

5. Funn

Avvik 1:

Inderøy kommune har ikke et system for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester for voksne med psykisk utviklingshemming.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

Helse og omsorgstjenesteloven (hotjl) § 3-1 jf. internkontrollforskriften §§ 4 og 5, hotjl § 3-2

(1) nr. 6 bokstav a og b, hotjl §§ 4-1, 3-4 og 5-4, hotjl § 5-10 jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 og journalforskriften § 8, pasient og brukerrettighetsloven § 3-1, forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4.

Følgende opplysninger fra dokumentgjennomgang, stikkprøver, og intervju med ansatte, tjenestemottakere og verger ligger til grunn for avviket:

Internkontroll

  • Vernepleiere i enheten er tillagt det faglige ansvaret for tjenestetilbudet til alle voksne personer med psykisk utviklingshemmede i kommunen. Da de per dato kun har 3 aktive vernepleiere vil de ofte være eneste vernepleier på jobb og dermed ha ansvaret for alle brukerne uten å ha tilstrekkelig kunnskap om individuelle behov.
  • Det forekommer relativt ofte at det ikke er noen vernepleiere på jobb. Medisinfaglige spørsmål overlates da til hjemmetjenesten som heller ikke har tilstrekkelig kunnskap om alle brukeres individuelle behov.
  • Uklar oppgavefordelingen mellom vernepleier, primærkontakt og ansvarsvakt. Ingen skriftlige rutiner/instrukser.
  • Oppstart av arbeidsforhold kan skje uten at politiattest foreligger. Ingen rutiner for innsendelse og oppfølging av politiattest.
  • Selv om det finnes prosedyrer for avvikshåndtering, er det stor variasjon blant de ansatte i forhold til å definere et avvik.
  • Avvik gjennomgås ikke systematisk av kommunens ledelse. Avvik blir dermed ikke benyttet som en del av kommunens styringssystem. En kan se av gjennomgangen at det meldes samme type medisinavvik over tid, uten at det har ført til rutineendring.
  • Det blir opplyst i intervju at avvik blir behandlet i personalmøter. Gjennomgang av referater fra personalmøtene viser derimot at dette kun skjer sporadisk.
  • Manglende planlegging av kompetansetiltak/opplæringstiltak overfor den enkelte ansatte.
  • Det finnes en rutine for opplæring men opplæring blir ikke gjennomført i tråd med rutinen. Opplæring til den enkelte blir ikke evaluert av ledelsen for å kartlegge om opplæringen er tilstrekkelig til å kunne gjennomføre jobben på en forsvarlig måte.
  • Vernepleiere som deler ansvaret for oppfølging av medisinsk helsetilstand til alle brukerne har ikke alltid fått tilstrekkelig opplæring om alle brukeres sykdomstilstander.
  • Ikke alle ansatte har fått opplæring i å yte hjelp til brukere som får epileptiske anfall.
  • Det er ikke gjennomført førstehjelpskurs de siste 2 årene, noe som kan gå ut over forsvarligheten i en tjeneste med stor turnover og mange ufaglærte.
  • Det foreligger ikke en helhetlig journal. Dokumentasjonssystemet framstår som noe fragmentert, ved at det meste dokumenteres i profil, mens noe dokumenteres i beskjedbok og i permer.
  • Det er ingen skriftlige rutiner for journalansvarlig og hvilke oppgaver denne skal ha. Det blir ikke ført løpende kontroll med journalsystemet.

Praktisk bistand og helsehjelp i hjemmet.

  • Mange gjeldende vedtak er «gamle» (2013-2014). Vedtakene framstår som standardisert, uten reelle individuelle vurderinger. Ytelsene blir tildelt i «sekkeposter» uten nærmere spesifisering av tidsbruken som er tiltenkt hver enkelt tjeneste.
  • Det er ikke systematisk oppfølging og kontroll av om tjenesteutøvelsen skjer i samsvar med brukerens vedtak, tiltaksplaner og individuelle behov. Gjennom både intervjuer og journalgjennomgang går det fram at det ikke alltid blir fattet endringsvedtak ved endring i ytelser.
  • Ingen systematisk gjennomgang/evaluering av tjenestetilbudet. Det følger av rutiner for ansvarsgruppemøter at vedtak skal evalueres. Stikkprøver fra møtereferater viser at 6 av 17 brukere ikke har fått sine vedtak evaluert i 2015/2016.
  • Det er ikke tilstrekkelig avklart og kjent hvem som har ansvar for å påse at det er samsvar mellom vedtak om helse og omsorgstjenester og tiltaksplaner.
  • Svikt i overføring av informasjon fra e-meldinger og til journalen for øvrig. Dette gjelder også der det følger av e-meldingen at det må observeres virkning/bivirkning.
  • Ved igangsatte behandlinger bestemt av lege er det lite dokumentert effekt og videre oppfølging. Det går heller ikke fram av journal om det er gitt tilbakemeldinger til behandlende lege.
  • Det er et begrenset antall ansatte har tilgang til e-meldesystemet og ved fravær av de som har tilgang er det ikke definert en klar praksis hvem som ivaretar e- meldinger og videreformidler informasjon.
  • Det fremgår ikke av journal at det er blitt gjort legemiddelgjennomgang og intervju bekrefter at det ikke blir etterspurt oppdatert legemiddelliste fra lege rutinemessig.

Brukermedvirkning

  • Det er ikke dokumentert avklaring om brukers forutsetning for medvirkning.
  • Uklart hvilken informasjon brukers representant skal ha for å kunne medvirke i gjennomføring av tjenesten. Det er heller ikke avklart hvilken informasjon pårørende og/eller verge har rett til å få.
  • Det følger ikke av journal om det er foretatt vurdering av samtykkekompetanse.
  • Ingen dokumentasjon om IP i journal. For de som ikke har IP finnes ingen dokumentasjon som viser om de har blitt tilbudt IP.
  • Det fremgår ikke av tiltakene hvilken målsetning tjenesten har for de ulike tiltak som er iverksatt i forhold til de enkelte brukerne.

6. Kommunens styringssystem

Gjennom tilsynet ble det avdekket svikt i kommunens styringssystem og oppfølging av tjenester for voksne med psykisk utviklingshemming.

Kommuneledelsen har ikke et system som fanger opp manglende journalføring for tjenesteyting til voksne med psykisk utviklingshemming. Tilsynet har avdekt mangler i overføring av nødvendig informasjon i tjenesten og mangelfull journalføring. Dette vil kunne medføre fare for svikt for at viktig og nødvendig informasjon mellom ansatte ikke blir gitt.

Dokumentasjon av helse- og omsorgstjenesten har som formål å sikre at helse- og omsorgstjenester som ytes er forsvarlige. Journalen må derfor gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, beslutninger og konkrete tiltak. I løpende tjenesteyting hvor det settes mål er det viktig med dokumentering for å kunne evaluere og beslutte eventuelle endringer, samt å rapportere i ansvarslinjen.

Kommuneledelsen har ikke definert klare ansvarslinjer i tjenesten. Ansvaret for tjenesten i de enkelte boenhetene ble i stor grad delegert til vernepleiere i tjenesten uten klare rutiner/stillingsinstrukser. Det er avgjørende betydning at det er klart hvem som har ansvar for hvilke oppgaver for å sikre at oppgaver blir gjennomført.

I følge kommunens ledelse har man store vansker med å rekruttere høgskoleutdannet personell til tjenestene. Det blir brukt mange vikarer. Det forutsettes at kommunen kartlegger kompetansebehov og gir sine ansatte/nyansatte nok opplæring slik at tjenesten skal utføres forsvarlig. Vår vurdering er at kommunen mangler oversikt over hvilken kompetanse de ansette/nyansatte trenger for å gi de enkelte brukerne forsvarlige helse- og omsorgstjenester ut fra individuelle behov.

Vedtak blir ikke alltid fulgt og/eller evaluert. Manglende dokumentasjon, evaluering av vedtak og gjennomføring av vedtak, medfører stor risiko for at tjenestemottakerne ikke får den hjelpen de har behov for.

Kommuneledelsen har ikke et system for å sikre at tjenestemottakers forutsetninger for medvirkning kartlegges og dokumenteres. Herunder hvilken informasjon den enkelte tjenestemottaker skal ha og hvilken informasjon verge eller pårørende skal ha. Dette kan medføre fare for svikt i retten til å medvirke.

Fylkesmannen har avdekt at det er manglende rutine for godkjenning og kvalitetssikring av legemiddelliste. Dette kan medføre at legemiddellisten ikke er i samsvar med hva pasienten skal ha. I tillegg til manglende dokumentasjon kan dette føre til feil behandling av pasienten. Kommunen har ikke et system som sikrer at politiattest blir kontrollert levert før arbeidstakeren starter i jobben. Det er et krav om at kommunen ved tilbud om ansettelse av personer som skal jobbe med mennesker med psykisk utviklingshemming, innhenter politiattest. Dette kravet skal bidra til å redusere risiko for at mennesker med utviklingshemming utsettes for overgrep.

Kommunen har et avvikssystem som er kjent ved tjenestestedene og som benyttes. Tilsynet viser at innrapporterte avvik ikke systematisk brukes til kommunes forbedringsarbeid. I kommunen er det uklart hvem som følger opp påpekte avvik og hvordan disse blir lukket.

Etter tilsynsmyndighetens oppfatning innebærer en god internkontroll også at ledelsen selv etterspør forhold nedover i organisasjonen, samt benytter meldte avvik og andre innrapporterte forhold som grunnlag for ytterligere undersøkelser og korrigering av svikt.

Slik tilsynet vurderer det, styrer kommunen med for stor grad av risiko for svikt i tjenestene til personer med psykisk utviklingshemming.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Delegasjon av myndighet til enhetsleder
  • Virksomhetsplan 2016 – bistand og omsorg
  • Kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering – egenerklæring
  • Info om veilederen.no – e-læringsverktøy
  • Stillingsbeskrivelse vernepleier/sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse pleiemedarbeider/assistent
  • Stillingsbeskrivelse fagarbeider
  • Stillingsbeskrivelse miljøterapaut
  • Samhandlingsavtale mellom kommune og fastleger om bruk av e- melding
  • Rutiner for ansvarspersoner når tildelingskontoret har fri
  • Avtale mellom NAV Nord Trøndelag og Flyndra AS
  • Risikoanalyse for avdeling bistand og omsorg
  • Prosedyre for koordinatorrollen
  • Prosedyre for behandling av uønsket hendelse
  • Rutine for avvikshåndtering
  • Oversikt over ansatte i tjenesteområdet
  • Oversikt over brukere med psykisk utviklingshemming som er over 18 år
  • Prosedyre for IP
  • Organisasjonskart
  • Prosedyre for ansvarsgrupper
  • Organisasjonspolitisk plan
  • Rutiner for registrering av «tiltak utført»
  • Elektronisk meldingsutveksling PRO, fastleger og sykehus
  • Notat til tilsyn – ansvar og oppgavefordeling
  • Meldte avvik i perioden 15.03.16 – 15.06.16
  • Eksempel på bekreftelse av arbeidsoppdrag (politiattest)
  • Kompetanseplan 2016 – planlagte tiltak
  • Informasjon til leietaker/pårørende i bofellesskap (sjekkliste)
  • Rutiner for å få oversikt over tiltak det er kvittert for
  • Rutine for hvordan lete fram tiltaksbeskrivelse
  • Faste tilsetninger siste to år (politiattest)
  • Informasjonshefte for nytilsatte ?
  • Prosedyrer for tildeling av kommunale boliger
  • Hva skjer når en pasient blir sendt til sykehus – utveksling av meldinger
  • Rutiner E-meldinger saksbehandler
  • Mål for tildelingskontoret
  • Rapport KomRev – bistand funksjonshemmede
  • Rutiner om ansvarsgruppemøter i Inderøy kommune
  • Turnuser
  • Brev vedrørende ettersendt dokumentasjon
  • 20 vedtak med saksutredning (inkludert Iplos)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 17 journaler
  • Personalbøker
  • Brukerpermer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag:

  • Varsel om tilsyn 06.04.16
  • Purring per e-post knyttet til oppnevnelse av kontaktperson 18.05.16
  • Mottatt dokumentasjon for tilsynet 15.06.16
  • E-post hvor det bes om ytterligere dokumentasjon 21.06.16
  • Mottatt dokumentasjon 08.07.16

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Peter Ardon

Rådmann

X

X

X

Per Arne Olsen

Enhetsleder

X

X

X

Ann Helen Kinnonen

Miljøterapeut

X

X

X

Anne Beth Hallstrøm

Leder - tjenestested

X

X

X

Siw Holmen

Primærkontakt

X

X

X

Trude Balgård

Miljøterapeut

X

X

X

Tove Holmvik

Assistent

X

X

X

Sissel Olsen

Assistent

X

X

X

Siv Berg Aune

Leder - fagleder

X

X

X

Helge Furunes

Fagarbeider

X

   

Eirin Thorsen Lian

 

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Bente Kne Haugdahl

Revisjonsleder

X

X

X

Paul Andre Andersson

Revisor

X

X

X

Øystein Brækstad

Revisor

X

X

X

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk