Helsetilsynet

Sammendrag

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved dette tilsynet ble det undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring, tilrettelegging og forbedring sikrer forsvarlige pasientforløp og at regelverket følges fra mottak av henvisning til oppstart behandling ved tykk- og endetarmskreft.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Motta, registrere og videreformidle henvisning internt i virksomheten
  • Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
  • Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Avvik:

Nordlandssykehuset HF sørger ikke for at håndtering av viderehenvisninger er i tråd med regelverket.

Dato: 18.06.12

Linda Njarga
revisjonsleder

Evy Basso Moen
revisor

 

Elisabeth Arntzen
revisor

Grethe Ellingsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF, Bodø i perioden 06.02.12 – 18.06.12. Revisjonen inngår som en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten i inneværende år.

Tilsynet er gjennomført av et team bestående av representanter for Fylkesmannen i Finnmark, Fylkesmannen i Troms og Fylkesmannen i Nordland.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordlandssykehuset HF betjener til sammen et geografisk område med ca. 131.000 innbyggere og dekker befolkningens behov for de fleste spesialisthelsetjenester. Foretaket er inndelt i åtte klinikker og består av tre sykehusenheter i henholdsvis Bodø, Lofoten og Vesterålen. Hovedkontoret ligger i Bodø og foretaket ledes av administrerende direktør.

Ifølge organisasjonskartet er administrerende direktør det første felles organisatoriske nivå for ansatte i ulike klinikker som er involvert i håndtering av henvisninger, utredning og behandling av pasienter med tykk- og endetarmskreft.

De klinikkene som har befatning med dette tilsynet er:

  • Kirurgisk ortopedisk klinikk, herunder kirurgisk og ortopedisk poliklinikk og seksjon for gastro, avdeling for ortopedi og drift, herunder kirurgisk kontortjeneste og avdeling for bløtdelskirurgi, herunder legetjenester.
  • Medisinsk klinikk, herunder medisinsk kontortjeneste, avdeling for poliklinikk og dagbehandling, medisinsk faglig avdeling, herunder avdeling for mage/tarm.
  • Diagnostisk klinikk, herunder medisinskfaglig stab radiologi og patologi.

Hver av klinikkene ledes av en klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør.

Følgende funksjonsfordeling av kreftkirurgi ble vedtatt av Helse Nord RHF i desember 2010 og revidert i januar 2011: Nordlandssykehuset HF, Bodø opererer kreft i tykk- og endetarm.

Unntatt er tumorer som affiserer sfinkterapparatet, disse skal henvises til UNN HF, Tromsø for vurdering. Pasienter med metastasert kreft (stadium 4) som har/kan ha et kurativt behandlingsmål skal vurderes i Tromsø.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.02.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 25.04.12.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26.04.12

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring håndterer henvisninger, herunder viderehenvisninger, samt utreder og starter behandling på en forsvarlig måte og i tråd med regelverket. Tilsynet er begrenset til tykk- og endetarmskreft.

Prosessen fra en henvisning er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning, består av mange aktiviteter. Fylkesmannen har ved journalgjennomganger og intervjuer vurdert logistikken i pasientforløpene, med særlig vekt på pasienter som av ulike grunner ikke følger hovedløpet. Det gjelder for eksempel uavklarte forhold ved pasientens helsetilstand og/eller interne forhold i foretaket.

Det er kjent at det er fare for svikt i overganger mellom ulike enheter. Sentralt i dette tilsynet er tidsbruken fra henvisningen mottas til behandlingen starter, og hvordan henvisende og mottakende enheter sikrer aktivitetene ved viderehenvisninger.

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreftbehandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de fire regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidenes variabler:

  • Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert og frist for nødvendig helsehjelp er satt.
  • Oppstart av utredning (10 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen.
  • Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.

Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene på 5-10-20 dager. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Fylkesmannen har foretatt en begrenset kartlegging av forløpstider i kreftbehandlingen ved Nordlandssykehuset HF, Bodø. Journaler for 17 pasienter med diagnosene tykk- eller endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0 – 18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått.

  • 3 av journalene var viderehenvisninger uten ansiennitetsdato fra den første institusjonen. Forløpstidene kan dermed ikke telles.
  • I 13 av journalene var pasientene vurdert innen 8 virkedager, det ble startet utredning innen 26 virkedager og startet behandling innen 39 virkedager. Gjennomgang av disse journalene gir ikke grunnlag for å konkludere med at utredning og behandling er uforsvarlig.
  • I 1 av de 17 journalene var pasientforløpet henholdsvis 21-48-54 virkedager. Dette pasientforløpet var blitt meldt som avvik etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik:

Nordlandssykehuset HF sørger ikke for at håndtering av viderehenvisninger er i tråd med regelverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjeneste § 3-2, jfr. § 2-2
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-2, jfr. § 2-1 b annet ledd
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester § 4 første ledd og § 5
  • Forskrift om ventelisteregistrering § 3 og § 4
  • Internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Når en pasient viderehenvises fra annen avdeling/annen sykehusenhet til kirurgisk enhet (internhenvisning) for samme tilstand, foretas en ny rettighetsvurdering. Mottaksdato i kirurgisk avdeling settes som ny ansiennitetsdato for pasientforløpet. Pasientene informeres i brev fra kirurgisk avdeling om at det er foretatt en rettighetsvurdering og at det er gitt en ny frist.
  • Viderehenvisninger internt/til andre foretak inneholder ikke opplysninger om ansiennitetsdato og rettighetsstatus.
  • Ansiennitetsdato og rettighetsstatus etterspørres ikke når dette mangler i mottatte henvisninger.
  • Det framkom av intervjuer at ansatte ikke har fått nødvendig opplæring i regelverket, herunder opplæring i å rettighetsvurdere og sette juridisk frister for nødvendig helsehjelp.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Foretaket organiserer og tilrettelegger ikke virksomheten på en slik måte at personell som er involvert i håndtering av viderehenvisninger har fått nødvendig opplæring og tilrettelegging til å kunne ivareta sine lovpålagte oppgaver. Jfr. foretakets internkontrollsystem, punkt 4.4 der det heter at ledelsen skal sikre at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor de aktuelle fagfelt samt virksomhetens internkontroll.

Foretaket sørger heller ikke for at personellet har felles rutiner for å registrere ansiennitetsdato, rettighetsstatus og ventelister i DIPS. Dette fører til ulik praksis i fastsettelse av frister, og dermed feil i ventelister og ventelisterapportering, jfr. foretakets internkontrollsystem punkt 4.7 der det heter at ledelsen skal skaffe oversikt over områder hvor det er mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Foretaket har utarbeidet et internkontrollsystem i den hensikt å oppnå kvalitetsforbedring og sikre at lover og forskrifter etterlevelse. Ledelsen overvåker sporadisk pasientforløpene ved å telle forløpstidene, men forløpstidene blir ikke riktig når ansiennitetsdato fra den første institusjonen mangler.

DocMap benyttes som avvikssystem. Ledelsen sørger for at de ansatte får opplæring i bruk av DocMap, men det er ikke ens forståelse for hva som skal meldes.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 1. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemd
  • Forskrift av 7. juli 2000 om forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Brev av 20.03.12 ved klinikksjef Daniel Bastian
  • Organisasjonsplan for kirurgisk ortopedisk klinikk
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege bløtdel Bodø
  • KVAM-gruppe kirurgisk ortopedisk klinikk 2012
  • Kompetansestrategi kirurgisk ortopedisk klinikk
  • Internkontrollsystemet gyldig for Nordlandssykehuset HF
  • Prosedyre for:
    • Dokumentstyring
    • Avvik og forbedringsforslag
    • Avvik og forbedringsforslag, saksgang i DocMap
    • Hendelse som har/kunne ha ført til betydelig skade på pasient
    • Endringskontroll
    • Risikovurdering og risikostyring
    • Ledelsens gjennomgang
  • Nordlandssykehuset, overordnet struktur
  • Brev av 13.04.12 ved klinikksjef Geir Tollåli
  • Organisasjonsplan for medisinsk klinikk
  • Stillingsbeskrivelser
  • Prosedyre for:
    • Intern behandling/saksgang av meldinger i medisinsk klinikk
  • Dokumenter fra diagnostisk klinikk:
    • Overordnet virksomhetsbeskrivelse
    • Organisatoriske enheter
    • Styringsorganer og medbestemmelse
    • Internkontroll og kvalitetssystem
    • Stillingsbeskrivelser
    • Diverse prosedyrer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Serviceavtale mellom diagnostisk klinikk og øvrige klinikker ved NLSH, Bodø
  • Skjema for registrering av rett til prioritert helsehjelp, kirurgisk avdeling
  • Kortversjon prioriteringstabell fordøyelsessykdommer
  • Skjema for postansvarlig
  • Retningslinjer for kontroll/oppfølging av colonpolypper
  • Innkallingsbrev til poliklinikk gastro

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Varsel om tilsyn i brev fra Fylkesmannen i Nordland til Nordlandssykehuset HF av 06.02.12
  • Purring på varsel om tilsyn i brev fra Fylkesmannen i Nordland til Nordlandssykehuset HF av 13.03.12
  • Oversendelse av dokumentasjon med følgebrev fra Nordlandssykehuset HF til Fylkesmannen i Nordland i ekspedisjon av 20.03.12
  • E-post av 02.04.12 fra Fylkesmannen i Nordland til Nordlandssykehuset HF, spesifisering av dokumentasjon
  • Program for tilsynet med Nordlandssykehuset HF Bodø; brev av 12.04.12 fra Fylkesmannen i Nordland til Nordlandssykehuset HF, Bodø v/kvalitetsleder Terje Svendsen
  • Oversendelse av dokumentasjon med følgebrev fra Nordlandssykehuset HF til Fylkesmannen i Nordland i ekspedisjon av17.04.12

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Barthold Vonen

viseadministrerende direktør

 

x
(pr. telefon)

 

Gunn-Hege Valøy

enhetsleder

x

x

x

Øystein Johansen

assisterende klinikksjef

x

x

 

Berit Didriksen

helsesekretær

x

x

x

Paula Rendal

helsesekretær

x

x

x

Laila Thorshaug Jensen

avdelingsleder

x

 

x

Khalid Al-Shibli

avdelingsoverlege

 

x

x

Arnt Otto Myhre

overlege

 

x

 

Elin Østensen Kosmo

enhetsleder

x

 

x

Lill Angelsen

avdelingsleder

x

 

x

Heinrich Backmann

avdelingsoverlege

x

x

x

Tove Hvassing

avdelingsleder

x

 

x

Liv Johansen

kvalitetsleder

x

 

x

Anne-Line B. Strand

klinisk rådgiver

x

   

Terje Haug

klinikksjef

x

 

x

Asova Gjelseth

enhetsleder

x

   

Torunn Nestvold

overlege

x

x

 

Henrik Sloth

seksjonsoverlege

x

x

x

Ragnar Breckan

klinikkoverlege

x

 

x

Terje Svendsen

kvalitetsleder

x

 

x

Aud Sundsfjord

bioingeniør

   

x

Edel Skogsholm

sekretær

 

x

x

Elin Hansen

hygienesykepleier

   

x

Gerard Balk

bioingeniør

   

x

Eystein Præsteng Larsen

juridisk rådgiver

   

x

Hilde Fure

bioingeniør/leder

   

x

Åse Mariann Bøckmann

hygienesykepleier

   

x

Geir Tollåli

klinikksjef

 

x

x

Aina Furuly

timekontoret

   

x

Liss Jelstad

timekontoret

   

x

Randi Angelsen

kommunikasjonssjef

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Linda Njarga, rådgiver/sykepleier – revisjonsleder

Elisabeth Arntzen, seniorrådgiver/lege – revisor

Evy Basso Moen, fagansvarlig/jurist – revisor

Grethe Ellingsen, fylkessykepleier – revisor