Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om meldinger til barneverntjenesten  vurderes forsvarlig
  • Om plikten til å gi tilbakemelding til melder blir ivaretatt på de ulike trinn i saksprosessen.

Det ble avdekket 2 avvik.

Avvik 1.

Verran kommune sikrer ikke gjennom sin styring og kontroll at barnevernfaglige vurderinger dokumenteres ved håndtering av meldinger.

Avvik 2.

Verran kommune sikrer ikke at plikten til å gi tilbakemelding til melder er ivaretatt på alle trinn i saksbehandlingsprosessen

Dato: 18.04.2016

Hanne Dyrstad revisjonsleder

Doris Fagerli Sundvik
revisor

 

Anne Sørbø
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Verran kommune i perioden 23.11.2015 - 19.02.2016. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Nord-Trøndelag gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er en del av et landsomfattende tilsyn i 2015/2016.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverntjenesten etter lov barneverntjenester  § 2-3b annet ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barneverntjenesten i Verran er organisert i enheten forebyggende enhet.  Barneverntjenesten i Verran er administrativt organisert etter 2 nivå modellen. Driftsleder for forebyggende enhet er nærmest overordnet for barnevernleder. Tjenestene er styrt i linje fra rådmannen, til driftsleder forebyggende enhet og til barnevernleder. Verran kommunes oppgaver etter barnevernlovens  § 2-1 er i sin helhet lagt til barnevernleder. Barneverntjenesten  har 3 årsverk dette inkluderer også stillingen som barnevernleder. Det er ikke oppgitt hvor mange % av denne stillingen som brukes til saksbehandling og hvor mye som brukes til ledelse. Verran kommune opplyser om at den mottok 22 bekymringsmeldinger  i 2014 og at den mottak 38 bekymringsmeldinger  i 2015.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.11.2015.  Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13.01.2016.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt  19.02.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sine styringstiltak sikrer at meldinger til barneverntjenesten blir fulgt opp i samsvar med gjeldende rgeleverk.

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt hvorvidt:

  • Meldinger til barneverntjenesten  vurderes forsvarlig
  • Plikten til å gi tilbakemeldinger til melder er ivaretatt på de ulike trinn i saksprosessen

Barneverntjenesten har et særlig ansvar for å avdekke omsorgssvikt, og skal derfor behandle bekymringsmeldinger  som kommer inn fortløpende, og senest innen angitt frist, slik at ingen blir liggende ubehandlet. Det er viktig at barneverntjenesten ikke henlegger meldinger på feil grunnlag. Det er viktig at ledelsen holder seg orientert om hvilke meldinger som henlegges og korrigerer praksis dersom terskelen settes for høyt eller er lovstridig på andre måter. For at ledelsen skal kunne kontrollere dette, er det viktig at de faglige vurderingene som barneverntjenesten  gjør, dokumenteres.

Barneverntjenesten  skal sende en bekreftelse til den som har meldt om at meldingen er mottatt. Offentlig melder skal i tillegg ha en tilbakemelding på om meldingen blir undersøkt. Når undersøkelsen er gjennomført, skal det gis en ny tilbakemelding til offentlig melder hvor det opplyses om utfallet av undersøkelsen.

5. Funn

Tilsynet avdekket følgende avvik

Avvik 1

Verran kommune sikrer ikke gjennom sin styring og kontroll at barnevernfaglige vurderinger dokumenteres ved håndtering av meldinger 

Avviket bygger på følgende regelverk:
Bvl §§ 1-4, 2-1. annet ledd, 4-1, 4-2, forvaltningslovens § 11 og 11d.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Internkontroll

  • Barnevernleder oversender rapporteringstall til driftsleder kvartalsvis og halvårsvis.
  • Rådmannen etterspør ikke informasjon som kan gi annen kunnskap om tjenesten kvalitet og behandling.
  • Kommuneledelsen har ikke et system som fanger opp svikt i forhold til manglende dokumentasjon av faglige vurderinger ved gjennomgang av meldinger.
  • Kommunikasjonen mellom barneverntjenesten  og kommuneledelsen  foregår mest muntlig.
  • Det skrives ikke referat fra møtene mellom barnevernleder og driftsleder, eller driftsleder og rådmann.
  • Det er ingen faste møtepunkter mellom barnevernleder  og rådmann.
  • Kommunen har et skriftlig avvikssystem, men avvik vedrørende svikt på kvalitet meldes for det meste muntlig. Avvikssystemet har ikke fanget opp svikt i forhold til manglende dokumentasjon  av barnevernfaglige  vurderinger, herunder vurdering av hastegrad ved gjennomgang av melding. Avvik brukes ikke til forbedring i barneverntjenestens  arbeid.
  • Det er laget en sjekkliste som skal sørge for at kommuneledelsen får oversikt over kvaliteten og behandlingen  av meldinger, men denne sjekklisten er ikke implementert enda.
  • Det er ikke beskrevet i styrende dokumenter hvilke områder med fare for svikt som ledelsen skal følge med på.

Forsvarlighet

  • Ved mappegjennomgang  manglet det faglige vurdering på hvorfor meldingen hadde ført til undersøkelse i 9 av 35 mapper. Der det er skrevet faglige vurderinger står noen i journal, noen i dokument for gjennomgang av melding og noen i konklusjon av melding, og i noen saker fremgår den faglige vurderingen i brev om iverksettelse av undersøkelse.
  • Ved mappegjennomgang fremgår det at hastegrad ikke er dokumentert i 19 av 31 saker.
  • Ved mappegjennomgang  fremgår det at det er dokumentert kjennskap til familien/barnet i fra før, men det er lite konkretisert hvilken betydning dette har for meldingen som nå skal vurderes.
  • Det brukes et skjema «konklusjon melding» ved gjennomgang av meldinger. Skjemaet er ikke konkret slik at det sikres at barnevernfaglige vurderinger blir dokumentert som
  • f. eks hastegrad og alvorlighetsgrad på meldingen, tidligere kjennskap til barnet/familien, om meldingen er uklar og må avklares med melder.
  • Det foreligger rutiner på hvordan en melding skal håndteres. Disse er imidlertid ikke konkret nok, og det blir uklart når en melding går over til en undersøkelse. Ved mappegjennomgang og intervju kom det frem at barneverntjenesten  i enkelte tilfeller innhentet informasjon i fra f. eks nav, flyktningetjenesten,  foreldre og barn i meldingsavklaringsfasen.
  • Det forelå rutiner som sa at foreldrene kunne kontaktes i meldingsfasen, men det var ikke presisert at dette kun skulle gjøres for avklaring av melding.
  • Det forelå rutiner som beskrev at underretning i fra politiet ikke var å anse som en melding.

Avvik 2:

Verran kommune sikrer ikke at plikten til å gi tilbakemelding til melder er ivaretatt på alle trinn i saksbehandlingsprosessen

Avviket bygger på følgende regelverk:
Bvl §§ 1-4, 2-1 annet ledd, 4-1, 4-3 og § 6-7a, forvaltningslovens  § 11 og 1ld.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Kommuneledelsen har ikke et system som fanger opp svikt i forhold til å sikre tilbakemelding til melder på de ulike trinn i saksprosessen.

Det er utarbeidet sjekklister som skal sikre at melder får tilbakemelding, men disse sjekklistene er ikke implementert.

Ved mappegjennomgang og gjennom intervju kom det frem at barneverntjenesten  ikke gir skriftlig tilbakemelding til melder etter avsluttet undersøkelse i alle saker. Der det er gitt tilbakemelding skjer ikke dette alltid innenfor fristen på 3 uker.

Av dokumentasjonen  i mappene fremgår det ikke hvilke opplysninger barneverntjenesten mener det er nødvendig at melder får etter endt undersøkelse.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal sørge for å ha et styringssystem med internkontroll som gjør at den kan følge med på kvaliteten i de tjenestene barnevernet gir og hvorvidt barneverntjenesten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter. Gjennom tilsynet ble det avdekket svikt i kommunens styringssystem  og oppfølgning av barneverntjenesten.

Tilsynet avdekket at mye av styringen og kontrollen med barneverntjenesten  foregår muntlig og ved møtevirksomheter. Det skrives ikke referat fra møter mellom barnevernleder og driftsleder eller mellom driftsleder og rådmann. Kommunen har et skriftlig avvikssystem,

men dette er ikke implementert. Avvik meldes pr i dag hovedsakelig muntlig. Dette gjør at det blir vanskelig å holde oversikt over avvik som er meldt, og hvilke avvik som skal rapporteres til rådmannen, slik at det blir satt inn korrigerende tiltak.  Avvikene som ble avdekket viser at denne styringen ikke er tilstrekkelig. Barneverntjenesten  foretar faglige vurderinger ved gjennomgang av meldinger uten at disse vurderingene blir tilstrekkelig dokumentert.   Dette gjelder særlig i forhold til å dokumentere alvorlighetsgrad og hastegrad på saken.

Kommuneledelsen  har ikke fanget opp denne svikten. Barneverntjenesten har nå sammen med driftsleder laget nye rutiner (en sjekkliste) for gjennomgang av meldinger som blant annet skal fange opp om det mangler dokumentasjon på barnevernfaglige vurderinger, og at tilbakemelding til melder blir gitt i de ulike trinn isaksprosessen, men disse er ikke implementert i tjenesten enda.

Fylkesmannen konkluderte med avvik pga at barnevernafaglige vurderinger ikke var tilstrekkelig dokumentert i alle mappene vi gjennomgikk, og pga at det var ulik praksis i forhold til hvor de faglige vurderingene nedtegnes.

Når kommuneledelsen ikke har et system som sikrer kontroll og korrigering av feil blir det vanskelig å oppdage denne mangelen å få til forbedring. Barnevernfaglige vurderinger må dokumenteres for at ledelsen skal kunne kontrollere om terskelen for å henlegge meldinger er for høy eller lovstridige på andre måter. Dokumentasjon er også viktig for at kommunen skal kunne skaffe seg oversikt over hvordan tjenestene virker og for å kunne drive forbedringsarbeid, jf internkontrollforskriften.

7. Regelverk

  • FNs barnekonvensjon  om barns rettigheter
  • Lov om barneverntjenester  § 4-2 om meldinger til barneverntjenesten
  • Lov om barneverntjenester § 4-3 om rett og plikt til å foreta undersøkelser
  • Lov om barneverntjenester  § 6-7 a om tilbakemelding til melder
  • Lov om barneverntjenester  § 1-4 om forsvarlighet
  • Lov om barneverntjenester  § 2-1 2. ledd om internkontroll med tilhørende forskrifter.
  • Lov om behandlingsmåter  i forvaltningssaker § 11, og 11d.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Årsmelding Verran kommune 2014
  • Delegering av myndighet til barnevernleder
  • Rutiner for internkontroll og kvalitetssikring
  • HMS retningslinjer for håndtering av avvik
  • Rutiner for håndtering av meldinger og tilbakemelding til melder
  • Sjekklister meldinger, undersøkelse, avviksrapportering, barn i tiltak. Fosterbarn
  • Egen sjekkliste for oppfølgning av meldinger
  • Kompetanseplan  2012-2015
  • Avtaler om kjøp av barneverntjenester
  • Avtaler om beredskap i barnevernet mellom kommunen Verdal, Inderøy, Levanger, Verran og Steinkjer.
  • Retningslinjer og rutiner for samarbeid mellom barneverntjenesten  og barnehagen i Verran kommune.
  • Liste over mottatte bekyrnringsmeldinger  2014/2015

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Tilsynet gjennomgikk til sammen 44 mapper

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag:

  • Varsel sendt ut 23.11.2015.
  • Mail korrespondanse mellom barnevernleder  og revisjonsleder.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Rakel Andersson

Barnevernkurator

X

X

X

Siv Lorentzen

Barnevernleder

X

X

X

Lisbeth Ystmark

Driftsleder

X

X

X

Jacob Almli

Rådmann

 

X

 

Inger Kristine Hatlegjerde

Barnevernkurator

X

X

X

Aud Lyngstad Ramberg

Førstesekretær

 

X

   

Fra tilsynsmyndighetene  deltok: Anne Sørbø, Doris Fagerli Sundvik og Hanne Dyrstad. Sistnevnte som revisjonsleder.

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk