Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk den 27. og 28. mars 2012 med hjemmetjenesten på Stokmarknes sone 1.

Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom

Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom avgrenset til:

  • individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  • kontinuitet og regelmessighet
  • forebygging og behandling av underernæring

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Det ble avdekket ett avvik og gitt en merknad på de områder som ble undersøkt.

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at ernæringsmessig risiko kartlegges og følges opp tilfredsstillende hos brukere/pasienter med demenssykdom.

Merknad:

Kommunen har et forbedringspotensial for å identifisere og følge opp brukere med demenssykdom

Dato: 25.5.12

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Berit Kjølmoen
revisor

 

Nils-Jørgen Mehus
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjemmetjenesten på Stokmarknes sone 1 i perioden 27.1.12 – 25.5.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av “eldresatsingen” utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hadsel kommune har pr. 1.1.2012 i alt 7937 innbyggere, herav 1324 personer over 67 år.

Helse- og omsorg ledes av en sektorleder. Sektoren er inndelt i fem ulike tjenesteområder som hver ledes av en enhetsleder. Hjemmetjenesten er et tjenesteområde som består av hjemmesykepleie, praktisk bistand/hjemmehjelp, psykisk helsetjenester, trygghetsalarm og matombringing. Tjenesteområdet er inndelt i tre soner: Melbu, Stokmarknes og Innlandet. Hver sone ledes av en soneleder. Tilsynet har vært avgrenset til Stokmarknes sone 1.

Kommunen har etablert et felles Tjenestekontor for omsorgstjenestene. Tjenestekontoret behandler alle søknader om tjenester innen pleie- og omsorgstjenester og tildeler tjenester. Tjenestekontoret utformer vedtak som beskriver tjenestebehovet til brukerne på vedtakstidspunktet.

Ved tilsynsbesøket ble det informert om at kommunen nå har etablert demensteam. Ansvaret for utredning av demens er planlagt tillagt demensteamet i samarbeid med fastlegene. Det er planlagt at anbefalt kartleggingsverktøy skal benyttes.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.1.12.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.3.12.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 28.3.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder omsorgsbolig, og eventuelt samarbeider med fastlegen om utredning og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose.

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen ivaretar personer med demenssykdom sine grunnleggende behov avgrenset til:

  • individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  • kontinuitet og regelmessighet i tjenestene
  • forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har også undersøkt kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at ernæringsmessig risiko kartlegges og følges opp tilfredsstillende hos brukere/pasienter med demenssykdom.

Avviket fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-2 og 4-1
  • Kvalitetsforskriften § 3. Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Nye faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke kjent blant de ansatte
  • Kommunen kartlegger ikke systematisk ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmetjenester
  • Brukernes ernæringsstatus inklusiv høyde og vekt vurderes ikke rutinemessig ved innvilgelse av tjenester
  • I noen tilfeller er det etablert oppfølging av vektkontroll hos personer med lav vekt og som spiser dårlig, men dette er ikke etablert som fast rutine
  • Det er ikke gjennomført noen form for opplæring på dette området. Det er p.t. ikke etablert systematisk internundervisning eller etablert fast system for hvordan nye lover/rutiner og faglige retningslinjer skal gjøres kjent for de ansatte
  • Kommunens egen prosedyre for ernæring - C8, er lite kjent, ikke i bruk og ikke revidert som tidligere bestemt
  • Avviksmeldinger brukes ikke i forbedringsarbeid – uklart for de ansatte om det skjer noen oppfølging av avviksmeldinger

Kommentar:

Ved de aller fleste demenssykdommer øker funksjonssvikten gradvis. Etter hvert vil personer med demens ha behov for bistand til å ivareta så godt som alle funksjoner i hverdagen. Personer med demens har sjelden mulighet til å vurdere egne behov, og er dermed sårbare fordi de er prisgitt kommunens ansatte og eventuelt pårørende når det gjelder ivaretakelse av helt grunnleggende behov, herunder ernæringsmessige forhold.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse eller vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

Merknad:

Kommunen har et forbedringspotensial for å identifisere og følge opp brukere med demenssykdom.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke etablert noen praksis for å utarbeide behovsvurderinger og egne tiltaksplaner utover det som er beskrevet i vedtak fra Tjenestekontoret
  • Tiltaksplanene i Profil for personer med demenssykdom er ikke i bruk (behovsvurderinger og målsetninger for bruker)
  • Det er ikke etablert noen fast rutine/praksis for å vurdere økende funksjonssvikt hos personer med demenssykdom (anbefalt at dette gjøres hver 6. – 12. mnd.)
  • Ved gjennomgang av journaler fant en ofte mangelfulle opplysninger om diagnoser i journalen til den enkelte bruker

Kommentar:

Det er nødvendig at kommunen følger opp at tjenestene ytes som forutsatt i vedtak fra Tjenestekontoret, og at endrede behov blir fanget opp og dokumentert i pasientens journal.

Det er få krav som kan stilles til kommunens hjemmesykepleie når det gjelder medvirkning til selve utredningen av demenssykdom som er en legeoppgave (allmennlege og/eller spesialist-helsetjenestoppgave). Tjenesten må imidlertid ved behov, avtalt samarbeid og/eller etter initiativ fra fastlegene medvirke under utredningen ved observasjon og informasjon.

Kommunen har begrensede muligheter til å styre eller lede fastlegene. Det forventes imidlertid at kommunen har initiert og tilrettelagt for utvikling, etablering og vedlikehold av rutiner og prosedyrer for samhandling med legene.

Grundig legeundersøkelse er en forutsetning for å kunne vurdere den enkeltes tilstand og behov, og for å diagnostisere demens. Legen vil imidlertid kunne ha behov for gode observasjoner fra pleie- og omsorgstjenesten om pasienten og rammen rundt pasienten, hvis ikke slik informasjon gis av pasient og/eller pårørende. Legen vil også kunne være avhengig av samarbeid og gode rapporteringsrutiner med pleie- og omsorgstjenesten for å kunne sørge for en faglig forsvarlig medisinsk behandling og oppfølgning. Likeledes er hjemmesykepleien avhengig av informasjon fra fastlegene for å sikre at tjenestene rundt pasienter med demensdiagnose blir forsvarlig.

For å få til et godt samarbeid er det viktig at det er avklart hva fastlegen gjør og hva kommunens helse- og omsorgspersonell gjør i forbindelse med eventuell bistand ved utredning og kartlegging av sikkerhetsforhold i hjemmet, og ved oppfølging og behandling av demenssykdom. Tverrfaglig samarbeid kan være aktuelt ved utredning/kartlegging og særlig ved oppfølgingen av personer med demens. De aller fleste demenssykdommer er progredierende med et forløp over flere år. Det er derfor nødvendig at tjenestemottakere følges opp av kommunens helse- og omsorgspersonell for å vurdere hjelpebehovene i hjemmet, i tillegg til oppfølging fra fastlegene.

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kommunens organisasjonskart
  • Organisasjonsplan Helse og omsorg
  • Kort beskrivelse av virksomheten
  • 10 vedtak, hvorav 5 vedtak omhandler praktisk bistand og hjemmesykepleie
  • Stillingsbeskrivelser
  • Kopi av div prosedyrer for helse- og omsorgstjenesten
  • Oversikt over brukere med demensdiagnose
  • Oversikt over ansatte
  • Referat fra møte i tidligere demensteam av 9.6.11
  • Forslag tiltaksplan kompetanse 2012
  • Informasjonsbrosjyre vedrørende demensteam
  • Forslag målsetning for demensteamet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket

  • Samarbeidsrutiner mellom Hadsel demensteam og hjemmesykepleien i Hadsel kommune
  • Dialogskjema mellom Hadsel demensteam og hjemmetjenesten i Hadsel kommune
  • Dialogskjema mellom hjemmesykepleien og leger i Hadsel kommune
  • Informasjonsbrosjyre fra Nasjonalforeningen og Hadsel demensteam
  • Foreløpige resultater fra brukerundersøkelse i hjemmetjenesten - skal være ferdig 30.03.2012
  • Gjennomgang av 8 journaler i Profil
  • Administrative rutiner for Tjenestekontoret og utøvende tjenester
  • Perm fra Consensus - «Enkel vei til god informasjon» - Et verktøy for ansatte i pleie- og omsorgstjenesten
  • Styringsdokument 2012 – 2015 - Kommunestyrets vedtak
  • Plan for bo- og behandlingstilbud i pleie- og omsorgstjenesten 2010 – 2013 - Kommunestyrets vedtak av 17.06.2010

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev av 27.1.12 fra Fylkesmannen i Nordland til Hadsel kommune med varsel om tilsyn
  • E-post av 28.2.12 og 15.3.12 fra Hadsel kommune med oversendelse av dokumenter
  • Brev av 9.3.12 fra Fylkesmannen i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hans Arne Nordbakk

Helse- og omsorgssjef

X

X

X

Bjørn Klaussen

Enhetsleder

X

X

X

Linda Schultz

Kst. Soneleder

X

X

X

Janne Pia Klaussen

Sykepleier medl. demensteam

X

X

X

Janne Lise Tomren

Hjelpepleier

X

X

X

Tove Eidem

Hjemmehjelper

X

X

X

Gry Brun

Leder tjenestekontoret

 

X

X

Karin Pedersen

spesialhjelpepleier

X

X

X

Brit Reinholdsen

Sykepleier

 

X

X

Jonny Karoliussen

Rådmann

X

X

X

Torill Brastad

Konsulent helse- og omsorgsavdelingen

   

X

Hilde Skogstad

Sykepleierstudent

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Berit Kjølmoen, seniorrådgiver
Nils-Jørgen Mehus, rådgiver/jurist
Benthe Westgaard, seniorrådgiver