Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Informasjonsoverlevering, ansvarsoverføring og dokumentasjon ved mottak av postoperativ pasient til gastrokirurgisk sengepost
  • Rutiner og praksis for observasjon og dokumentasjon av postoperative pasienter i gastrokirurgisk sengepost
  • Rutiner for varsling og iverksettelse av tiltak og dokumentasjon av slike ved observerte patologiske postoperative forløp i gastrokirurgisk sengepost

Det ble ikke gitt avvik. Tilsynsmyndigheten påpekte et forhold på det tilsette området med å gi tilsynsmerknad.

Merknad:

 Visittgang på sengeposten er prioritert lavere enn andre legeoppgaver. Dette fører til at visitten ofte blir oppdelt og at det ikke alltid er overlege til stede ved previsitten. Mulige følger av dette er utsatt utskrivning, forsinkelser i utredning og forsinkede beslutninger om tiltak.

Dato: 28.06.12

Leif Anders Stuevold
revisjonsleder

Mona Elisabeth Paulsen Foss
revisor

 

Eli Løkken
revisor

Grethe Ellingsen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF i perioden 09.12.2011 - 28.06.2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet

Fylkesmannen i Nordland gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§ 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de terna tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Systemrevisjonen ble gjennomført med tilsyn ved avdeling for bløtdelskirurgi og ved sengeenhet for gastrokirurgi ved Nordlandssykehuset Bodø.

Nordlandssykehuset HF er lokalsykehus for kommunene Saltdal, Fauske, Meløy, Gildeskål, Beiarn, Bodø, Sørfold, Steigen, Hamarøy, Andøy, Sortland, Øksnes, Bø, Hadsel, Vågan, Vestvågøy, Flakstad, Moskenes, Værøy og Røst, samt for vestre del av Tysfjord kommune. Den somatiske sykehusdriften er lokalisert til Bodø, Stokmarknes (Nordlandssykehuset Vesterålen) og Gravdal (Nordlandssykehuset Lofoten). Sykehusenheten i Bodø har tredjelinjefunksjoner for Nordland fylke innen de fleste fagområder, og landsdelsfunksjoner for Nord-Norge på utvalgte felt. I lokalsykehusområdet for Nordlandssykehuset HF bor det knapt 134 000 mennesker. I lokalsykehusområdet for sykehusenheten i Bodø bor det drøyt 81 000 mennesker.

Nordlandssykehuset HF er organisert i gjennomgående klinikker som omfatter virksomhet på alle lokalisasjonsstedene. Gastrokirurgisk sengepost i Bodø inngår i Kirurgisk og ortopedisk klinikk. Klinikken ledes av klinikksjef, og er oppdelt i avdelingene avdeling Bodø, avdeling Lofoten, avdeling Vesterålen, avdeling for ortopedi og drift, og avdeling for bløtdelskirurgi.

Avdeling for drift og ortopedi omfatter sykepleierfunksjoner i den overordnete drift og ortopediske legetjenester.

Avdeling for bløtdelskirurgi omfatter legetjenesten for de bløtdelskirurgiske fag. Avdelingen ledes av avdelingsoverlege.

Avdeling Bodø omfatter sengeenhet for gastrokirurgi, sengeenhet for ortopedi, og sengeenhet for urologi, kar/thorax og gynekologi, samt kirurgisk brystdiagnostisk senter og kirurgisk og ortopedisk poliklinikk. Avdelingen ledes av avdelingsleder. Enhetene lede av enhetsledere.

Gastrokirurgisk sengeenhet har 23 senger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.12.11. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 04.06.12.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved gastrokirurgisk sengepost A6 ved Nordlandssykehuset Bodø.

Sluttmøte ble avholdt 05.06.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets tema var overvåkning, observasjon og dokumentasjon i behandling og oppfølging av pasienter i det postoperative forløpet etter gastrokirurgiske inngrep. Revisjonen skjedde med hensyn på den del av pasientforløpet der pasienten er postoperativ og inneliggende på gastrokirurgisk sengepost; tidsperioden fra pasienten ankommer sengepost etter det primære inngrep, og fram til pasienten er utskrivningsklar.

Tilsynsmyndigheten undersøkte spesielt tre elementer i pasientforløpet på gastrokirurgisk sengepost:

  • Informasjonsoverlevering og ansvarsoverføring ved mottak av postoperativ pasient til gastrokirurgisk sengepost
  • Observasjon og overvåkning av den kliniske utvikling hos pasienter innlagt i gastrokirurgisk sengepost
  • Iverksetting av tiltak ved observasjoner i den kliniske utvikling som krever behandlingstiltak eller nærmere utredning

Tilsynsmyndigheten undersøkte om Nordlandssykehuset HF har etable1i systemer for å sikre at lovkravene om forsvarlig helsehjelp og internkontroll overholdes, og om sykehusets praksis i pasientbehandlingen sikrer at lovkravene oppfylles.

5. Funn

Tilsynet avdekket ingen avvik.

Det ble gitt en merknad:

Visittgang på gastrokirurgisk sengepost prioriteres lavere enn andre legeoppgaver i den daglige drift.

Kommentar:

Leges nærvær under visitten blir ofte forstyrret av behov for leges tilstedeværelse på operasjonsstue eller i poliklinikk. Dette medfører ofte en oppstykket avvikling av visitten, og at overlege ikke alltid er til stede ved previsitten. Utsatt utskrivning av pasient, og forsinkelser i utredning og beslutninger om tiltak er mulige systemeffekter av dette. Ved hastig påkommet behov for leges nærvær på sengeposten lar lege seg likevel tilkalle raskt.

6. Tilsynet har for øvrig merket seg

  • Prosedyrer i kvalitetssystemet DocMap er a jour og i utbredt bruk
  • Det er stor oppmerksomhet omkring pasientsikkerhet i sykehusets organisasjon
  • Det skjer en aktiv innsats for å evaluere tjenesten
  • Det er iverksatt målrettede rekrutteringstiltak for stabilisering av personellstaben

7. Regelverk

 

  • Lov 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1325 om internkontroll i sosial- og helse1jenesten
  • Forskrift 21. desember 2002 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart: Nordlandssykehuset, overordnet struktur
  • Organisasjonskart: Fagavdelingen
  • Organisasjonskart: Økonomiavdelingen
  • Organisasjonskart: Personalavdelingen
  • Organisasjonskart: Avdeling for kvalitetssystemer, IKT og prosesstøtte
  • Organisasjonskart: Senter for drift og eiendom
  • Organisasjonskart: Senter for utbygging
  • Organisasjonskart: Kvinne/barn-klinikk
  • Organisasjonskart: Hode- og bevegelsesklinikken
  • Organisasjonskart: Medisinsk klinikk
  • Organisasjonskart: Kirurgisk-ortopedisk klinikk
  • Organisasjonskart: Prehospital klinikk
  • Organisasjonskart: Akuttmedisinsk klinikk
  • Organisasjonskart: Diagnostisk klinikk
  • Organisasjonskart: Psykisk helse og rusklinikk med underliggende enheter
  • Oversikt over sengetall pr. avdeling i Nordlandssykehuset HF pr. 01.01.2011
  • Styringsdokument: Internkontrollsystemet
  • Styringsdokument: Dokumentstyring
  • Organisasjonsplan for Kirurgisk ortopedisk klinikk
  • Prosedyre: Ernæringsscreening og tiltak ved underernæring
  • Prosedyre: Enteral ernæring (sondeernæring) hos voksne
  • Prosedyre: Innleggelse av butterflykanyle, bruk av subcutan sprøytepumpe
  • Prosedyre: Sprøytepumpe modell MP Mlh, forenklet brukerguide for sykepleiere/leger
  • Registreringsskjema: Micrel sprøytepumpe MP Mlh
  • Prosedyre: Utstyr til bruk av subkutan smertepumpe: Micrel MP
  • Rekvisisjonsskjema: Rekvisisjon for smerteblandinger
  • Prosedyre: Smertepumpe CADD-Legacy PCA 6300. Opplæringsguide
  • Prosedyre: Colorektalcancer pasienter ved Nordlandssykehuset HF, prosedyre om arbeidsrutiner ved rask oppfølging
  • Prosedyre: Hyopkalsemi etter halskirurgi, behandling av hypokalsemi
  • Prosedyre: Anestesi ved fedme- (bariatrisk) kirurgi
  • Prosedyre: Antibiotikaprofylakse ved kirurgi
  • Prosedyre: Antikoagulerte pasienter og kirurgi
  • Prosedyre: ACE-hemmere, AT-antagonister og anestesi
  • Prosedyre: Akutt appendicitt (pop-avsnitt)
  • Prosedyre: Betablokker; pre-, per og postoperativ bruk
  • Prosedyre: Blærescanner
  • Prosedyre: Cancer recti/ani (pop-avsnitt)
  • Prosedyre: Cancer coli
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende cancer mammae (pop­ avsnitt)
  • Prosedyre: Cholangitt
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende pre- og postoperative tiltak ved coloskopi
  • Prosedyre: CVK, hickman og veneport- bruk og stell
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument som omhandler forberedelser for gastroskopi og koloskopi
  • Prosedyre: Diabetes mellitus
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument som omhandler behandling av divertikulitt
  • Prosedyre: Epiduralkateter- infusjon, inspeksjon og stell
  • Prosedyre: Postoperativ smertelindring
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende pre- og postoperative tiltak ved ERCP
  • Prosedyre: Ernæringsonde
  • Prosedyre: Fasterutiner
  • Prosedyre: Fm-behandling ved bruk av røntgenkontrast hos pasienter med nyresvikt
  • Prosedyre: Forbehandling ved kontrastmiddelallergi
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende strålehygieniske tiltak ved radiojodbehandling
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende behandling av gallestein
  • Prosedyre: Gastric bypass. laparoskopisk
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende kostråd for pasienter operert med gastric bypass eller duodenal switch
  • Prosedyre: Generelle pre- og postoperative rutiner Kir A6
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument som omhandler pre- og postoperative rutiner operasjon for hemorroider
  • Prosedyre: Hernie
  • Prosedyre: Kateterinnleggelse
  • Prosedyre: Kateterstell
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende strålehygieniske tiltak i rom brukt til radiojodbehandling
  • Rekvisisjonsskjema: Konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika i Nordlandssykehuset
  • Prosedyre: Mic-Key- stell og bruk
  • Prosedyre: Morbus Chron l Ulcerøs colitt
  • Prosedyre: Morfin epiduralt
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende behandling for pankreatitt
  • Prosedyre: Postoperativ sme1ielindring
  • Prosedyre: Postoperativ kvalme
  • Prosedyre: P-piller
  • Prosedyre: Premedikasjon
  • Prosedyre: Prøvetakning på pasienter som behandles med Vancomycin
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende rutiner i forhold til innleggelse av PTC-dren
  • Prosedyre: Retningslinjer ved bruk av Metfonnin ved intravenøse kontrastundersøkelser
  • Prosedyre: Sentrale venekatetre (SVK) innleggelse, stell og forebyggelse av intravaskulære infeksjoner
  • Prosedyre: SIK- steril intermitterende kateterisering
  • Sjekklistefomular: Ikke navngitt dokument inneholdende sjekkliste for pleie av nyanlagt tarmstomi
  • Prosedyre: Smertebehandling
  • Brukerguide: Forenklet brukerguide for sykepleiere/leger- sprøytepumpe
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende rutiner for stell og vedlikehold av PEG-sonde
  • Prosedyre: Stell av stomi
  • Prosedyre: Suging av øvre luftveier- sykepleie
  • Prosedyre: Rutine for temperatunnåling A6 og B6
  • Prosedyre: Thyroidectomi
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende rutiner i forhold til pasienter som skal få tilbakelagt tarm etter stomi
  • Prosedyre: Thorax-dren (Pleur-Evac 6000)
  • Prosedyre: Transfusjonsprosedyre Bodø
  • Prosedyre: Tromboseprofylakse
  • Prosedyre: Ikke navngitt prosedyredokument omhandlende rutiner i forhold til pasienter som skal tønm1es til ulike undersøkelser
  • Prosedyre: Venflon - innleggelse og stell
  • Prosedyre: Ventrikkelreseksjon
  • Prosedyre: Fastvaktsrutiner
  • Prosedyre: Medisinrommet, rutiner
  • Prosedyre: Rutine for ansvarshavendefunksjon A6/B6
  • Prosedyre: Rutine for A6 og B6 i bruk av kirurgisk og gynekologisk kurve Fla og Flb
  • Prosedyre: ID-merking av pasient
  • Prosedyre: Korridorpasienter ved A6
  • Prosedyre: Operasjonspasienter- nedflytting til sengeenhet
  • Prosedyre: Primærsykepleie ved A6
  • Prosedyre: Rutiner RSSO ved utskrivning av bariatriske pasienter innlagt på A6
  • Prosedyre: Utreiseplanlegger
  • Prosedyre: Funksjonsfordeling av kreftkirurgien i Helse Nord
  • Oversikt over prosedyrer som inngår i dokumentsamlingen Legemiddelhåndtering i NLSH
  • Oversikt over prosedyrer som inngår i dokumentsamlingen Medisinskteknisk utstyr
  • Prosedyre: Trygg kirurgi, bruk av sjekklisten
  • Sjekkliste: Sjekkliste for trygg kirurgi
  • Sjekkliste: Drikkekort
  • Sjekkliste: Elektiv kolon og rektumkirurgi
  • Sjekkliste: Forberedelse til alle typer arterielle angiografier og endovaskulære intervensjoner
  • Sjekkliste: Forberedelse til radiologiske intervensjonsprosedyrer
  • Sjekkliste: Kostregistreringsskjema
  • Sjekkliste: Transfusjonsark
  • Sjekkliste: Preoperativ kontrolliste
  • Katastrofeplan/telefonliste kir./ort. avd. av 19.04.12
  • Katastrofeplan kirurgisk avdeling A6 av 21.03.12
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsleder- avdeling sengeområde og poliklinikk Bodø
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege bløtdel Bodø
  • Stillingsbeskrivelse for assisterende enhetsleder sengepost
  • Stillingsbeskrivelse for enhetsleder sengepost
  • Stillingsbeskrivelse for driftssykepleier Bodø
  • Stillingsbeskrivelse for assisterende klinikksjef
  • Styringsdokument: Kompetansestrategi KirOrt klinikk NLSH
  • Prioriteringsliste for kurs og kompetanse kirlort klinikk Bodø 2012
  • Prosedyre: MTU-opplæring
  • Opplæringsplan for nyansatte
  • Driftsplan 2011- Bemanning
  • Beskrivelse av intensivenheten
  • Ansattliste intensivenheten
  • Hefte for nytilsatte ved intensiv seksjon B8
  • Nyansattperioden- Intensivenheten, NLSH Bodø -plan for oppfølging, med sjekklister
  • Hefte for studenter og hospitanter ved intensiv seksjon B8
  • Funksjonsbeskrivelse for ledere og fagutviklingssykepleier ved avdeling intensiv og smerte
  • Prosedyre: Koordinatorfunksjon intensivenheten
  • Prosedyre: Previsitt intensivenheten
  • Prosedyre: Døgnrutiner for intensivenheten
  • Prosedyre: Døgnrutiner for oppvåkningen
  • Prosedyre: Døgnrutiner for postoperativ enhet
  • Sjekkliste: Oppvåkningen- sjekkliste for klargjøring
  • Sjekkliste: Postoperativ- sjekkliste for klargjøring
  • Arbeidsbeskrivelse: Sykepleiedokumentasjon i DIPS
  • Intensivkurve
  • Anestesijournal med postoperativ kurve
  • Prosedyre: Blodgassinstrumentet ABL800 Flex
  • Prosedyre: Legemiddelhåndtering - intensivenheten
  • Prosedyre: Postoperativ liggetid
  • Prosedyre: Ernæring til intensivpasienten og den postoperative pasient
  • Prosedyre: Væskebalanseberegning på intensivpasienter og postoperative pasienter
  • Prosedyre: Buktrykksmåling
  • Prosedyre: Utskrivning av pasient fra DKI

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 30 pasientjournaler
  • De ti første pasienter utskrevet etter 0l.03.12 som var blitt reoperert etter primærinngrepet.
  • De ti første pasienter utskrevet etter 01.03.12 som ikke er blitt reoperert etter primærinngrepet og som har hatt en liggetid på ti dager eller mer.
  • De første ti pasienter utskrevet etter 0l.03.12 som ikke er blitt reoperert etter primærinngrepet og som har hatt en liggetid på mindre enn ti dager.
  • Publikasjonen "Dashbord for pasientsikkerhet"

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

  • Brev: Varsel om tilsyn, fra Helsetilsynet i Nordland til Nordlandssykehuset HF 09.12.11
  • E-post: varsel om tilsyn 15.-16. februar 2012, fra klinikksjef Daniel Bastian til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 15.01.12
  • E-post: SV: varsel om tilsyn 15.-16. februar 2012, fra assisterende fylkeslege Leif
  • Anders Stuevold til klinikksjefDaniel Bastian 16.01.12
  • Brev: Vedrørende varsel om tilsyn- ny dato, fra Fylkesmannen i Nordland til
  • Nordlandssykehuset HF 02.02.12
  • E-post: Vedrørende tilsynet 4. og 5. juni 2012, fra kvalitetsleder Terje Svendsen til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 19.04.11
  • Brev: Tilsyn Nordlandssykehuset HF Bodø 04.-05. juni 2012, med oversendelse av dokumentasjon, fra Nordlandssykehuset HF ved kvalitetsleder Te1je Svendsen til Fylkesmannen i Nordland 27.04.12
  • Brev: Tilsyn- Nordlandssykehuset HF- Kirurgisk avdeling Bodø- Program, fra Fylkesmannen i Nordland til Nordlandssykehuset HF ved kvalitetsleder Terje Svendsen 15.05.12
  • E-post: Tilsyn- Nordlandssykehuset HF- Kirurgisk avdeling Bodø- Program, fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til kvalitetsleder Terje Svendsen 16.05.12
  • E-post: SV: Tilsyn- Nordlandssykehuset HF- Kirurgisk avdeling Bodø- Program, fra kvalitetsleder Te1je Svendsen til assisterende f)rlkeslege Leif Anders Stuevold 29.05.12
  • E-post: Tilsyn- Nordlandssykehuset HF- Kirurgisk avdeling Bodø- Program, fra assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold til kvalitetsleder Terje Svendsen 29.05.12
  • E-post: SV: Tilsyn- Nordlandssykehuset HF- Kirurgisk avdeling Bodø- Program, fra kvalitetsleder Terje Svendsen til assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold 30.05.12

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Henrik Sloth

Seksjonsoverlege og fungerende klinikkoverlege

X

X

X

Hilde C. Steensen

Enhetsleder

X

X

X

Vigdis Pettersen

Sykepleier

 

X

 

Britt Seljeås

Postsekretær

X

X

 

Elbjørn Furnes

Lege i spesialisering

 

X

 

EvaRemnes

Avdelingsleder

X

X

X

Torunn Nestvold

Overlege

 

X

X

Barthold Vorren

Viseadministrerende direktør

 

X

X

LindaHennø

Tumuslege

 

X

 

Silje Bertnes

Sykepleier

X

X

X

Geir Jeremiassen

Fungerende klinikksjef

X

X

X

Te1je Svendsen

Kvalitetsleder

X

 

X

Eystein Præsteng Larsen

Juridisk rådgiver

   

X

Håvar Jørgensen

Kvalitetsleder

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorådgiver Mona Elisabeth Paulsen Foss Fylkessykepleier Grethe Ellingsen Assisterende fylkeslege Eli Løkken
Assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold (revisjonsleder)